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1、胸 腔 积 液pleural effusions,胸膜腔示意图1,胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙,胸膜腔示意图2,胸水循环的旧机制,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜（肋间动脉）（肺动脉）,静水压30,5 腔内负压,胶体渗透压34,8 胶体渗透压,11,34,液体渗入胸膜腔,5+8+30-34=9,结果,液体经脏层膜回吸收,34-(5+8+11)=10,胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）,人胸膜腔结构模拟图,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜（体循环）（体循环 肺循环）,SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,单向瓣,壁层淋巴管,淋巴管微孔,胸水
2、循环的新机制,胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液胸膜毛细血管通透性增加-渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液损伤-血胸、脓胸、乳糜胸,病因和发病机制(pathogenesis:What causes Pleurisy?),一、症状(symptom)呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chest pain)咳嗽(cough)注意：积液量不同,临床表现不同 病因不同，其症状有所差别,结核性胸膜炎症状特点（tuberculopleurisy）,多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重,恶性胸腔积液症状特点(malignant pleural
3、 effusion),多见于中年以上 一般无发热 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状,二、体征(sign),胸腔积液的体征 少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：原发疾病的体征,实验室检查laboratory examine,一、外观(appearance)1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。,外观appearance,二、细胞 cell1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数
4、500 x106/L。S增多提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：,6、恶性胸水(malignant pleural effusion)：可以查到肿瘤细胞多次检查可以提高检出率注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。,三、PH正常约7.6结核性7.3;脓胸及食管破裂7.0;对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖,四、病原体(pathogeny)1、结核性胸水培养，阳性率仅20%；2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。,五、蛋白质(protein)渗
5、出液(extravasate，leakage)：胸水/血清0.5,蛋白质含量 30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液(transudation)：蛋白含量30g/L,以白蛋白为主 Rivalta试验阴性;,六、类脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹 染呈红色；甘油三脂含量较高（1.24mmol/L)，胆固醇含量不高 见于胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性胸腔积液.,七、葡萄糖(glucose)正
6、常人：胸水中与血中含量相近；漏出液与大多数渗出液含量正常；脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可3.3mmol/L,八、酶(enzyme)LDH(lactic dehydrogenase)：活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显 渗出液：LDH200U/L,胸水/血清0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时100U/L(一般45U/L)。,九、免疫学检查(immunology examination)1、结核性胸水：胸水中TC，可高达90%；胸水IFN 200pg/mL;2、SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4，免疫复合物的含
7、量。,immunology examination,十、肿瘤标志物,癌胚抗原（CEA）：恶性胸水中较血清中出现的更早更显著，恶性胸水:胸水CEA 20g/L,胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率,右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影,影像诊断X线,大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧,B超示胸腔积液,影像诊断,定位、定量、引导穿刺,四、胸膜活检(pleura biopsy)五、胸腔镜或开胸活检六、支气管镜（咯血或气道阻塞）,诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,
8、寻找胸腔积液的病因,三步骤：,一、确定有无胸腔积液 症状、体征、X线、CT、B超注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧移位,鉴别要点 漏出液 渗出液 原 因 非炎症所致 炎症、肿瘤等 外 观 无色透明或淡黄 草黄、血性、脓性 浆液性不自凝 多混浊能自凝 比 重 1.018 1.018 Rivalta试验 阴 性 阳 性 蛋白定量 30g/L 30g/L细细胞 100106/L 200106/L葡,二、鉴别渗出液(extravasate)与漏出液(leakage),1.胸腔积液/血清 蛋白比例0.52.胸腔积液/血清 LDH比例0.63.胸腔积液LD
9、H水平2/3血清正常值高限,符合以下任何一条：,Light标准,漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；,三、寻找胸腔积液的病因,类肺炎性胸腔积液(parapneumonic effusion),病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。,结核性胸腔积液 恶性胸腔积液,发病年龄 年龄较轻 年龄较大胸水外观 多为
10、草黄色 多为血性胸水增长速度 慢 快癌细胞 阴性 阳性LDH 200400U/L 500U/LPH 7.3 7.4ADA 45 U/L 45 U/LCEA 阴性 阳性染色体 整倍体 非整倍体胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织,结核性与恶性胸腔积液的鉴别,治 疗 treatment,一、结核性胸膜炎1、一般治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用,治疗原则(the principle of treatment),控制感染 引流 促使肺复张，恢复肺功能,二、类肺炎性胸腔积液和脓胸,三、恶性胸腔积液(malignant pleura effusion),1、全身化疗：部分小细胞肺癌；2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者；3、胸腔局部化疗4、胸腔内注入生物免疫调节剂5、封锁胸膜腔,
