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1、磁共振在胎儿神经系统畸形诊断中应用,青岛市妇女儿童医院影像科衣蕾,2,胎儿磁共振概况,胎儿外科，胎儿介入治疗与产房外科的发展，对胎儿影像学检查有更高要求中国的国情使胎儿磁共振能在优生优育方面有更大的作为,3,胎儿磁共振概况,磁共振作为一种无射线的非创伤性检查方法，已成为胎儿超声的一种有效的补充检查手段1983年，Smith等首次报道了胎儿的MRI检查，最近几年胎儿MRI检查才有迅速发展，国内也已有报道,4,胎儿磁共振概况,医疗风险高伦理争议大检查阳性率高检查时间短,对设备要求低,5,胎儿超声检查,胎儿超声检查仍为胎儿影像学检查的首选方法，胎儿超声检查无创快速实时廉价准确，有其不可替代的优势胎儿
2、超声检查也有其不足之处，如超声视野偏小，对肥胖有子宫肌瘤羊水过少多胎等情况时对胎儿显示欠佳,6,胎儿磁共振的优势,胎儿磁共振软组织对比分辨率高于其他检查手段胎儿磁共振受母体情况影响小不受胎儿骨骼及羊水量影响，对胎儿中枢神经系统、羊水过少及孕周较大时显示比较有优势，特别是在孕晚期胎头入盆或胎儿颅骨骨化时 视野很大，可显示胎儿全貌,7,胎儿磁共振的优势,胎儿磁共振可精确地进行各种不同的切面扫描，可精确地进行各种测量对胎儿组织的定性较好，还可做胎儿频谱，进一步评价代谢异常图像便于保存和会诊，受检查操作者技术水平影响小,8,胎儿磁共振的不足,检查时间较长，声音响检查费用较贵没有增强图像无法完全控制运动
3、伪影（无门控）对胎儿心脏和四肢的诊断效果目前略差,胎儿磁共振安全性,不存在放射线和电离辐射，对胎儿基本是安全的目前诸多研究表明MRI对胎儿发育产生不良影响和不良延迟后遗症的可能性极小或不存在磁共振增强造影剂中的金属钆通过胎盘、胎儿膀胱、羊水，再通过胎儿的吞咽至胃肠道清除,在胎儿体内的半衰期目前尚还清楚,不主张在胎儿MRI中使用对比增强剂,9,10,胎儿磁共振注意事项,孕妇一般不使用镇静剂，不使用增强对比剂尽量避免孕12周内（早孕期）扫描（胚胎处于细胞分化发育期,容易受外界各种致畸因素的影响），孕16周后胎儿磁共振图像容易理解孕妇保持舒适的体位（仰卧位、侧卧位）注意控制SAR值（3.0以下）（避
4、免射频磁场产生的热效应潜在危险）,11,胎儿磁共振技术,两维快速平衡稳态采集(2D FIESTA)序列(GE)真实稳态进动快速成像(True FISP)序列(西门子）平衡快速梯度回波(Balance FFE)序列（飞利浦）单次激发快速自旋回波(SSFSE)序列(GE)半傅立叶采集单激发快速自旋回波（HASTE）序列(西门子）单次激发快速自旋回波(Single Shot TSE)序列(飞利浦）,胎儿磁共振技术,FIESTA及SSFSE序列图像均为类T2W图像FIESTA序列血管为高信号而SSFSE血管为流空低信号,SSFSE序列具有亮“水”作用,即富含水的组织与病灶会产生信号增强作用，对于显示胎
5、儿肺及双肾较FIESTA清晰,12,胎儿磁共振技术,两维快速翻转恢复运动抑制（2D FIRM）序列是最有可能获得T1W图像的序列肠管呈特征性高信号，诊断肠管相关病变；鉴别颅内囊性病变、脂肪瘤和出血,13,胎儿磁共振扫描方法,GE Echospeed 1.5T MR成像仪，梯度场强度33mT m-1s-1，8通道相控阵心脏线圈层厚56mm，层间距0.51mm，FOV 240240mm400400mm，12次激励FIESTA序列采用最小TR、TE，即TR 4ms，TE 1.5ms，翻转角55；SSFSE序列 TR 11501450ms，TE 42145ms扫描时间每层0.52s，一次1020s。,
6、14,胎儿磁共振扫描方法,孕妇足先进，取仰卧位或左侧卧位,平静呼吸。孕妇中下腹、盆腔冠状面定位扫描,常规行胎儿颅脑、胸、腹横断、矢状、冠状3个平面扫描最后着重对超声提示病变或MRI已发现病变部位切面或轴面重点扫描，并行必要的测量。,15,16,胎儿磁共振的应用,MR可应用于胎儿各个系统的诊断，中枢神经系统、颈胸部胸腹壁、胸腹腔、盆腔等胎儿多种部位疾病的诊断，在中枢神经系统羊水过少相关疾病和胸部疾病诊断方面有较大的优势，并能量化评价肺发育不良；对脐带、胎盘病变的诊断也有很好的直观性和较高的准确性孕妇过度肥胖、有子宫肌瘤羊水过少、多胎、复杂畸形时胎儿磁共振有明显的优势对于超声的诊断可作为另一种方法
7、来确认,胎儿磁共振图像,孕1620周脑基本结构形成，孕20周前胎儿大脑半球皮层光滑，无脑回脑沟形成；孕2325周，脑沟、回开始形成，27周中央沟形成，可分辨额、顶、枕叶；孕3233周，脑沟、回发育完成。孕10周前发育受损为脑主要结构畸形，孕10周以后受损主要出现功能上的异常或微小结构畸形（如脑沟回畸形）,17,18,胎儿磁共振图像,胎儿期脑室相对偏大，直径平均正常值为7.6 0.6mm，一般小于10毫米，1012mm为轻度扩张、12mm15mm为中度扩张、大于15mm可考虑为脑积水（重度扩张）双侧脑室扩张时，与胼胝体发育不全鉴别,胎儿磁共振图像,胎儿肺部为液体，T2W高信号,胎儿口腔,口咽,气
8、管、支气管也均呈高信号，胎儿肺体积小和信号过低或过高均为异常心脏在FIESTA上为高信号，可清楚显示心脏四腔及周围大血管,19,20,胎儿磁共振图像,肝、脾因造血原因，含铁较多，呈略低信号胃肠道呈高信号,胃腔较大,孕18W后可显示肠管内的水较少,T2W呈散在的高信号,小肠与结肠不易区别，FIRM序列可很好鉴别胎粪在妊娠13周后产生，慢慢由小肠推移至结肠。T1W FIRM序列为高信号，可能与其高蛋白含量及一些矿物质成分（铁、镁、铜等）有关,21,胎儿磁共振图像,泌尿系统，14W后有排泄功能，可见含水较多的肾盂肾盏及膀胱生殖系统：T2WI可显示睾丸、阴茎及阴唇骨骼呈低信号，肌肉亦呈低信号大龄胎儿皮
9、下脂肪较多，呈高信号,胎羊图像,22,23,24,中枢神经系统,脑室扩大：明确显示脑室扩张的程度、周围脑实质的发育情况、合并的其他中枢神经系统及躯体异常胼胝体发育不全：直接显示胼胝体和其他相关畸形后颅窝异常及细微脑回畸形,25,胎儿磁共振（正常颅脑）,26,神经管缺陷,27,骶尾部囊状脊膜膨出伴脑积水,28,羊膜束带综合征伴脑膜脑膨出,29,30,31,32,33,脑室扩张,34,重度脑积水,35,胼胝体发育不全,36,37,38,39,40,Dandy-walker畸形,41,后颅窝池扩大,42,颅内囊性占位,43,前脑无裂畸形,44,叶状全前脑,45,46,露脑畸形,47,无脑儿,48,脑
10、出血,49,50,51,52,胎儿磁共振（面颈部）,唇腭裂不仅能诊断唇裂、腭裂，还能诊断单纯继生腭腭裂 能直接显示颈部水囊状淋巴管瘤及较大畸胎瘤与周围组织的解剖关系,即与下颌舌骨肌、气道、椎管的关系以及突入胸腔的程度已有关于MRI在胎儿内耳畸形诊断中的作用的报道,53,唇裂,54,颈部淋巴管瘤,34周右颈后淋巴管瘤US误诊为脊膜膨出,55,56,57,28周左颈胸腹壁及背部淋巴管瘤,58,59,60,61,62,胎儿磁共振胸部,定性和定量评价胎儿肺发育过程，定性诊断各种肺部病变，定量评价原发性和继发性肺发育的程度通过胎儿肺总体积和肺肝信号强度比量化评价胎儿肺发育不良，胎儿肺体积减小和或肺肝信号
11、强度比减低均提示肺发育不良,63,64,先天性膈疝能更好的区分疝入胸腔的内容物以及准确诊断US易漏诊的右侧疝（肝和肺对比度低），T1W能很好的区分疝入胸腔的肠管和肝脏位置囊腺瘤畸形不受胸廓影响，能较好区分病变和正常肺组织，能清晰显示纵隔向对侧移位的程度、对侧肺受压的程度，通过病灶血管供血来源不同可鉴别先天性囊腺瘤样畸形和叶内型支气管肺隔离症（但有时有一定难度）,65,正常胸部,66,原发右肺发育不良,67,68,膈疝,71,73,74,囊腺瘤样畸形,22周右中下肺大囊型,75,76,77,微囊型CCAM,78,79,80,81,82,胸腔积液,83,84,隔离肺,TLV测量：MR AW4.0工
12、作站，SSFSE连续显示胎儿肺横断面，自由形态横断面积法，测每层的两肺横断面积，所有层肺横断面积之和层厚层间距,测量肺横断面积时不包括疝入胸腔的内容物、肺部病变和肺门,测量肺体积量化肺发育不良,LLSIR测量：SSFSE显示肺和肝脏的冠状面，感兴趣区(ROI)测量，肺和肝脏感兴趣区平均值比值。,没有血管和边界的信号均匀区，感兴趣区的面积范围为0.31.3cm2膈疝囊腺瘤样畸形支气管肺隔离症胎儿仅测量正常侧肺和肝的信号强度比,测量肺肝信号强度比预测肺发育不良,胎儿肺绝对总体积可以从肺生长受限角度预测肺发育不良胎儿肺肝信号强度比可从肺成熟不够角度预测肺发育不良 两者联合既能评价肺体积减小、肺信号正
13、常的肺发育不良,又能评价肺体积正常、肺信号减低的肺发育不良 胎儿肺和羊水1H MRS,胎儿心脏磁共振目前现状,胎儿磁共振对小的心室间隔缺损,主动脉缩窄,外周肺动脉狭窄的诊断敏感性不够高不用对比剂的血管成像技术,特殊的胎心门控技术,更多通道线圈,多源发射技术等新技术的发展有望使胎儿心脏磁共振的检查效果的得到改善诊断医生熟悉先天性心脏病对胎儿心脏磁共振的检查效果影响巨大,89,纠正性大动脉错位、右位心，心脏在胃泡对侧和肝脏同侧,90,孕33周DORV，主动脉、肺动脉均起于右心室，肺动脉细小,左心发育不良,VSD,93,心包积液,心包囊肿,右室憩室,96,胎儿腹部（消化道）,定位胃肠道梗阻部位，整体
14、显示未梗阻肠管T1W胎粪高信号，由于其对比作用能较好显示腹腔肿块和膀胱、子宫、直肠和脊柱的关系，尤其是骶尾部畸胎瘤向盆腔延伸的程度（胎儿肿瘤），鉴别扩张肠管和腹部囊性包块但显示多发梗阻和预测小肠坏死目前不太满意,97,胎儿磁共振（正常腹部）,98,食道闭锁,101,胃肠道梗阻,102,103,孕26周 胎儿肠梗阻,104,肠系膜囊肿,肠重复畸形,106,107,肝囊肿,108,109,肝婴儿型血管内皮瘤(33w),110,111,(37w),112,113,(24w),114,(24w),115,泌尿生殖系,评价合并羊水过少时MRI有明显优势MRI评价婴儿型多囊肾较US有优势，能显示肾髓质内的
15、小囊大视野能整体评价整个泌尿系,显示重复畸形有明显优势DWI能评价肾功能（一个热点）,116,正常泌尿系,117,肾积水,118,肾积水,119,孕333周，胎儿左侧多囊肾,120,双侧多囊性发育不良肾,121,左侧多囊性发育不良肾,122,双侧多囊性发育不良肾并马蹄肾,双侧婴儿型多囊肾合并羊水过少,重复肾,125,异位肾,127,人体鱼序列征（双肾不发育）,128,睾丸鞘膜腔积液,129,卵巢囊肿,130,腹腔积液,132,133,134,胎儿磁共振（脐膨出和腹裂）,大视野同一切面能详细显示异常部位和周围组织结构的关系，进而鉴别两者 T2WI中线矢状面上能清晰显示脐囊膨出位置、脐带入口处及脐
16、囊内的解剖细节 T1WI能鉴别超声不易区分的腹裂时囊状扩张的肠管和囊性新生物,腹裂和脐膨出鉴别,脐膨出,腹裂,136,腹裂,137,138,脐膨出,139,140,141,143,疝,144,胎儿磁共振（肿瘤）,能更好显示较大肿块和周围结构的关系，如肝内较大血管内皮瘤、神经母细胞瘤、畸胎瘤等，对肿块定位准确，进而定性,145,肝脏血管内皮瘤,146,左肾上腺神经母细胞瘤,147,骶尾部畸胎瘤,149,150,胎儿磁共振（肢体）,多切面扫描，同一切面显示多系统、多条肢体、一条肢体多部位结构以及各自相互关系软组织分辨率高，可显示末端细节结构（截指、缺指、多指畸形等）但目前还不能诊断肢体运动功能异常
17、及骨骼内部细节,151,四肢正常,152,153,四肢短肢畸形,154,孕23周四肢短肢畸形伴多发骨折,156,双上肢完全截肢,157,人体鱼序列征（下肢）,158,双手内翻状畸形,159,160,手局部畸形,161,马蹄内翻足,162,胎儿磁共振（双胎）,联体双胎，共用器官的数量和程度，每个胎儿联体部位以外的畸形 双胎反向动脉灌注序列征 和双胎输血综合征，除外泵血儿和干预前双胎输血综合征胎儿的畸形,检测干预治疗后对泵血儿和双胎输血综合征胎儿产生的副作用，如颅内出血、脑部破坏性改变、脑穿通性囊肿形成等,163,双胎四肢短肢畸形,164,双胎一胎无脑畸形,165,联体儿,166,167,168,169,双胎均消化道梗阻,170,胎儿磁共振（子宫，脐带，胎盘，羊水）,171,172,173,脐带囊肿,174,脐尿管囊肿,子宫腺肌症并胎盘出血,175,176,前置胎盘,177,子宫肌瘤,178,子宫分隔,179,总结与展望,磁共振是胎儿检查的重要手段，安全而诊断效果良好，需要宣传和推广胎儿心脏磁共振检查和胎儿肺磁共振频谱检查是目前的研究热点和发展方向研究具有广阔的前景和挑战,180,Thank You!,
