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1、胸痹心痛短气病脉证并治第九,目的要求：1、了解胸痹心痛短气三者的概念及合篇意义。2、熟悉本篇所述病证的病因病机。3、掌握胸痹心痛的辨证论治。4、掌握条文：1 3 4 5 6 8 9,概述：胸痹：以胸膺部痞闷疼痛为主症，由上焦阳虚，阴邪上乘，胸阳痹阻引起。心痛：以心前区及胃脘部疼痛为主症，由上焦阳虚，阴邪逆于心胞络所致。短气：属胸痹心痛中的伴发症。合篇意义：病机均为阳虚寒盛，其病位在胸中，在病变过程中又常相互影响。,病因病机：【原文】师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。（1）讨论：阳微-不及-上焦阳虚 脉 胸痹 上焦阳
2、虚，阴寒上乘，胸阳痹阻 阴弦-太过-阴寒内盛（本）（标）心疼,【原文】平人无寒热，短气不足以息者，实也。（2）讨论：平人外貌如常 寒湿 短气 阴寒之邪痹阻胸阳，痞塞气机 无寒热无外感 痰瘀,其义有三：短气一症常为胸痹、心痛的伴发症状。如灵杂病云：“心痛，但短气不足以息，剌手太阴”。若平时如常人而常突然出现短气者，有导致胸痹、心痛发作之可能，故应防微杜渐，及早治疗。提示胸痹、心痛，在其发作时病机多以标实为主，故在治疗上应重在祛邪以治标，但在病缓时，则应重在扶正以治本。,二 证治【原文】胸痹之病，喘息咳唾胸背痛、短气、寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。（3）提 示：论述胸痹的典型证候、
3、治法、主方。,讨 论：胸背痛-胸阳痹阻，气机不畅 症状 喘息咳唾-痰浊上乘，肺失肃降 短 气-痰阻气滞 胸痹之病 寸口沉迟-上焦阳虚 脉象 关上小紧-中焦寒饮内盛,病机：上焦阳虚，痰饮上乘，痹阻胸阳治法：通阳散结，豁痰下气方药：栝楼薤白白酒汤 全栝楼 涤痰散结以开痹 薤 白 通阳下气 白 酒 温通血脉，以行药势。,【原文】胸痹不得卧，心病彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。（4）提 示：论述痰饮壅盛的胸痹证治。,讨论：症状与病机：喘息咳唾 不得卧-痰涎壅盛，气逆较甚 痰饮壅盛胸痹 胸背痛短气 心痛彻背-阳气痹阻，波及心脉 阳气痹阻（心胸）治疗：通阳散结，逐饮降逆 栝楼薤白半夏汤 加半夏-增豁痰降逆之功
4、 即：栝楼薤白白酒汤 增白酒-以助通阳行痹之功,“不得卧”症之鉴别 胸痹不得卧,心痛彻背-痰浊壅盛，胸阳痹阻-栝楼薤白半夏汤（消痰逐饮）咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠-痰浊壅肺-皂荚丸（涤痰开壅）肺痈，喘不得卧-邪实气闭-葶苈大枣泻肺汤（泻肺逐邪）支饮，咳逆倚息不得卧-外寒内饮-小青龙汤（散寒化饮）,【原文】胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。（5）提 示：论述胸痹虚实不同的证治。,讨 论：症状与病机：胸痹主症 上焦阳虚,阴寒上乘 胸 满 中上二焦阳虚 心中痞上焦阳虚，饮阻气逆 寒饮结聚心胸 胁下逆抢心中焦阳虚，寒饮上逆,治疗：枳实薤白桂枝汤：栝楼、薤白
5、 通阳散结，泄满降逆 桂枝、厚朴、枳实（偏治寒饮结聚）人参汤：参、草、姜、术温中益气、助阳祛寒（偏治中焦阳虚）实者-发病较急，心胸满闷，腹胀，舌苔厚腻等 兼症 虚者-倦怠少气，四肢厥冷，大便溏泄，舌质 淡，脉弱等,【原文】胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。（6）讨论：病机、症状与治疗：痰饮上乘 胸中气塞 偏水饮盛者茯苓杏仁甘草汤 致 治疗（宣肺利水）胸中气机痹阻 短 气 偏于气滞甚者橘枳姜汤（理气化饮）咳逆痰多，小便不利等 兼症 胸脘痞满，呕逆等,【原文】胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（7）讨 论：病机：寒湿相搏，胸阳痹阻 主症：胸痹主症，痛甚痛急，伴舌淡苔白滑，脉 沉迟
6、或伴四肢拘急疼痛等症。治法：温阳散寒，除湿宣痹 薏苡仁化湿宣痹 薏苡附子散 附子（炮）温阳散寒,【原文】心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。（8）提 示：论述寒饮气逆心痛的证治。讨 论：桂枝-通阳化饮降逆 桂枝生姜枳实汤 生姜-温化寒饮 枳实-消痞散结 功 用：温阳化饮，下气降逆。,病机与症状：阻滞气机-心中痞 寒饮上逆心胸 痹阻心脉-心悬痛 可伴短气、呕逆、胸满等症。,鉴 别：桂枝生姜枳实汤证 以心悬痛为主-偏心脉痹阻 心中痞枳实薤白桂枝汤证 以胸痹为主-部位广，寒饮甚 通阳散寒化饮 用桂枝、生姜之属 治疗 通痹散结开胸 用薤白、栝蒌之类,【原文】心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。（
7、9）讨 论：病 机：阴寒痼结，寒气攻冲。主 症：心痛彻背，背痛彻心，可伴四肢厥冷、汗 出、脉沉紧等。治 疗：温阳逐寒止痛-乌头赤石脂丸 乌、附、干姜、蜀椒大辛大热，温阳散寒 赤石脂、蜜甘温养心，调中缓急,鉴 别：栝蒌薤白半夏汤证 兼喘急、咳唾、不得卧 心痛彻背乌头赤石脂丸证 痛剧持久，伴肢冷、舌淡、脉沉紧 痰饮壅盛，胸阳痹阻 通阳散结，豁痰降逆病机 治则 阴寒痼结，寒气攻冲 温阳逐寒,胸痹、心痛病证归纳 成因：上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻，气机痞塞（本虚标实）主症：喘息咳唾胸背痛、短气、寸口脉沉而迟，关上小紧胸（栝蒌薤白白酒汤）重证:主症加不得卧，心痛彻背 栝蒌薤白半夏汤 主症加心中痞气、胸满
8、、胁下逆抢心 实证：枳实薤白桂枝汤痹 虚证：人参汤 偏水饮盛茯苓杏仁甘草汤 轻证：胸中气塞、短气 偏气滞甚橘枳姜汤 急证：胸痹主证，疼甚疼急薏苡附子散,心 痛 轻证：心中痞、诸逆心悬痛桂枝生姜枳实汤 重证：心痛彻背，背痛彻心乌头赤石脂丸,思 考 题 1、胸痹、心痛的病因病机是什么？2、试述胸痹的主症、治则、主方及其加减变化 其代表方剂和治则是什么？3、试述桂枝生姜枳实汤和乌头赤石脂丸的 主症、病机、治则。,病案 1,患者主症赵某，男，56岁。西医确诊冠心病已3年，但症状轻，偶有心悸，胸闷痞塞，仍坚持办公室工作。两个月来又患支气管炎，咳嗽时作，咯吐白沫痰，胸中痞塞较前加重，纳略减，大便尚调，下肢
9、轻微浮肿，小便量减.,诊察,舌质淡苔薄白，脉滑小数。,治疗方药,证属心阳不振，痰饮内结之胸痹，治用茯苓杏仁甘草汤合二陈汤，宣肺化饮：茯苓30克，陈皮10克，制半夏10克，杏仁10克，甘草5克，红枣五枚，生姜3片。五剂，水煎服，每日一剂。,药后疗效,药后下肢浮肿消净，胸闷痞塞大减，小便量增。上方加全瓜蒌15克，桂枝8克，再进7剂。咳偶作，咯吐白痰少许。上方10倍量制水丸，每日2次，每次6克。服丸剂期间正常工作。（李文瑞金匮要略汤证论治中国科技出版社.1993.）,病案2,患者主症陈某，男，61岁。胸骨后刀割样疼痛频发四天，心电图提示急性前壁心肌梗塞，收入病房。刻下胸痛引臂彻背，胸闷气促，得饮则作
10、恶心欲吐，大便三日未解.,诊察,苔白腻，脉小滑。,证候分析,患者表现为胸痛引臂彻背、胸闷气促，当属胸痹。该患虽无“不得卧”，但有胸痛彻背并呈胸骨如刀割样疼痛频发，已较胸痹典型证之“胸背痛”为重，且有饮则恶心欲吐、大便不行、苔白腻、脉小滑等症状，当辨为胸痹痰饮壅盛气滞血瘀之较重证。,治疗方药,病属胸痹重证之痰浊闭阻，气滞血瘀证；治宜通阳散结，豁痰化瘀；方用栝蒌薤白半夏汤加味。栝蒌实9g，薤白头6g，桃仁9g，红花6g，丹参15g，广郁金9g，制香附9g，制半夏9g，茯苓12g，橘红6g，全当归9g，生山楂12g。15剂，水煎服。,药后疗效,服15剂后，症状消失，心电图提示急性前壁心肌梗塞恢复期，
11、后以生脉散益气养阴调治。（严世芸,等.张伯臾医案.上海:上海科技出版社.2003）,病案3,吕某，女，62岁，1983年12月15日就诊。间发左胸疼2年，近日天气寒冷，自觉胸闷不适，今晨突发心绞痛不休，急用硝酸甘油片含舌下无效，求余诊治。心痛彻背，有时昏厥，汗出肢冷。,诊察,唇舌青紫，脉细欲绝。心电图检查示：急性下壁心肌梗死。,证候分析,患者年迈体弱且久病伤正，阳气虚而阴气从之，故遇寒而突发心绞痛。寒邪内侵，阳气不运，气机阻痹，血行瘀滞，故心痛彻背；寒凝血瘀，故唇舌青紫；昏厥、汗出肢冷、脉细欲绝为阳虚欲脱之候。,治疗方药,病属寒凝痹阻，阳虚欲脱之心痛重证；治宜回阳救逆固脱；方用乌头赤石脂丸加味。乌头10g，乌附片30g，干姜10g，川椒8g，赤石脂15g，桂枝15g，红参15g。5剂，水煎服。,药后疗效,二诊：一昼夜急服2剂，心痛大减，汗止肢温，昏厥随之而除。共服5剂，心痛消失，惟有胸闷不适、舌淡红苔白、脉象沉细。心电图复查提示：窦性心动过缓，冠状动脉供血不足。说明危证已去，改用枳实薤白桂枝汤加丹参20g，栝蒌10g，黄芪20g，红花4g，宣痹通阳，宽胸散结，益气活血。（李济民.经方治疗急证二则.国医论坛1989,（2）:14）,
