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1、胎盘早剥的病因、诊断和处理,刘伟（博士）副主任医师仁济医院妇产科,前言,定义 胎盘的正常附着位置在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠20周以后或分娩期，正常附着的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离。Abruptio placentae(ie,placental abruption)refers to separation of the normally located placenta after the 20th week of gestation and prior to birth.,前言,妊娠晚期出血的重要原因之一，妊娠期的严重并发症,前言,Causes of 7
2、63 pregnancy-related deaths due to hemorrhage 1999,前言,发病率国内：0.51%2.33%国外：1/200围生儿死亡率国内：200350 国外：250,病因,原发病因不明危险因素子痫前期：44%慢性高血压外伤：1.5%-9.4%胎膜早破吸烟、酗酒早剥史孕妇年龄和产次血栓形成吸毒胎盘后子宫肌瘤脐带过短羊水穿刺,诊断,临床表现产前出血：80%显性出血 有观点认为，如阴道流血多于月经量，结合病史及其它临床特点应确诊或排除胎盘早剥的诊断。隐性出血 实际上很多胎盘早剥病人产前并无阴道流血的表现。混合性出血,诊断,疼痛：70%下腹部或腰骶部疼痛以及子宫压痛
3、。胎盘的位置有关。前壁胎盘：下腹痛和子宫压痛（剥离部位）后壁胎盘：腰痛或深部盆腔内持续疼痛，以及子宫压痛不明显。,诊断,无原因性胎心改变（胎窘）：60%胎心加速：160次/分胎心减速：晚期减速胎心消失：突然胎心消失胎盘早剥,诊断,异常宫缩：35%子宫敏感或高张状态不明原因早产：25%羊膜和绒毛膜营养不良胎死宫内：15%突然胎心消失血性羊水 出血穿破羊膜流入羊水中可形成血性羊水,诊断,辅助检查B超检查和胎心监护的联合应用B超：敏感性仅15%声像图：胎盘实质与子宫壁间出现一个或多个不等的液性暗区；胎盘比正常增厚，绒毛板向羊膜腔凸出；子宫内回声反射增多；子宫后壁胎盘早剥时，胎儿多靠近子宫前壁。联合胎
4、心监护 不仅可以观察到胎盘早剥时在宫内的安危，为临床治疗提供依据，还可以利用胎心变化作为发现胎盘早剥的线索。,诊断,实验室检查 了解病人贫血程度及凝血功能状态以及肾脏情况 肉眼观察和病理检查肉眼：胎盘压迹镜检：合体滋养细胞结节增多；绒毛滋养细胞基底膜增厚；绒毛纤维素性坏死，早剥发生与血肿形成时间越长，程度越严重；绒毛断面无血管；绒毛间质纤维化；绒毛干的动脉内膜炎；胎盘毛细血管瘤。,鉴别诊断,轻型胎盘早剥 先兆早产、临产、胎盘边缘窦破裂重型胎盘早剥 前置胎盘：B超检查和分娩后胎盘检查可做为主要鉴别点 产程中的胎盘早剥 子宫破裂：有头盆不称，产程停滞或阻塞性难产时首先考虑子宫破裂。B超和人工破膜有
5、助于鉴别。,分级,国内轻型 以外出血为主，胎盘剥离面1/3，体征不明显重型 以内出血或混合性出血为主，胎盘剥离面1/3，伴有较大的胎盘后血肿。,分级,国外Class 0：无症状，依靠胎盘血块压迹回顾性诊断。Class 1（轻度，48%）无阴道出血轻度阴道出血轻微子宫压痛母体血压和心率正常无凝血功能障碍无胎窘,分级,Class 2（中度，27%）无阴道出血中度阴道出血中重度子宫压痛，可伴有强直性宫缩母体心动过速，血压和心率改变胎窘低纤维蛋白原血症（50-250mg/dL）Class 3（重度，24%）无阴道流血 重度阴道流血剧烈疼痛的强直性子宫母体休克低纤维蛋白原血症 150 mg/dL凝血功能
6、障碍胎死宫内,处理,纠正休克一般治疗：面罩吸氧快速补足血容量：失血估计，生理需要。补液选择：新鲜全血或血浆休克纠正指标 血球压积30，尿量30mlh，血压和心率稳定。,处理,及时终止妊娠阴道分娩经产妇一般情况较好，病情较轻以显性出血为主，子宫颈口已扩张，估计短时间内能迅速分娩者立即破膜，使羊水缓慢流出而子宫容积得以逐渐缩减，并用胶带紧裹孕妇腹部加压，迫使胎盘不再继续剥离。密切观察患者的血压、脉搏、子宫底高度，监测胎心变化 缩短第二产程 人工剥离胎盘预防产后出血：按摩子宫，宫缩剂应用,处理,剖宫产重型胎盘早剥，初产妇，不可能在短时间内分娩者；虽属轻型胎盘早期剥离，但出现胎儿窘迫征象者；破膜及静脉
7、滴注催产素后，产程无进展者，均应及时行剖宫产术。预防出血子宫胎盘卒中的处理,处理,DIC的处理及时、足量输入新鲜血。输新鲜血小板浓缩液。输纤维蛋白原：一般用量为36g输新鲜血浆：补充纤维蛋白原、因子肝素的应用：在DIC的高凝阶段及早应用肝素抗凝为重要的措施之一，较少应用抗纤溶药物的应用：常用6氨基己酸46g、止血环酸0.25一0.5g、对羧基苄胺0.10.2g溶于5葡萄糖液100ml内静脉滴注。,处理,急性肾功能衰竭的处理密切注意尿量：每小时尿量少于17ml或无尿，应考虑有肾功能衰竭可能。在血容量补足后，予以20甘露醇250m1快速静脉滴注，或速尿40mg静脉推注，必要时可重复使用透析疗法：经
8、处理后尿量在短期内不见增加，血尿素氮、肌酐、血钾等明显升高而CO2结合力下降，提示肾功能衰竭严重，已出现尿毒症时。,病例,病史患者，女，45岁，2001年12月4日12:10入院因“停经8月余，抽搐2次，神志不清3小时”入院。平素月经不详，LMP：2001年4月？。孕期未行产前检查。3小时前突然倒地，口吐白沫，神志不清，四肢抽搐（持续5分钟）。即刻送当地中心医院，查体发现血压176/90mmHg，双侧瞳孔增大，对光放射存在，皮肤黄染，心肺正常，双下肢水肿（）。拟诊“重度妊高征，子痫”而给予硫酸镁、降压药等治疗。在诊治过程中又抽搐一次，持续10分钟。因病情危重，治疗效果不佳，转入我院。26岁时曾
9、患甲肝，生育史：1-0-0-1，顺产。,病例,体检T:37;BP:200/110mmHg;P:108;R:28神志不清，面色萎黄，全身皮肤中度黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔轻度扩大，对光反射存在，心率108次/分，律齐，未及杂音。呼吸有鼾声，肺部听诊无异常。妊娠腹，腹壁软，肝脾未及。宫高29.5cm，腹围93cm，FHR:150-157次/分，子宫壁张力较高，胎位不清，宫缩20秒/5-10分钟。双下肢水肿（），膝反射亢进，病理性反射未引出。阴道检查：阴道有暗红色血液流出，量100ml，宫口3cm，胎膜未破，先露头2。留置导尿见尿量约100ml，淡酱油色。,病例,辅助检查血常规：WBC:18.
10、4109/L;N:84.7%;RBC:4.21012/L;Hb:137g/L;PLT:59109/L;HCT:39.4%;尿蛋白4+。电解质：K3.45mmol/L;Na134mmol/L;Cl80mmol/L肝肾功能:LDH:2185U/L;sGPT:310U/L;sGOT:751U/L;AKP:237U/L;总胆红素:179.3umol/L;直接胆红素:120.9umol/L;血氨:169umol/L;血糖:6.7mmol/L;肌酐:55umol/L;尿酸:577umol/L;尿素氮:5.9umol/L。D二聚体弱阳性;FDP(+)产科B超：宫内见一活胎，双顶径8.1cm，胎盘II级，位于
11、前壁，羊水指数13.7cm，胎盘与子宫壁之间见一液性暗区，大小为76.54cm3。,病例,肝胆B超提示：肝内光点增多、增粗、分布不均，血管纹理欠清，胆囊壁毛糙。入院诊断 孕8+月，先兆早产，胎盘早剥，重度妊高征，子痫，HELLP综合征，妊娠合并重症肝炎？肝昏迷？,病例,治疗经过（12:10入院）硫酸镁解痉、硝普钠降压、甘露醇降低颅内压、保肝、抗感染及输新鲜血浆等治疗，病情得到控制，仍神志不清，血压控制在(150-160)/(100-110)mmHg，尿量逐渐增多，尿色变淡。血小板下降为42109/L；PT和KPTT正常；纤维蛋白原无进行性下降。头颅CT示：脑水肿，右侧颞、顶部皮下血肿人工破膜，
12、羊水为淡血性，宫缩逐渐增强15:25经阴道娩出一活男婴，体重2390克，新生儿重度窒息，转儿科医院。,病例,产后宫缩好，阴道出血少，检查胎盘可见胎盘母面有压迹及陈旧性血块。20:10 血小板29109/L，输血小板2单位。血压150/100mmHg，改用酚妥拉明维持降压。入院第二天（5日5AM）患者清醒，皮肤黄染明显消退，尿色清，继续解痉、降压、保肝和维持电解质平衡。复查：LDH:1111U/L;sGPT:165U/L;sGOT:132U/L;总胆红素:34umol/L;直接胆红素:20.5umol/L;尿酸:473umol/L;血小板:55109/L。入院第三天（6日）：血压120/80mmHg，降压药改为柳胺苄心定和硝苯啶口服，血小板:65109/L,Thank you,
