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1、胸 腔 积 液,涿州中医医院 秦雪静,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜（体循环）（体循环 肺循环）,SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,单向瓣,壁层淋巴管,淋巴管微孔,胸膜腔液体如何产生？如何吸收？,人胸膜腔结构模拟图,脏层胸膜厚于壁层胸膜,壁层胸膜（体循环毛细血管）,脏层胸膜（体循环、肺循环毛细血管）,胸膜腔,-5 cmH2O腔内负压,+5cmH2O胶体渗透压,静水压 30 cmH2O,胶体渗透压 34cmH2O,静水压 24 cmH2O,35 cmH2O,29 cmH2O,胶体渗透压34 cmH2O,29cmH2O,35-29=6cmH2O,29cmH2O,29-29=0cmH2O
2、,肺循环,低压,体循环,高压,脏层胸膜不参与水循环,1.胸膜腔内液体由壁层胸膜产生。2.液体主要由壁层淋巴微孔吸收。3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小,病 因(What causes Pleurisy),胸膜毛细血管内静水压增高：产生漏出液心衰缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻,病 因(What causes Pleurisy),胸膜毛细血管通透性增加：产生渗出液炎症结缔组织病胸膜肿瘤肺梗塞膈下炎症,病 因(What causes Pleurisy),胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：产生漏出液低蛋白血症肝硬化肾病综合症急性肾小球肾炎,病 因(What causes Pleurisy),壁层
3、胸膜淋巴引流障碍：渗出液癌性淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常损伤:产生血胸、脓胸和乳糜胸。主动脉瘤破裂食道破裂胸导管破裂,9,临床表现,积液量不同,临床表现不同病因不同，其症状有所差别,咳嗽胸痛呼吸困难,症状,症状是变化的,积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；,速度量性质,基础病变症状,临床表现,体征,局部叩诊浊音，呼吸音减低。大量积液时纵隔脏器受压，纵隔移位慢性纤维素性可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄,病 因(What causes Pleurisy),胸腔积液是一种常见的全身或局部许多疾病的共同表现，而并非呼吸系统特有疾病。胸腔积液可以是单因素也可以是多因
4、素共同作用的结果。一病多因。,影像诊断,影像学是早期发现胸腔积液的重要手段,胸腔积液量时、X线仅见肋隔角变钝更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。,13,液气胸时积液有液平面。积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。,胸膜腔积液X线影像,肺底积液,平卧时胸水影像,包裹性积液,叶间积液,B 超,胸腔穿刺定位探查胸水掩盖的肿块,胸部CT,CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。,21,胸膜活检
5、,简单、易行、损伤性小阳性率40-75%。可作病理学、细胞学、细菌学检查有种植的可能（恶性胸膜间皮瘤，应在1个月之内对活检部位进行放射治疗）。,脓胸或有出血倾向者不宜做,胸腔镜或开胸肺活检,主要用于恶性胸腔积液病因诊断。胸膜转移肿瘤87%在脏层胸膜，便于观察对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达70-100%,22,胸水检查,细胞cell漏出液：细胞数100X106/L渗出液：WBC500X106/L 脓胸：WBC 10000X106/L 血性胸水：RBC 5X109/L,中性粒增多提示急性炎症;淋巴细胞为主为结核或肿瘤;嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病。,诊断与鉴别诊断diagnosis
6、and authenticate,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,确定有无胸腔积液,影像学是早期发现胸腔积液的重要手段,26,寻找病因,漏出液的常见病因：充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化：多伴腹水。肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。低蛋白血症：多伴全身水肿。,寻找病因,渗出液的常见病因：结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞5%；蛋白质多40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性
7、率仅约20%。胸膜活检的阳性率达6080%。PPD皮试强阳性。,病原学和病理学是病因诊断的金标准,寻找病因,类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液胸水呈草黄色甚或脓性白细胞升高，以中性粒细胞为主葡萄糖和PH降低涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。,病原学和病理学是病因诊断的金标准,寻找病因,恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增长迅速，CEA20g/c，LDH500u/l，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。
8、,病原学和病理学是病因诊断的金标准,胸腔积液的诊断程序,确定有无胸腔积液,都不符合：漏出液,诊断性胸腔穿刺漏出液？渗出液？,符合1条及以上：渗出液,治疗原发病：心衰、肾病等,1 胸水/血清蛋白0.52 胸水/血清LDH0.63 胸水LDH血清LDH正常值上限2/3,查体、胸片、CT、B超等,进一步检查,胸腔积液的诊断程序,渗出液,测胸水淀粉酶、Glu、脱落细胞学、培养、染色检查、结核标志物、CEA等检查,脱落细胞学（）恶性胸水,结核标志物（）结核性胸膜炎,不能诊断,?,胸水细胞分类以中性粒细胞为主，Glu、PH均，肺部炎性病灶，抗炎治疗有效 炎性胸水,考虑肺栓塞（CT、灌注扫描检查）,否,治疗
9、肺栓塞,否,结核标志物,抗结核治疗,症状是否改善,考虑行胸腔镜检查或开胸胸膜活检,观 察,（）,（）,是,是,治疗,35,结核性胸膜炎治疗,临床类型：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。,定义：结核菌直接感染，和/或胸膜对结核菌产生高的变态反应而发生炎症。,36,结核性胸膜炎治疗,抗结核药物治疗 参照菌阴肺结核化疗方案。,初治涂阴方案：2/4 2333/433,37,2.胸腔穿刺抽液 目的：1.解除肺及心、血管受压，改善呼吸，2.防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。3.抽液后可减轻毒性症状，体温下降；4.有助于使被压迫的肺迅速复张。方法：大量胸液者每周抽液23次，直至胸液完全吸收。
10、,胸腔内注药？一般情况下，没必要向胸腔内注入药物。,38,3.糖皮质激素治疗 糖皮质激素可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。应慎重掌握适应证:通常用泼尼松或泼尼松龙30mgd，分3次口服；般疗程约46周。,类肺炎型胸腔积液和脓胸的治疗,类肺炎型胸腔积液-指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液。脓胸具有脓样特性的胸腔渗出液。革兰阴性杆菌为多，厌氧菌其次为金黄色葡萄球菌尽早使用有效抗生素全身和局部反复抽脓和闭式引流,恶性胸腔积液的治疗,需反复抽液减轻心、肺压迫在抽吸胸水或胸腔插管引流后胸腔内注入化疗药物生物免疫调节剂胸腔粘连剂目的：闭
11、锁胸膜腔，以避免胸液的再度形成,胸膜腔穿刺体位,消 毒直径15cm,胸膜腔穿刺铺洞巾,局部麻醉,2利多卡因35ml,胸腔穿刺抽液,肺复张后肺水肿 抽液过快、胸腔压力骤减 肺水肿、循环衰竭 咳嗽、气促、大量泡沫痰 双肺湿罗音 PaO2 Pa C O 2 X 线 双肺水肿征 处理：停止抽液、吸O2、氨茶碱、大剂量 激素、利尿剂、控制入水量、机 械通气如PEEP,胸腔穿刺抽液,胸膜反应症状头晕、冷汗、心悸、面色苍白、四肢发凉治疗停止抽液平卧必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml注意血压变化,？,1 渗出性和漏出性胸腔积液的鉴别2 胸穿抽液的目的和注意事项3 癌性和结核性胸水的鉴别要点,鉴别诊断,鉴别诊断,谢谢！,
