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1、胸痛的判断和处理,第一部分 胸痛的判断和临床决策,从症状发作到医院治疗的过程要经过5道门槛,第一道门槛：由于胸部不适而寻求帮助的患者第二道门槛：由全科医师在诊所或家中检查患者第三道门槛：患者呼叫调度中心第四道门槛：急救车到家以及急救人员处理第五道门槛：医院急诊室或心内科,一、胸痛的判断,二、临床检查,12导联心电图心肌生化标志物显像技术 胸片 核素显像 超声心动图,12导联心电图是最简便经济的检查，并推荐生化标志物（特别是肌钙蛋白和CK-MB）它们是胸痛评价的标准检查当病史、体查、ECG、心肌生化标志物对心肌损伤的诊断难以明确时，显像技术对识别低危患者有特别帮助,三、临床决策,第一道门槛：患者
2、患者要采取的行动早期诊断和治疗可以挽救生命胸部症状可以是疼痛、压迫感、呼吸困难、沉重感或轻微不适，并可以向前臂、下颌、颈部或背部放射如果出现下列症状可能存在严重的病情症状导致正常活动中断伴有冷汗、恶心、呕吐、晕厥、焦虑/恐惧,行动A.立即与专业医疗服务联系B.不要等到症状消失C.服用阿司匹林（300mg）,第二道门槛：全科医师,胸痛是全科医疗常见的症状，可能的诊断多样。骨骼肌疼痛最常见，心脏问题只占所有事件的10-30%大多数情况下，全科医师可以仅根据体检作出诊断。当疼痛急起和体征说明患者的病情严重时应及时转院,症状的严重程度不能提示患者病情严重的风险胸部不适、放射方式和伴随症状（如恶心、出汗
3、和皮肤苍白、冰冷）为可能存在的严重病情提供有价值的征象出现低血压、休克或心律失常的患者无论病因如何，都应迅速治疗,全科医师要采取的行动,A.阿司匹林、速效硝酸甘油、吗啡、阻滞剂和对 症治疗 B.根据ECG结果有选择的院前溶栓治疗（由于各方面因素限制，该方法在国内还不现实）C.与医院紧密合作，直接进行冠脉内介入治疗(PCI),如果怀疑心脏病发作，全科医师应开始下列治疗,第三道门槛：调度中心,支持快速通道决策的因素1年龄30岁，无论性别如何2症状类似以往的心绞痛或心脏病发作3胸部不适包括右壁4间断意识丧失,第四道门槛：救护车,北京的救护车系统有2个：120和999在患者必须转往医院的情况下，救护人
4、员首先选择有冠脉造影和PC I条件的医院，以减少时间延搁,第五道门槛：医院,胸痛患者到达急诊室时，医师应迅速作出评价内完成ECG（5分钟），并缓解疼痛、稳定血流动力学改变PCI为首选治疗方法（90分钟内）如条件不具备或需等待长时间才能施行心导管检查，心肌梗死患者则应先行溶栓治疗（30分钟内）,ACC/AHA 2004年指南（关于转院）强调,从基层医院接诊到中心医院，开通血管的时间应90分钟,第二部分 急性冠脉综合征的处理,ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）无ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）不稳定性心绞痛（UA）以及冠心病猝死,急性冠脉综合征（ACS）包括,ACS危险分层,高危：高龄
5、（70岁），女性，既往有MI，入院前有48小时未控制的静息时重的胸痛发作，疼痛时间20分钟/次，伴有心功能不全表现（S3，肺部罗音，血压下降），发作时有ST段改变，已做过PCI或已知冠脉病变严重者，TnT或TnI阳性中危：疼痛时仅有T波倒置，入院后再无静息发作，心肌标志物阴性，年龄70岁低危：无上述情况，发作时ECG正常或无变化，入院后再无严重发作者,ACS的治疗,ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）“时间就是心肌，时间就是生命”立即开通“罪犯血管”：溶栓、PCI、先溶栓后PCI，紧急冠脉搭桥（CABG）抗血小板治疗,溶栓优先发病3h内PCI困难 血管路径困难 转运时间太长（90分钟）,AC
6、S的治疗,ACS的治疗,PCI优先溶栓禁忌发病已超过3hSTEMI诊断有疑问高危患者,急诊PCI的优点,再灌注成功率高心脏事件发生率低住院时间短再闭塞率低致命出血少,急诊PCI的优点,许多临床试验表明：在治疗延迟时间下小于60分钟的情况下，急诊直接PCI治疗优于溶栓治疗为达到最佳效果，尽可能缩短首诊医院进门到转诊医院球囊充盈时间。其目标限于90分之内。应直接将患者转运至能做PCI的中心医院，而不是先就近送至不能做PCI的医院,无ST段抬高的AMI和不稳定性心绞痛（UA）,只有抗栓和抗凝，禁止溶栓 抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、血小板b/a受体拮抗剂。前两者可合用抗血栓治疗：可静脉使用普通肝
7、素或低分子肝素对高危/中危患者，或病情不稳定应及时作PCI，其效果优于保守治疗,抗血栓肝素辅助治疗,（1）对PCI和CABG的患者应给予普通肝素治疗（2）接受溶栓治疗的患者静脉使用普通肝素静脉应用肝素至少维持48h，然后逐渐停用低分子肝素（依诺肝素）1mg/kg，q12h，5-7天,ACS的治疗,急性冠脉综合征（ACS）的其他常规治疗硝酸盐类阻滞剂ACEI他汀类调脂药有效止痛、控制血压、血糖,冠脉造影和PCI指征,对ST段抬高的急性MI（STEMI）的适应征胸痛早期拟用PCI治疗者对ST段抬高的AMI的诊断有疑问有溶栓禁忌症者需除外其他原因引起的冠脉闭塞已住院但出院前确定危险程度拟行进一步治疗
8、者,冠脉造影和PCI指征,对非ST段抬高的AMI（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）的适应征若有条件原则上在内科治疗病情稳定后或保守治疗效果欠佳者均应行冠脉造影，以了解病情和确定进一步治疗方案,延迟PCI和择期PCI,延迟PCI：急性心梗后1-7天行PCI择期PCI：未能紧急PCI者，可在AMI 7-10天或2周后行PCI。此时开通狭窄的冠脉，可改善症状和心功能，有利于侧枝循环,冠脉搭桥（CABG）的适应症,急诊CABG的适应症1）左主干病变2）左主干+三支病变3）AMI 8h内PCI有困难，而又适合CABG4）AMI出现乳头肌断裂、室壁破裂5）AMI出现顽固心律失常，且危及生命6）PCI
9、出现夹层、心脏或血管破裂、心包填塞等,择期CABG的适应症1）左主干病变2）左前降支病变近端+多支病变3）左心功能不全+三支病变4）合并瓣膜病和室壁瘤5）合并2型糖尿病+多支病变6）有临床意义的单支完全闭塞或多支病变,第三部分 稳定型心绞痛的处理,2002年ACC/AHA修订版慢性稳定型心绞痛的处理指南,慢性稳定型心绞痛（CSA）,（Chronic Stable Angina，CSA）定义指心绞痛反复发作的临床表现持续在2个月以上，而且心绞痛发作性质基本稳定,一、病史和体格检查,二、诊断试验,运动ECG超声心动图（负荷）心肌核素（负荷）冠状动脉造影术血管腔内超声显像,三、药物治疗,血小板抑制剂
10、：常规服用阿司匹林或氯吡格雷 再选用下列1-2种药物作为联合治疗方案：他汀类调脂药（HPS和CARE研究证据-降低不良缺血事件的风险）硝酸盐类:硝酸甘油，消心痛阻滞剂:倍他乐克，氨酰心安ACEI:如卡托普利（HOPE和EUROPA研究支持血管保护作用）钙通道阻滞剂（长效二氢吡啶或非二氢吡啶类）,四、积极控制危险因素，改变生活方式,稳定型心绞痛的冠状动脉造影指征,2002年ACC/AHA（CSA）修订版指出,许多高危冠心病患者没有必要再做进一步的无创检查，冠状动脉造影通常可用来明确冠脉狭窄的严重程度以及心肌重建的必要性和可行性,总结,急性心肌梗死，时间最重要基层医师发现心血管急症可能，快速送往上级医院发病3h内的AMI，如无PCI条件，及时溶栓发病3h以上或高危AMI，优先选择急诊PCI,
