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1、胸腔积液 pleural effusion,一、概 述,胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙,正常人胸腔内有3-15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔中的积液是保持一个动态（产生和吸收的过程）平衡的状态。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，即产生胸腔积液（简称胸水）,胸腔积液定义:,二、病因和发病机制,人胸膜腔结构模拟图,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜（体循环）（体循环 肺循环）,SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,单向瓣,壁层淋巴管,淋巴管微孔,胸水循环的新机制,壁层胸膜(体循环毛细血管),胸膜腔,脏层胸膜(肺循环毛细血管),静水压30,
2、胶体渗透压34,腔内负压-5,胶体渗透压+5,24,34,胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图,结果,35-29=6,29-29=0,29,35,充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液。,1.胸膜毛细血管内静水压增高,病因：,2.胸膜毛细血管通透性增加,胸膜炎症(结核病、肺炎)结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎）胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）产生胸腔渗出液。,3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,低蛋白血症、肝硬化肾病综合征、急性肾小球肾炎粘液性水肿 产生胸腔漏出液。,4.壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症、淋
3、巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。,5.损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。,6.医源性 药物，放疗，支气管动脉栓塞等。,三、临床表现,（一）症状 呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chest pain)咳嗽(cough)注意：病因不同，其症状有所差别,结核性胸膜炎症状特点,多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷 气促加重,恶性胸腔积液症状特点,多见于中年以上一般无发热胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状,炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发热心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能不全的其他表现肝脓
4、肿所伴右胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸多有发热和肝区疼痛积液量的多少影响征状的轻重,积液量与临床表现:1.500ml,胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧。叩浊、呼吸音减低。3.大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难加剧。,（二）体征,胸腔积液的体征原发疾病的体征,四、实验室检查,1.漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重。2.渗出液：草黄色稍混浊，比重1.018。3.脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4.血性胸液：洗肉水样或静脉血样。5.乳糜胸液：乳糜胸。6.巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7.黑色胸液：曲菌感染。,（一）外观,胸水性状,胸水性状,1.正常胸液：少量间皮细胞或淋巴细胞。2
5、.漏出液：细胞数500 x106/L。Nc增多提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4.脓胸：WBC常多达10000 x106/L。,（二）细胞,5、血性胸液：RBC5x109/L,淡红色,多由肿瘤或结核致。RBC100 x109/L,为创伤、肿瘤、或肺梗塞。胸穿损伤血管可引起血性胸液。,6、恶性胸液：60%可查出恶性肿瘤细胞。上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。间皮细胞：非结核性胸液中5%,结核性胸液1:160,易找到狼疮细胞。,结核性7.30;恶性胸液7.40。,（三）PH,（四）病原体（涂片及培养）1.结核性胸液沉淀后作细菌培养，阳性率仅20%；2.巧克
6、力脓液应镜检阿米巴滋养体。,（五）蛋白质 渗出液：胸液/血清0.5,蛋白质含量30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液：蛋白含量30g/L,以白蛋白为主,Rivalta试验阴性,(六)类脂1、乳糜胸：胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹 染呈红色，甘油三脂含量较高（1.24mmol/L)胆固醇含量不高见于胸导管破裂,2、假性乳靡胸(胆固醇性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量蜕变细（淋巴细胞、红细胞）胆固醇5.18mmol/L 与陈旧性积液胆固醇积聚有关。见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性积液、肝硬化、类风湿关节炎。,（七）葡萄糖1.正常人：胸液中与血中含量相近，随血中升降改变；2.漏出液与
7、大多数渗出液含量正常；3.结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可3.3mmol/L;4.胸膜病变范围广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使含量较低，提示肿瘤广泛浸润，恶性肿瘤细胞发现率也高。,（八）酶1.LDH：200U/L,胸液/血清0.6提示渗出液。活性可反应胸膜炎症的程度，其值越高，炎症越明显。LDH500U/L,提示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。2.淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、恶性肿瘤。3.腺苷脱氢酶（ADA）：Lc内较高。结核性胸膜炎时，100U/L(一般45U/L)。结核性胸膜炎的敏感度较高。,（九）免疫学检查1.结核性与恶性胸液时，TC增高，尤以结核性胸膜炎显著增高
8、达90%，且以T4（CD4+）为主；2.恶性积液中TC功能受抑，对自体肿瘤细胞的杀伤活性较外周血LC低，提示恶性胸液患者胸腔局部免疫功能呈受抑状态;3.SLE及类风湿的胸液中C3、C4降低，免疫复合物的含量增高。,（十）肿瘤标志物,癌胚抗原（CEA）恶性胸液中较血清中出现的更早更显著，若胸水CEA 20g或胸水/血清1，常提示为恶性胸水胸水端粒酶测定其他肿瘤标志物：肿瘤糖链相关蛋白、细胞角蛋白19片段、神经原特意性烯醇酶等恶性胸液中较血清中出现的更早更显著联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率,五、影像诊断,1.积液量，肋膈角变钝。2.较多积液上缘有向上、向外的弧形影，弧形影下显示密度较高的
9、均匀阴影。平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。3.大量积液整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿瘤或其他病变。4.包裹性积液不随体位变动，边缘光滑饱满，局限于肺叶或肺与膈之间。,（一）X线,正常胸片,少量的胸腔积液：在X线胸片上见右肋隔角变钝,右侧胸腔中等量积液,左侧胸腔大量积液,右侧胸腔包裹性积液,叶间胸膜积液,（二）B超协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿块。鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。（三）CT显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，X线平片上难以显示的少量积液。,坐位B超探查：左侧胸腔见液性暗区,肺癌胸膜转移，右侧胸腔中量积液。,右肺中央型肺癌纵隔转移伴
10、肺不张，右侧胸腔积液。,（四）胸膜活检1.鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变，必要时经胸腔镜活检；2.结核病时，病理检查及结核菌培养；3.脓胸或有出血倾向时不宜活检。,（五）胸腔镜或开胸活检,胸腔镜检查 A：能全面的检查胸膜腔 B：可在直视下多处活检 C：恶性胸腔积液的病因诊断率最高 必要时开胸活检,六、诊断与鉴别诊断,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,症状、体征、X线、CT、B超注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧移位 语音传导减弱,（一）确定有无胸腔积液,（二）鉴别渗出液与漏出液鉴别要点 漏出液 渗出液原 因 非炎症所致
11、炎症、肿瘤、化学或物理刺激外 观 淡黄，浆液性 不定，可为血性、脓性、乳靡性等透明度 透明或微浊 多混浊比 重 低于1.018 高于1.018凝 固 不自凝 能自凝粘蛋白定性 阴 性 阳 性 糖 与血糖相近 常低于血糖细胞计数 常小于100106/L 大于500106/L细胞分类 以淋巴细胞,间皮 根据不同病因,分别以中性粒 细胞为主 细胞或淋巴细胞为主 细菌学检查 阴 性 阳性,1.漏出液应寻找全身因素，与左心衰、低蛋白血症有关。渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；,（三）寻找胸腔积液的病因,2.鉴别诊断注意：起病缓急，发热、胸痛、衰弱等全身或
12、肺胸局部症状呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿；有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变；结合血象、X线、B超、胸液检查、OT，必要时胸膜活检。,结核性胸液与恶性积液鉴别：结核性胸液1.年轻患者多，多有发热，PPD（+），体检除胸液体征外无重要发现;2.胸液呈草黄色，Lc为主，PH7.30,ADA活性明显高于其他原因,CEA及铁蛋白并不增高,胸膜活检无特殊改变;3.若未经有效抗结核治疗，随访五年约有1/3可能有肺内或肺外病变。4.老年结核性胸膜炎患者可无发热、PPD（-）。,恶性胸液1、多呈血性、大量、增长迅速；2、PH7.4,CEA10-15ug/L,LDH500U/L；3、常由肺癌
13、、乳腺癌转移至胸膜。,临床难以鉴别时：1、可抗结核治疗，监测病情及随访化疗效果。2、若PPD（-）且抗结核化疗无效，仍考虑由肿瘤所致。3、结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检（阳性诊断率45%-70%）、胸部影像（CT、MRI）、纤支镜、胸腔镜（70%-100%），有助于鉴别诊断。4、如仍难以确定，若无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。,类肺炎性胸腔积液,由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水成草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。,七、治 疗,1.一般治疗2.
14、胸腔排液3.抗结核化疗4.糖皮质激素应用,注意抽液量，防止复张性肺水肿和胸膜反应的发生,（一）结核性胸膜炎,胸腔排液,少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺1.作用：（1）有助于诊断；（2）可解除肺及心、血管受压,改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜肥厚,使肺功能免受损伤；（3）减轻毒性症状，体温下降,使肺脏迅速复张。,胸腔穿刺术,2.方法（1）大量积液每周2-3次，直至胸液完全吸收；（2）首次抽液量600ml，以后每次1000ml。,3.不良反应与治疗方法（1）过多、过快可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍。应立即吸氧，酌用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，监测病情及酸碱失衡。（2）抽液时出现胸膜反应
15、（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉），应立即停止抽液，平卧，必要时0.1%肾上腺素0.5mliH,密切观察病情,注意BP,防止休克。,糖皮质激素,1.作用 减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜肥厚。2.适应征 结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多时。,3.方法（1）抗结核化疗时加用；（2）泼尼松或泼尼松龙25-30mg/d，tid po（3）体温正常、全身毒血症状减轻消退、胸液明显减少时，应立即减量至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象。疗程4-6周。,（二）类肺炎性胸腔积液和脓胸,1.病因（1）多数为细菌性脓胸。病原菌：G-杆菌
16、（绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见）、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌。（2）少数由结核菌、真菌、放线菌、奴卡菌所致。（3）肺炎并发脓胸为单一菌感染；肺脓肿或支扩并发脓胸多为混合感染；使用免疫抑制剂的患者，真菌及G-杆菌常见。,控制感染引流胸腔积液促使肺复张恢复肺功能,2.治疗原则,急性脓胸治疗1.控制感染：全身及胸腔应用有效抗生素；2.引流胸液 反复抽脓或肋间切开水封瓶闭式引流；2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，注入适量抗生素及链激酶。有支气管胸膜瘘不宜冲洗胸腔，以免细菌播散。,慢性脓胸治疗1.外科胸膜剥脱术；2.一般支持治疗：给予高能量、高蛋白、及富含维生素的食物，纠正水、电解质紊乱及
17、维持酸碱平衡，少量多次输血。,（三）恶性胸腔积液,1.全身化疗：部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效；2.局部放疗：淋巴结有转移者；3.胸腔局部化疗：抽吸胸液后，胸腔内注入阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博莱霉素，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液产生、引起胸膜粘连。,4.胸腔内注入生物免疫抑制剂：短小棒状杆菌疫苗（CP）、IL-2、干扰素、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL），可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，使胸膜粘连。5.封锁胸膜腔：胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、滑石粉，使两层胸膜粘连、避免胸液再度形成。可同时注入少量利多卡因及地塞米松，减轻发热及疼痛等不良反应。,
