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1、病例讨论,2015-05-26,病史,患者王某某，女，26岁,主诉：孕38+6周，发现羊水量多2月。,入院时间:2015.1.4 12时,病史,初产妇，停经月余B超检查发现早孕，孕期正规产检，停经30+4周外院B超提示羊水过多，胎儿排畸彩超未见异常，孕37周我院B超提示羊水指数32厘米，胎儿相当于34W（），其余产检未见异常，我院门诊以“孕1产0孕38+6周待产 胎膜早破？羊水过多”收入院。,妊娠以来，患者精神状态可，体力情况一般，食欲食量一般，睡眠情况可。体重随孕周增长，大小便正常。,病史,既往史,既往史：既往体健，无高血压，糖尿病，阴道炎，甲亢，甲减病史。家族史：无特殊。,查体,一般情况：
2、神清，精神可，皮肤黏膜正常，体检：血压130/85Hg，脉搏88次/份，呼吸20次/分，体温36.7，心肺听诊无异常，腹软，隆起显著，皮肤张力大，无压痛，反跳痛，双下肢轻度水肿。,查体,产科情况：宫高37厘米，腹围101厘米，LOA,胎心148次/份，阴道内诊：宫颈管消退80%，宫口未开，可容一指，胎头未完全固定，“-2,”，羊膜囊可明显触及。阴道内PH试纸检查成蓝色。,辅助检查,（30+4周）在深圳市观澜人民医院胎儿彩超提示羊水过多，具体不详，（孕37周）我院产检胎儿彩超提示胎儿双顶径8.7厘米，股骨长6.9厘米，胎心140次/份，胎盘1-2显示，羊水指数32厘米，估计胎儿重2251g+-3
3、37g,相当于34w3d+-1w,孕期传染病检查未见异常。,初步诊断,初步诊断:1.羊水过多 2.胎儿生长受限？3.高位胎膜早破？4.孕1产0孕38+6周待产 LOA,入院治疗,入院后给予：检测胎心胎动：动态听胎心，胎心监护一日一次；观察产兆：观察有无腹痛腹胀，检测有无宫缩，；观察阴道流液情况：并无增多情况；决定分娩方式：患者家属要求阴道试产。,病情变化,下午18时12分，患者在床边自发阴道大量流液，考虑胎膜早破，值班医生立即嘱患者取平卧位，臀部略上抬，床边助产士听胎心，开始时胎心139次/分，医生阴道检查宫口开大1.5厘米，先露-1，未触及明显脐带，阴道流液量仍然较大，此时胎心明显变慢，60
4、-90次/分，并有持续下降趋势。,诊断,诊断:1.急性胎儿宫内窘迫：脐带脱垂？胎盘早剥？子宫破裂？2.胎儿生长受限 3.羊水过多 胎膜早破 4.孕1产0孕38+6周待产 LOA,鉴别诊断,1.脐带脱垂：破膜后胎心突然变慢，脐带脱垂可能性大，肛查或阴道检查扪及搏动的粗如手指的索状物即为脐带先露。脱出宫颈口外即可确诊。该患者经检查未发现显性脐带脱垂。,鉴别诊断,2.先兆子宫破裂：常于分娩中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。与重型胎盘早剥难区别。但多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，肉眼血尿等，该胎盘早剥患者无相应诱因，症状不典型，无阴道
5、流血，之后检查子宫呈板样硬。,鉴别诊断,3.胎盘早剥：轻度临床表现不明显，重型患者表现为突发剧烈腹痛，板状腹，伴或不伴阴道流血，早剥面积大时，胎心迅速消失。,鉴别诊断,4.前置胎盘：主要表现为孕晚期无痛性阴道流血，当出血多时胎心可出现变化，但以阴道流血为首发症状，该患者B超未提示胎盘前置，无阴道流血，可与鉴别。,紧急抢救,值班医生将检查手留在阴道内，持续上推胎头，立即报告上级医师，通知手术室及新生儿科，告知患者家属病情，胎膜破裂后出现急性胎心异常，不排除胎盘早剥，脐带隐性脱垂，子宫破裂，情况紧急随时危及母儿生命。需急诊剖宫产，6分钟内患者进入手术室。,手术经过,晚18:41，患者进入手术室，意
6、识尚清楚，精神较差，诉心慌，腹胀不适，面色苍白，腹肌紧张，压痛（+），再次听胎心，胎心听不清，,手术经过,立即以碘伏冲洗下腹部，获患者口头同意后局麻下进腹，打开腹膜见子宫颜色苍白，打开子宫下段切口后即见直径约12厘米暗红色凝血块涌出，拨开血凝块将羊膜囊稍膨出，打开羊膜，见羊水呈血性，约100毫升,18:49以LOA娩一男活婴，早产儿外观（后体重测为2.22），皮肤颜色苍白，肌张力无,评分0分。,手术经过,新生儿转由在场新生儿科，等麻醉科医生抢救，经紧急气管插管正压给氧，胸外按压，药物治疗，阿氏评分1分钟3分，5分钟9分，10分钟9份。,手术经过,检查胎盘胎膜完整剥离后迅速，子宫腔内出血不多，立
7、即缝合子宫切口，给予缩宫素10U宫底肌注，10U静滴。热盐水纱布包裹子宫按摩，子宫颜色恢复后将其放入腹腔内，子宫表面见大片红色内膜异位病灶，手术顺利，术中失血1100毫升，急查血气分析及凝血功能提示中度贫血，凝血功能正常。术后血压90/70Hg,术后检查胎盘完全早期剥离,手术后,持续心电监护，给予预防感染，输血纠正贫血，收缩子宫处理（缩宫素10U，im,Q8h）,术后当天血压130/80-142/92 Hg波动，术后第二天血压逐渐平稳，130/70Hg。患者术后子宫收缩好，阴道流血少，经多次输血纠正贫血，术后10天治愈出院。新生儿在新生儿科情况良好出院。,1.羊水过多 胎膜早破 胎盘早剥2.急
8、性胎儿宫内窘迫 新生儿重度窒息3.孕1产1孕39周剖宫产 LOA4.胎儿宫内生长受限 足月小样儿5.产后出血 失血性贫血,术后诊断,本病例加深了我们对于羊水过多患者发生胎盘早剥风险的认识。在临床工作中经常遇见羊水过多患者，这类患者经阴道试产存在潜在的胎盘早剥风险，对于先露未完全固定患者还存在脐带脱垂的风险，一旦发生后果严重，需严加防范。当判断可能发生胎盘早剥时，需争分夺秒，给予积极处理，避免病情进一步恶化。借助B超，检验等辅助科室，与新生儿科，麻醉科，输血科齐心协力，针对病情发展的各个阶段，方面，全面掌控病情。,讨论,小结,胎盘早剥定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，部分
9、或全部从子宫壁剥离。,为妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。,国内报道其发病率为0.462.1，围生儿死亡率为200 350,病因,1.血管病变 2.机械性因素3.子宫体积骤然缩小4.子宫静脉压突然升高,底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化，远端的毛细血管缺血坏死，血管断裂出血，形成胎盘后血肿，引进胎盘与子宫壁间的剥离。,外伤、外倒转术、脐带过短或脐带绕颈,羊水过多破膜后,轻型 重型 多见于 分娩期 重度妊高症 出血类型 外出血 内出血 胎盘剥离面积 1/3 阴道出血 多 少或无 腹痛 轻 重 外出血量和贫血程度 相符 不相符 子宫质地 软，硬如板状，宫缩有间隙 宫缩无 间
10、隙 子宫压痛 轻 重 子宫大小 与孕月 相符合 子宫大于孕月 胎位、胎心 清楚 不清，消失,临床表现,并发症,1、子宫胎盘卒中2.DIC与凝血功能障碍，3、产后出血4、急性肾功能衰竭5、胎儿宫内死亡,预防,1、加强产前检查2、孕晚期避免长时间仰卧位，防 止腹部 外伤3、外倒转术纠正胎位时，手法必 须轻柔。4、避免宫腔压力突然降低,处理,1、纠正休克 补充血容量2、及时终止妊娠（1）阴道分娩 指征：显性出血为主，产 妇一般情况好，宫口已开 大，短时间内能迅速分娩,处理,（2）剖宫产指征：重型胎盘早剥，胎儿窘迫，须抢救胎儿 胎儿已死，但产妇处于危险中 破膜引产后，产程无进展,并发症处理,（1）.产后出血：宫缩剂 按摩子宫 子宫切除,并发症处理,（2）凝血功能障碍的处理 1）抗凝治疗：肝素，适用于 DIC 高凝阶段 2）补充凝血因子：输新鲜血，冰冻血浆，纤维蛋白原 3）抗纤溶剂,并发症处理,（3）预防肾功能衰竭：尿量30ml/h补充血容量 尿量17ml/h或无尿甘露 醇或速尿 尿毒症透析疗法,羊水过多破膜子宫骤然收缩胎盘早剥,本例病因,低铜饮食减少铜的吸收促进排铜对症治疗：抗震颤、抗精神病药、抗抑郁、护肝治疗,治疗原则,谢谢！,
