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1、胰岛素临床应用中的几个问题,糖尿病的治疗方法,糖尿病阶梯治疗,2型糖尿病的发展阶段,型糖尿病：3期,糖耐量减低,-12-10-6-2 0 2 6 10 14,1007550250,-细胞功能(%),从诊断开始时的年限（年）,2型糖尿病:1期,2型糖尿病:期,那些病人需要用胰岛素？,1型糖尿病:全部使用胰岛素妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素难以分型的消瘦糖尿病病人（胰岛素应为一线药物-亚太地区2型糖尿病政策组）2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段、或下列情况（见后）,2型糖尿病使用胰岛素的适应症,急性代谢紊乱急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神应激经
2、OHA治疗,代谢不能控制正常者(Taskinen:FBS7.8mmolL或HbA1C8%时)长期BG过高者:FBS 250mg/dl以上有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素）伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等有严重的肝肾功能不全者 OHA继发性失效,胰岛素类型,按制剂来源,动物胰岛素 猪、牛合成人胰岛素 优泌林、诺和灵胰岛素类似物 速效类似物 Lispro、特慢类似物 Insulin Glargine、Insulin Detemir,按作用快慢和维持作用时间,速效胰岛素：Lispro 三餐前即刻 H 短效胰岛素：RI IV、IM、H 68h中效胰岛素
3、：NPH H 812h70/30混合胰岛素：70%NPH+30%RI H 长效胰岛素：PZI、Glargine、Detemir H 1420h,优泌乐和常规人胰岛素分解过程比较,常规人胰岛素,10-3 M,10-3 M,10-5 M,10-8 M,常态,毛细血管膜,优泌乐,10-3 M,10-3 M,10-3 M,常态,过渡状态,六聚体,二聚体,单体,单体,Heinemann et al.Diabetic Medicine,13:625-629,1996,1型糖尿病：优泌乐起效更快，达峰更早,时 间(分 钟),优 泌 乐(n=10),常 规 人 胰 岛 素(n=10),0.2 mU/min/k
4、g 胰岛素输注,注 射,Mean+SE,皮下注射，平均剂量15.4 U,血清胰岛素浓度(ng/mL),优泌乐：起效更快、作用时间更短,胰岛素制剂,起效时间,达峰时间,持续时间,优泌乐,15分钟,1小时,3.54小时,常规人胰岛素,30分钟,24小时,68小时,优泌乐与常规人胰岛素作用时间比较,NPL和优泌乐预混剂很稳定，并和人胰岛素预混剂一样容易混合与悬均。NPL在某些国家被作为单独药品提供。,优泌乐 25,25赖脯胰岛素75NPL（精蛋白锌赖脯胰岛素）,更快达到峰值,优泌乐 25活性概述,Data derived from Roach P et al.Diabetes Care 1999;2
5、2(8):1258-1261.,Mix25的注射与就餐之间的中位时间为3分钟，人胰岛素预混剂为28分钟。,人胰岛素预混制剂 70/30(BID)与优泌乐 25(BID)对餐后2小时血糖的控制,与人胰岛素预混剂70/30(BID)相比，优泌乐25(BID)降低运动后低血糖发生率更优,Data derived from Herz M et al.Current Medical Research Opinion 2002;18:188-193.,门诊病人,其 它,肺吸入胰岛素 餐时吸入 效果与速效胰岛素相当胰岛素泵 较 H 胰岛素：更少的低血糖发生 更少的体重增加 更好的血糖控制,胰岛素治疗方法分类
6、,胰岛素强化治疗短期强化治疗胰岛素常规治疗胰岛素和口服降糖药的联合治疗胰岛素静脉治疗,胰岛素分泌和代谢,基础状态,血糖70-110mg/dl,分泌1u/1h餐后高血糖 分泌5u/1h低血糖时(30mg/dl 停止分泌)内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半寿期:内源胰岛素5min,静脉注射外源胰岛素20minC-P 5%在肝脏代谢;C-P半寿期11.1 min;C-P外周血浓度是胰岛素的5倍,胰岛素强化治疗适应症,IIT主要适应1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型DM（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗
7、）,胰岛素强化治疗的禁忌症,1.有严重低血糖危险增加的病人 例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者,胰岛素强化和常规治疗的区别,常规治疗 强化治疗目标 消除三多症状,无酮症 前述目标防止慢性并 发症发生血糖 达到一般控制即可 全天血糖长期控制在正常 治疗 每天12次注射RIPZI 每天34次注射:3次RI+1次NPH或PZI或胰岛素泵 监测 监测血糖用以调整 监测或自我监测血糖,用 胰岛素的
8、用量 以调整每次胰岛素的用量,DCCT强化治疗的结果,美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组:视网脉病变危险 76%,进展 54%,增殖 性视网脉病变等 47%;尿蛋白40mg/24h风险39%,尿蛋白300mg/24h风险 54%;临床神经病变发生率 60%,2型DM INS强化治疗,日本Kumamoto 110例2型DM 6年研究,INS强化治疗:强化组 对照组 p视网膜病变发生 7.7%32%0.039视网膜病变恶化 19.2%44%0.049DM肾病发生 7.7%28%0.03原DM肾病加重 11.5%32%0.044,英国UKPDS 结果,5102例2DM治疗
9、研究,强化治疗可使:DM任何并发症发生 25%,微血管病变 25%,P=0.0099 心肌梗塞 16%,P=0.052白内障摘除 24%,P=0.046视网膜病变 21%,P=0.015白蛋白尿 33%,P=0.0006,胰岛素强化治疗常见方案类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰岛素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH/RI RI NPHCSII RI RI RI,强化治疗3要素,1.综合的胰岛素治疗方案：饮食、运动、IIT方案2.血糖的监测或自我监测 餐前控制在70120mg/dl 餐
10、后小于180mg/dl 一周一次凌晨3AM血糖应大于 65mg/dl3.每23月测一次糖化血红蛋白,以监测IIT是否成功。,ITT胰岛素初始剂量的确定,1、按病情轻重估计:全胰切除病人一日需要4050单位；多数病人可从每日1824单位用起。2、国外主张 1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0；2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重,强化治疗方案1,ITT胰岛素一日量分配,采用方案1早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI 2530%RI1520%RI 2025%NPH20%CSII 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量进食),ITT餐前胰岛素
11、剂量调整,胰岛素剂量(单位)血糖值(mg/dl)X2 50X1 5075X（原剂量不变）75 150X1 151200X2 201250X3 251300X4 300以上,外源胰岛素对个体降糖作用的估计,X（mg/1u）=1500 Y Y 为ITT达标后的胰岛素一日总量 x为每单位胰岛素可降血糖mg数,门诊胰岛素应用的具体方法,胰岛素的常规治疗,1.每日一次注射:每日需20单位以下的病人,早餐前一次注射PZI,或NPH,或预混胰岛素;或睡前注射NPH 2.每日二次注射:适合每日需要量2030单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素,如:30R或
12、50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1:2 3.病情重,胰岛素需要量大者,需三餐前注射RI4.常规治疗不能满意控制者,如无强化治疗的禁忌症,有条件可ITT,联合应用,指征口服降糖药血糖控制不佳严重胰岛素抵抗（胰岛素疗效差）,胰岛素和口服降糖药的联合治疗,磺脲类 双胍类诺和龙-糖苷噻唑烷二酮类酶抑制剂 胰岛素,二甲双胍加睡前Ins评价,血糖改善及HbA1c下降皆显著体重增加较其它联合和单用胰岛素者轻低血糖发生率较低对脂代谢可起有益作用血浆胰岛素水平升高轻微心血管危险因子较少,磺脲类加睡前胰岛素疗法评价,血糖改善及HbA1c下降皆显著体重增加较多低血糖发生率较高对脂代谢可起有益作用血浆胰岛
13、素水平略高不同磺脲品种间有差异,睡前胰岛素剂量的确定（1）,初始剂量0.2u/kg;检测空腹血糖3天后调整胰岛素剂量,每次增减24u目标:控制空腹血糖在48mmol/L如控制不佳,改为每日2次胰岛素强调个体化 引自亚太地区2型糖尿病政策组 2型糖尿病实用目标和治疗,睡前胰岛素剂量的确定（2）,初始剂量：空腹血糖1mmol/L=1u胰岛素调节剂量：FBS8mmo/L3次+4u FBS6mmo/L3次+2u(引自Yki-Jarvinen，Ann Int Med 1999)外国人体积大，注意个体化,静脉给药胰岛素治疗,一.酮症时：*持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位 血糖下降到250mg/
14、dl时,应输注葡萄糖+RI：糖与RI的比例约为36克:1 单位 RI*尿酮未转阴,RI剂量同上*尿酮已转阴性,可每小时静脉滴注23单位RI,夜间每小时静脉滴注12单位二.糖尿病病人需输糖(昏迷、呕吐、腹泻、术后禁食等）,胰岛素的应用方案,静脉滴注,仅限于RI 适应证 用法 急性并发症 小剂量持续静滴（DKA、NKHDC、LA）GIK 每35克糖配1U RI,初诊用胰岛素,1型糖尿病 用量：0.4U/kg/日 用法：分4次注射（强化治疗）剂量分配：早餐前晚餐前及睡前中餐前调整：根据监测结果调整胰岛素用量或饮食，每次调整28U,初诊用胰岛素,2型糖尿病用量：根据血糖水平确定初始用量，一般为1624
15、U/日用法：血糖15mmol/L者宜先强化治疗剂量分配：4/日 早餐前晚餐前及睡前中餐前 2/日 早餐前2/3，晚餐前1/3调整：根据血糖、病情和胰岛素敏感性调整,换用胰岛素,口服降糖药换用胰岛素指征：同2型糖尿病胰岛素应用的指征剂量换算：每片口服降糖药（普通剂型常规剂量）相当于4U胰岛素 特殊剂型、剂量：瑞易宁、格华止,口服降糖药换用胰岛素,换用方法 急性并发症 小剂量静滴RI 严重慢性并发症、严重感染、围手术期强化治疗 其它 2/日 H 70/30胰岛素或NPH调整 根据血糖、病情和胰岛素敏感性调整,换用胰岛素（1）,70/30或NPH换用RI指征 急性并发症 围手术期、严重感染及慢性并发
16、症用法 急性并发症 小剂量静滴RI 围手术期、严重感染及慢性并发症强化治疗,换用胰岛素（2）,急性并发症治疗后术后严重感染治疗后 病情稳定者可换回 2/日 H 70/30或NPH,70/30、NPH应用,70/30或NPH H 2/日 早、晚餐前30min 剂量分配 早餐前 H 每日总量的 2/3 晚餐前 H 每日总量的 1/3,RI与PZI联合,RI+PZI H 2/日 早、晚餐前30min剂量：早餐前2/3，晚餐前1/3 RI与PZI的比例为2：1先抽RI，再抽PZI,短期胰岛素强化治疗,短期胰岛素强化治疗可消除高血糖的毒性、明显改善胰岛细胞功能和恢复对口服药物的反应，可重新口服药物治疗：
17、,感染、手术、妊娠、外伤、心理创伤已消除 一日胰岛素用量减到24单位以下 肥胖病人体重有明显下降 空腹C肽0.4nmol/L.,餐后0.8nmol/L,撤换胰岛素,指征2型糖尿病 C肽接近正常 胰岛素用量24U/日 血糖控制佳FBG7.8mmol/L,撤换步骤,强化治疗者先换用 2/日 H 70/30或NPH 总量不变，早餐前2/3，晚餐前1/3稳定后再换为口服降糖药,撤换步骤,2/日 H 70/30或NPH者胰岛素用量12U/日者先撤换一半，三天后若稳定再撤换另一半,撤换胰岛素,剂量换算 每4U胰岛素换用1片普通剂型常规剂量 口服降糖药,病例1,女，44岁，因口渴，多尿，体重减轻二月余，近一
18、周“上感”就诊,查FBG 11.6mmol/L,P2hBG 20.3mmol/L,尿糖(4+),尿酮(2+),血酮2.4mmol/L，FINS 4.6mmol/L,FC-P 1.1mmol/L诊断：2型糖尿病，DKA给予：CSII(36-48u/d),第二天酮体消失，3天后血糖控制良好改为3R/N,5天后改为优泌林30R（32u/d，bid）3天后出院，后随访逐渐减量至（22u/d，bid），三个月复查FBG 45.5mmol/L,HbA1c 4.55.6,FINS 16.6mmol/L,FC-P1.8mmol/L，肝肾功能良好改用口服降糖药一直至今，血糖控制良好,病例2,男，54岁，因消瘦3
19、年于2002年6月就诊，确诊2型糖尿病，一直用口服降糖药治疗（达美康与二甲双胍等），开始效果尚可，FBG 6-7mmol/L,P2hBG 8-11mmol/L，HbA1c 67。近一年来血糖逐渐增高，半年前FBG9.5mmol/L,P2hBG15.8mmol/L,HbA1c 9.8多种药物应用（三种以上）效果欠佳给予优泌林30R（36u/d，bid），FBG4.56mmol/L，P2hBG 6.810mmol/L,三个月复查HbA1c 6.8,后血糖一直控制良好。,病例3,女，67岁，2型糖尿病14年，多种口服降糖药治疗，开始效果可，FBG 6-7mmol/L,HbA1c 6.5，近两年来血糖逐渐增高，效果不佳，一年前采用优泌林30R治疗，效果良好但近半年来效果欠佳，胰岛素用量加至60u仍然不能达标,加用二甲双胍因胃肠反应大而用艾汀（吡格列酮）治疗，两月后血糖逐渐下降现胰岛素用量降至36u，FBG 67mmol/L,P2hBG 810mmol/L，HbA1c 66.8,结束语大胆使用胰岛素 注意个体化 谢谢!,
