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1、急 性 胰 腺 炎,上海市第二医科大学附属仁济医院消化科,病理形态分型,急性水肿型胰腺炎（间质性胰腺炎）急性坏死性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎）,急性胰腺炎的病因,常见病因 少见病因 罕见病因 胆石症 胰腺分裂 感染性(柯撒奇病毒,(包括微结石)腮腺炎病毒,HIV,蛔虫症)酒精 壶腹周围癌 自身免疫性疾病 胰腺癌-1 抗胰蛋白酶缺乏症 高脂血症 血管炎 高钙血症 壶腹周围憩室 Oddi括约肌功能紊乱 药物和毒物 ERCP、手术,临床表现（一）,腹痛：最常见，95%的病人 部位：上腹部，背部肋腹,胸,肩和下腹辐射.程度：突发中等到剧烈,持续数小时至几天，稳 定而持久,止痛剂有效.与大量的积液或后期假
2、性囊肿有关.无痛性：见于腹膜透析,手术后状态（特别是肾移植手术）Legionnaire疾病.,胰源性疼痛常见部位,临床表现（二）,恶心和呕吐：常见 麻痹性肠梗阻发热：60%病人 高热提示胆管炎或坏死感染沮丧，消沉：,临床表现（三）,腹膜炎：腹水：腹膜炎，胰腺渗出。Grey-Turner征：二胁，发病后72小时Cullen征：脐周左侧门高压，脾静脉血栓形成,临床表现（四）,全身炎症反应综合症（SIRS）（systemic inflammatory response syndrome）心动过速和低血压：血管舒张，心搏增加肺不张，胸腔积液，ARDS：多在左侧。肾功能衰竭：肾灌注不足或急性小管坏死神志
3、不清等神经系症状：脑缺血DIC：MODS：,晚期并发症,假性囊肿：有囊壁，多在发病4周后胰腺脓肿：多在发病4周后，有感染征象瘘管：胰管和胃肠道血管并发症：动脉瘤和肠系膜静脉栓塞,实验室检查,血清胰腺酶：金标准淀粉酶：总灵敏度为83%，P-淀粉酶为94%，脂肪酶：为92%。其他：胰蛋白酶，弹力酶1，磷脂酶，泌尿蛋白酶2，胰腺炎蛋白质，蛋白-抗蛋白复合体以及胰腺特异蛋白。尿蛋白酶激活肽（TAP）,血清标志物,白细胞的转移和激活释放炎症因子 急性相：IL-1，IL-8和TNF等CRP（C-反应蛋白）72小时后数值150mg/L与急性胰腺炎坏死相关,诊断（一）,疾病的诊断：病史：家族史,酒精,药物等症
4、状:腹痛体征:Grey-Turner，Cullen实验室:淀粉酶升高CT:,诊断（二）,疾病严重程度的判断：APACHE II(acute physiology and chromic health evaluation)Ranson Glasgow Banks,Glasgow记分系统,动脉 PaO2 15*109/LAST 200U/LLDH 600IU/L血葡萄糖 10mmol/L(非糖尿病)血尿素 16mmol/L48h内 3项提示重症,胰腺坏死的CT分级,A级：正常胰腺（0分）B级：胰腺实质改变（1分）C级：胰腺实质及周围的炎症改变（2分）D级：胰腺外的炎症改变（3分）胰腺周围一处积液
5、、蜂窝织炎E级：广泛的胰腺外积液或脓肿（4分）多于2处的胰周积液或脓肿,CT分级和严重指数（CTSI）,CT分级 评分 坏死面积 评分 A 0 无 0 B 1 1/3 2 C 2 1/2 4 D 3 1/2 6 E 4 CTSI=CT分数+坏死分数,CECT的建议,首次CECT扫描（contrast-enhance CT）严重急性胰腺炎传统治疗72小时内无迅速改善 初始治疗有进步,以后有急剧变化,或并发症出现。CECT 再扫描初次CT 显示A-C级,临床怀疑并发症发生时初次CT 显示D-E级,间隔7-10天临床状态恶化或无进步时,治 疗,足够和迅速的液体补充是防止急性胰腺炎并发症的关键。H2或
6、质子泵抑制剂能改善代谢碱中毒和防止应激性溃疡。止痛剂*鼻胃管不必常规使用。,特异治疗,抗蛋白酶 加贝脂 可以预防ERCP手术后的急性胰腺炎并发症。可显著明显减低并发症和手术的需要（无同期死亡率下降）。抗分泌剂 生长抑素和octreotide 治疗急性胰腺炎对发病率和死亡率影响的结果矛盾。抗血小板活化因子Lexipafant不建议作常规使用。,抗生素预防,很重要感染性并发症被视作重症胰腺炎死亡的主要原因。确诊出现胰腺坏死并采取措施防止感染很重要。抗生素选用：喹诺酮类、头孢他定、甲硝唑、亚胺配南、哌拉西林,营养支持,早期肠内营养支持：第3，4天，插入鼻-空肠管，半要素饮食,浓度为4.184J/ML
7、。静脉内营养补充：TPN饮食恢复：无明确标准 胃肠功能恢复可给饮食,中 药,柴胡承气汤：枳实 10g 柴胡 10g 黄芩 10g 厚朴 10g 白芍 10g 玄明粉冲 10g 生大黄后下 10g(50ml水煮沸灭火加入生大黄浸泡过滤冷却）150ml bid 57天,急性胆源性胰腺炎的处理方法,早期内镜治疗：ERCP取石或乳头切开，疏通胆道胆囊切除术：并发症和死亡率高，入院后第一个48小时内不应手术,手术治疗指征,非手术治疗过程中病情发展迅速，腹部体征严重，生命体征不稳，24小时内出现MODS，及时引流有感染者，正规非手术治疗24小时无好转；非正规改为正规非手术治疗24小时无好转；病情持续恶化,
