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1、肾癌的诊断与治疗,黄谋,1.流行病学,RCC（renal cell carcinoma）:起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称为肾腺癌。RCC约占肾脏恶性肿瘤的80-90%，占成人恶性肿瘤的2-3%。高发年龄50-70岁。病因未明，发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗有关。不吸烟、避免肥胖是预防肾癌的重要方法。,2.病理,10,10-20%的肾癌为多发病灶。1.肾透明细胞癌、2.肾乳头状癌（1型和2型）、3.肾嫌色细胞癌、4.未分类癌、5.集合管癌（Bellini集合管癌、髓样癌)。又增加了6.多房囊型肾细胞癌、7.Xp11易位性癌、8.神经母细胞瘤伴发癌、9.粘液性管状癌、1
2、0.梭性细胞癌。组织学分级：高分化、中分化、低分化,3.分期,T1，肿瘤局限在肾内，肿瘤直径7cm。T2a，7cm10cm,3.分期,T3，肿瘤侵及肾静脉或同侧肾上腺外的肾周组织，但未超出 肾筋膜。T3a，侵犯肾静脉，或肾段肾静脉、肾周脂肪、肾窦脂 肪，但未超出肾筋膜。T3b，侵犯横隔下的下腔静脉 T3c，侵犯横隔上的下腔静脉或下腔静脉壁T4，侵透肾周筋膜及同侧肾上腺,4.临床表现,1.血尿、疼痛、肿块，6-10%，为晚期。2.无症状肾癌占50%。3.副瘤综合征：占10-40%，高血压、贫血、体重减轻、恶病质（cachexia）、发热，RBC增多、肝功能异常、高血钙、高血糖、血沉快、凝血改变，
3、gynecomastia。4.30%出现转移症状。,5.诊断,1.血常规，大生化。凝血、血型、甲乙丙、HIV、syphilis2.B超（肝、泌尿系、肾静脉、下腔静脉等）首选。3.胸片、心电图。（心肺功能，心脏B超、动态、平板运动）4.CT、CTU、CTA5.ECT，分肾功能测定 6.肾穿刺活检：小病灶积极监测，靶向治疗、消融，冷冻，治疗。18G，2针，边缘。,6.局限性肾癌（Localized RCC，T1、T2）治疗,1.根治性肾切除术：首选，不推荐常规术前肾动脉栓塞，及常规切除同侧肾上腺。不推荐局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫。（区域或扩大淋巴结清扫不提高患者的总生存时间）。lapar
4、otomy radical nephrectomy,laproscopic radical nephrectomy 二者治疗效果无区别。根治性肾切除术术后局部复发率1-2%，死亡率2%。,6.局限性肾癌（Localized RCC，T1、T2）治疗,NSS（nephron sparing surgery）只要能完整切除肿瘤，边缘厚度不影响复发率。NSS疗效同根治性肾切除术。开放性NSS仍是肾部分切除术的标准治疗技术。肉眼观察切缘有完整的正常肾组织包绕，术中不必常规行冰冻病理检查。适应症：4cm的T1a，孤立肾、对侧肾功能受损、双肾癌。NSS（4cm）手术局部复发率0-3%，死亡率1-2%。,3
5、其他治疗：RFA（radio-frequency ablation)，Cryoablation，HIFU（high-intensity focused ultrasound）。4.积极监测5.肾动脉栓塞：严重血尿，腰痛，姑息治疗。6.术后辅助治疗：pT1b-pT2的患者肾癌手术后1-2年内有20-30%复发。细胞因子（IFN-，IL-2）、放疗、化疗不能降低复发及转移率。Localized RCC术后无标准的可推荐的辅助治疗方案,6.局限性肾癌（Localized RCC，T1、T2）治疗,7.局部进展性肾癌（Locally advanced RCC）,1.有区域淋巴结转移、肾静脉瘤栓、下腔静
6、脉瘤栓、肿瘤侵犯肾周脂肪、肾窦脂肪，无远处转移（T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0、T3N1M0）。首选：根治性肾切除 对转移的淋巴结及静脉瘤栓根据病人情况（病变长度、身体状况），选择是否切除。术后无标准辅助治疗方案。淋巴结阳性多伴有远处转移，术后需综合治疗。切除只有分期意义。,8.转移性肾癌的治疗,mRCC无统一的标准治疗方案。外科手术为辅助治疗手段，极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。靶向药物，明显提高患者的生存期。1.手术：减瘤手术，转移性肾癌手术死亡率为2-11%（姑息性肾切除、肾动脉栓塞）。,8.转移性肾癌的治疗,转移灶手术：孤立性转移灶可选择手术。推荐用于免疫治疗效果较
7、差的患者。肺转移瘤患者手术后5年生存率为21-60%。骨转移瘤占RCC转移的病例的20-25%。最有效的治疗方法：综合治疗+手术切除转移灶。积极的外科治疗。承重骨转移推荐预防性内固定术。1.存活期3月。2.体能良好。3.可改善生活质量。,8.转移性肾癌的治疗,2.药物治疗：细胞因子客观有效率在5-27%。IFN-单用或IFN-+贝伐珠单抗（较单用IFN-，有更好的有效率和PFS）。IFN-用法：900MIU，im或IH，3次/周，共12周。第一周，300MIU，一周3次。第二周，600MIU，一周3次。第三周，900MIU，一周3次，共12周。（甘乐能，治疗期间每周查一次血常规，每月查一次肝功
8、能）IFN-+IL-2 与 单用IFN-比较，PFS无明显统计学差别。,8.转移性肾癌的治疗,靶向药物治疗：1.索拉菲尼：抗丝氨酸/苏氨酸激酶抑制剂（RAF、VEGFR-2,3、PDGFR、FLT-3、c-KIT、RET）。索拉菲尼（CR1.75%、PR19.3%、SD63.16%），疾病控制率（CR+PR+SD）为84.21%。400mg,bid。手足反应，高血压，高尿酸，腹泻，白细胞减少。2.苏尼替尼：羟吲哚络氨酸激酶抑制剂，（选择性抑制PDGFR-，、VEGFR-1,2,3、KIT、CSF-1R、RET），有抗肿瘤，抗血管发生活性。,8.转移性肾癌的治疗,苏尼替尼的疗效优于IFN-。苏尼
9、替尼，CR3%，PR44%，SD，40%。疾病控制率87%。不良反应：腹泻。苏尼替尼用法：50mg，qd。4/2方案，治疗4周，停2周。依维莫司：索拉菲尼和苏尼替尼失败的病人用，mTOR抑制剂。临床获益率66%。二线药。不良反应：贫血，感染，疲劳，高血糖，高胆固醇血症，淋 巴细胞减少，肺炎，口腔炎。10mg,qd.,8.转移性肾癌的治疗,阿昔替尼，对细胞因子，索拉菲尼，苏尼替尼治疗失败的患者用药。第二代抗血管生成靶向药物，VEGFR-1,2,3的络氨酸激酶抑制剂。客观缓解率19%。不良反应：高血压，疲劳，发声困难，甲状腺功能减退。5mg,Bid。,9.预后影响因素,最主要影响因素：病理分期肾嫌
10、色细胞癌预后好于乳头状癌和透明细胞癌，影响因素 异常标准 乳酸脱氢酶LDH 正常上限1.5倍 HB 女10mg/dL 确诊到治疗时间 2个 0 低危，1-2中危，3高危,10.其他,VHL，Von-Hipple-Lindou，脑及视网膜成血管母细胞瘤，胰腺囊肿或肿瘤，肾上腺嗜铬细胞瘤，附睾乳头状囊腺瘤，肾肿瘤。3cm，肿瘤剜除。3cm，等待观察。,11.随访,1.病史询问，体格检查2.血常规、大生化。ESR，AKP，LDH。3.胸片4.B超，肝，泌尿系B超5.CT，CTU。T3、T4期肿瘤，每半年一次，持续2年。T1、T2期，3-6月随访一次，持续3年，以后每年一次。T3、T4期，3月一次，持续2年，第3年，半年一次，以后一年一次。,11.随访,VHL：每6月，CT扫描腹部、头部一次。眼科检查。靶向治疗：4-6周随访一次，6-8周做一次CT。,膀胱肿瘤的灌注方法,法玛新：10mgX1支。50mg，加50ml生理盐水膀胱灌注，保留0.5-2小时。,Thanks for your attention,
