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1、胰岛素泵剂量调节基本方法,主要内容,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量胰岛素泵剂量调节原则如何调回多点注射,胰岛素泵的调节方法,全自动调节：基础量及餐前量均事先设置好，目前多不采用半自动调节：先设置好不同时段的基础量，使其自动输入，而每日餐前量根据具体时间及进餐量临时设置,用泵前的准备工作,多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）中、长效胰岛素的洗脱期：中效：1820小时 长效：至少24小时,泵治疗期间血糖的监测,建议每天监测八点血糖：早餐前BG 早餐后2小时BG中
2、餐前BG 中餐后2小时BG晚餐前BG 晚餐后2小时BG睡前BG 凌晨3点BG,调节剂量三大步骤,Summary of Revisions for the 2007 Clinical Practice Recommendations Standards of Medical Care in Diabetes-2007 ADA,Diabetes Care 2007;30:suppl 1,S3S40,A1c:5mmol/lA1c作为血糖控制的主要目标，血糖控制的目标应该个体化，某些人群应考虑特殊情况（儿童，老人，妊娠）,血糖控制目标：,步骤一,儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标,Diabetes C
3、are 2007;30:suppl 1,S3S40,设定胰岛素泵初始剂量,体重法,用泵前胰岛素总量法,确定初始基础量/大剂量分配比例,60：40（大）（基）儿童,50：50（大）（基）,步骤二,1、适用于哪些患者?2、如何设定?,设定胰岛素泵初始总量-体重法,适用患者：一般适用于装泵前未使用过胰岛素的患者 设定方法：一日总量(T)体重kg(0.40.8)1DM：T体重Kg(0.4-0.5)2DM患者：体重低于标准体重10%：T体重Kg0.5 体重是标准体重：T体重Kg0.6 体重超重10%以上：T体重Kg0.8,体重法：根据体重计算，需考虑到胰岛素抵抗,*在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性
4、化剂量调整。,朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.,1、适用于哪些患者?2、如何设定?,设定胰岛素泵初始总量-用泵前胰岛素用量参考法,用泵前胰岛素用量参考法,适用患者：装泵前正在使用胰岛素注射的患者设定方法：一日总量（U）用泵前胰岛素用量（U）(70%100%),*在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。,朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.,基础量/大剂量分配原则,50：50原则 基础量/大剂量各占50%，适用于大多数成人糖尿病患者 40：60原则 适用于儿童及青少年糖尿病患者，因为生长发育，需要 摄入更多热量，40%用于
5、基础率，60%用于餐前量 对于特殊疾病状态下的糖尿病患者，根据进食情况决定 基础量/大剂量分配比例,胰岛素泵计量计算方法总结,（注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率）,基础率总量,餐前量总量,每小时基础量,早,中,晚,体重 x 0.40.8,用泵总量,50%,50%,用泵前总量70%100%,？,？,基础胰岛素的需要量并非一成不变,基础胰岛素需要量的年龄特征揭示24h期间的显著变异,Scheiner,Gary;Boyer,Bret A.Diabetes Research and Clinical Practice,69(2005)pg.14-21
6、.,n=322,如何在泵上设置基础率？,24小时平均基础率-一段法 分段设置基础率,根据第一天下载的动态血糖图来考虑是否分段临床上基础率常分为36段,可设定六段基础率程序,按需释放胰岛素,全天最高预防黎明现象,全天均值,全天最少预防夜间低血糖,全天次多预防黄昏现象,全天均值,全天次少,24小时六段法参考表,餐前大剂量设置原则,第1天初始剂量三餐分配原则：平分或4:3:3住院期间应向病人强调固定的饮食计划：不要食用含脂肪过多的食物 不要在睡前吃零食，以免影响基础率的调整如果有不同的进餐情况和糖尿病疾病状态（如胃轻瘫、妊娠期)，可选择不同的大剂量输注方式以应对血糖的变化。,初始用量计算方法总结,注
7、：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。,胰岛素大剂量输注选择,影响血糖的食物,碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO蛋白质=Protein 脂肪=Fat,常规波,方波,双波,Time,可以采用三种方式中的任何一种输注大剂量,正常波/方波/双波大剂量的意义,正常波,碳水化合物,蛋白质,脂肪,吸收的百分比,进餐时间（小时）,餐前大剂量,常规大剂量,常规大剂量：马上进行全部输注,每分钟输注1.5U剂量的胰岛素一般用于每天以碳水化合物为主-正餐-加餐、零食-纠正餐后的高血糖,方波大剂量,方波大剂量:在30分钟-8小时内均匀输注一个大剂量,一
8、般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况使用该特性的建议包括:长时间餐如宴会 自助餐 儿童用餐时间较长 由于胃吸收延迟(胃轻瘫),双波大剂量,双波大剂量:一个常规大剂量后输注一个方波大剂量,当摄入同时含有混合食物时和需要长时间才能吸收的,可使用该特性 使用该特性的建议包括:中国人的年夜饭宴会广东早茶,双波大剂量的单位数=常规大单位+方波大剂量单位的总数,双波输注方式：餐前量的70%-30%通过正常波给予 餐前量的30%-70%通过方波给予方波输注需要的时间:,合理使用双波/方波大剂量,双波举例,某患者晚餐大剂量10u，使用速效胰岛素，今晚吃西餐，怎么选择波形进行大剂量输注呢？,双波大剂量1
9、0U,常规大剂量 5U 1.5U/min,方波大剂量 5U 5U/2h（自设0.5-8h）,双波大剂量的单位数=常规大单位+方波大剂量单位的总数,-20,0,20,40,60,80,100,BG由基线的变化,毫克/分升,方波,2 大剂量,1 大剂量,双波,0.5,1.0,1.5,2.0,4.0,5.0,由基线起经过的小时数,Adapted from Chase et al:Diabetic Medicine 2002;19:317-321,食用高碳水化合物和高脂肪食物时,双波大剂量对血糖的控制最好,对于有胃轻瘫的患者（消化缓慢），胰岛素作用曲线峰值较CHO吸收提前，这样也会发生餐后高血糖。,不
10、同状态下血糖变化特点设计不同的餐前大剂量输注方式,如使用方波，胰岛素作用曲线和胃轻瘫患者的CHO吸收相吻合，这样就会更好的控制餐后血糖。,如何精细调节?,三步法,步骤三,血精细调整原则-先调基础率，再调大剂量,第一步：先看整体，调整基础率-与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率（30原则）-四前（餐前/睡前）与前一餐后相比，升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率第三步：再调大剂量（50原则）-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增 加餐前大剂量，降低超过50mg
11、/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量 注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖,基础量调整原则,基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效）或1小时（速效）每次调整基础率应增加或减少0.1u0.3u/h黎明现象:可将3am7am基础率调高,甚至加倍 黄昏现象:此段基础率4pm-7pm相对高些，但低于黎明时分的基础率用CGMS指导泵的剂量调整时应注意点线结合,基础率调整举例,某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l,(本)餐前目标血糖(前)餐后2h目标血糖 10mmol/l,血糖差 10-5=5 1.7mmol/l,调整基础率减少0.10.3u/h,血糖上升，
12、应增加基础率,基础率:0:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,10.4,基础率：1.0:00 0.6 u/h 2.3:00 1.2 u/h3.7:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,6.0,良好而稳定的基础率,黎明现象,在血糖开始升高或降低的23个小时前就开始调整基础率,如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率,基础率：1.0:00 0.5 u/h 2.3:00 0.7 u/h3.9:00 0.2 u/h,6.7,60 g,6.0 u,7.5,5.8,45 g,4.5u,7,5.3,75 g,7.5 u,6.9,Note:可能需
13、要调整白天基础率的起始时间,5.5,基础率：1.0:00 0.5 u/h 2.3:00 0.7 u/h3.7:00 0.6 u/h,某患者午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l,餐前目标血糖 餐后2h目标血糖 10mmol/l,血糖差 10-5.5=4.5（2.8mmol/L）,增加餐前大剂量-增加多少？,餐前大剂量举例,胰岛素矫正剂量计算,（实际血糖目标血糖）计算公式：矫正量=胰岛素敏感系数（ISF）,ISF=1500（1800）/每日总量/18 定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/L)根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化 ISF
14、：1800 法则（速效胰岛素），1500 法则（常规胰岛素）,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,作用：解决任意时间发生的高血糖,胰岛素敏感系数1800/1500法则,矫正剂量要注意,餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖 可80%给予扣除“活性胰岛素”睡前测得高血糖 可50%-80%给予,防止“矫枉过正”！,大剂量调整时需要考虑的要点,餐前血糖进餐的食物的组成:-CHO、蛋白质、脂肪与纤维素-胰岛素敏感系数（ISF）进餐的时间:快餐或宴会,举 例,患者45岁，一日胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。（常规
15、胰岛素）1500 法则,ISF=1500/42/18=2补充量=12 6/2=3 餐前 3U 餐后 2.4U(80%)睡前 1.5-2.4U(50%-80%),总体剂量调节举例,某患者，入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素用泵调整血糖。控制目标餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L,让我们一起实践吧,六段基础率（50%）：23u,设定胰岛素泵初始总量-用泵前胰岛素用量参考法 血糖控制欠佳，用泵前胰岛素用量的90%：90%*51u=45u,餐前量（50%）：早40%，午30%，晚30%（22u）,8u,早餐前,大剂量,7u,午餐前,1.1,16:0
16、0 20:00,0.8,20:00 24:00,0.9,12:00 16:00,7u,1.0,1.2,0.6,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第一天,基础率,输入泵内，第一天的粗调完毕,第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体基础量。基础率每个分段都增加，大剂量先不动。,第二天的八点血糖是什么样的呢？,第三天的八点血糖是什么样的呢？,重复第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要考虑再加大整体基础量，基础率每个分段都再增加0.2u。大剂量不动。,第二步：血糖整体水平下降了，这时要考虑细调基础量。使用30原则四前与前一餐后相比，升高超过 30mg/
17、dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率因此可以看到三餐段的基础率需要降低,第四天八点血糖是什么样的呢？,同时由于餐前达到标准，但餐后普遍偏高，考虑粗调大剂量，早餐、午餐大剂量各加一个单位。,第三步：餐前餐后基本上都接近控制标准了，只是餐后偏高，考虑精细调整大剂量。使用50原则-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量因此可看到午、晚餐前大剂量需要增加，增加方法即1500/1800原则,第五天的八点血糖是什么样的呢？,血糖达标的同时，波
18、动性也很小,第六天的八点血糖是什么样的呢？,总结一下过去的五天胰岛素调整过程,术前快速粗调，由于手术前一日晚开始禁食，故停止早餐前大剂量术中全麻时需停泵（低代谢），结束时即恢复基础率局麻或硬膜外麻使用基础率维持术后如禁食则基础率维持（不加餐前量）一般基础率10-30（应激反应）,围手术期胰岛素泵的应用,胰岛素泵转换胰岛素笔,Page 55,该病人血糖达标时的剂量设定情况,餐前皮下注射胰岛素剂量：泵相应餐前大剂 睡前皮下长效胰岛素注射剂量：全天基础输注量,胰岛素泵转换胰岛素笔,一日四次注射三次餐前速效胰岛素加一次睡前长效胰岛素类似物方案,改为多次皮下注射需加10%20%的剂量,早餐前（速效）：9
19、u*（100%+10%）=9.9u午餐前（速效）：8.5u*（100%+10%）=9.35u晚餐前（速效）：7.4u*（100%+10%）=8.14u睡前（长效）：33.2*（100%+10%）=36.52u,餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵本次餐前大剂量+本次餐前至下次餐前的基础输注量总和睡前皮下注射中效胰岛素剂量：睡前至次日早餐前的基础输注量总和,胰岛素泵转换胰岛素笔,一日四次注射三次餐前短效胰岛素加一次睡前中效胰岛素方案,改为多次皮下注射需加10%20%的剂量,早餐前(短效)：（泵早餐前量+7am-12am基础量）再增加10%-20%（9+1.7*2+1.4*3）*（100%+10%）=
20、18.26中餐前(短效)：（泵中餐前量+12am-5pm基础量）再增加10%-20%（8.5+1.1*4+1.4*1）*（100%+10%）=15.73晚餐前(短效)：（泵晚餐前量+5pm-10pm基础量）再增加10%-20%（7.4+1.4*3+1.2*2）（100%+10%）=15.4睡前(中效)：（10pm-7am的基础量）再增加10%-20%（1.2*2+1.0*3+4*1.7）（100%+10%）=13.42,一日四次注射三次餐前短效胰岛素加一次睡前中效胰岛素方案,胰岛素泵转换胰岛素笔,早餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵早餐前大剂量+午餐前大剂量+本次餐前至下次餐前的基础输注量总和晚
21、餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵晚餐前大剂量+本次餐前至下次餐前的基础输注量总和,胰岛素泵转换胰岛素笔,一日两次注射,早餐前打的量：（泵的早餐前量7am-5pm基础量泵的中餐前量）增加10%-20%（短效）（中效）（中效）=（9+1.7*2+1.4*3+1.1*4+1.4*1+8.5）*（100%+10%）=34.21,胰岛素泵转换胰岛素笔,一日两次注射,晚餐前打的量：（泵的晚餐前量+5pm-7am基础量）增加10%-20%（短效）（中效）=（7.4+1.4*3+1.2*4+1.0*3+1.7*4）*（100%+10%）=20.68,注：看一看短效与中效的比例，1:2为30R、1:1为50R,知识点回顾,1：设定初始剂量2：调整三步法第一步：先看整体，调整基础率第二步：先调基础率（30原则）第三步：再调大剂量（50原则）注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖3：改回多点注射,谢谢！,
