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1、胸膜疾病的诊治,呼吸内科 刘丹 2009-7-23,内容提要,概述胸腔积液临床表现诊断方法胸腔积液诊断常见疾病 肺炎旁胸腔积液和脓胸 结核性胸膜炎 恶性胸腔积液,一、概述,定义：胸腔积液（Pleural effusion）指胸腔内液体的异常积聚，是全身性疾病及胸部常见疾病的临床表现,发生机制,正常人胸腔内有3-15ml液体，呼吸运动时起润滑作用，并保持一个动态平衡，由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，临床产生胸腔积液。,胸水形成的压力梯度,病 因,胸腔积液,胸膜毛细血管静水压,毛细血管管壁通透性,血浆胶体渗透压,胸膜淋巴回流障碍,胸部外伤,胸腔积液的主要病
2、因和积液性质,胸腔积液分类,漏出液：与体循环因素改变相关，漏出液体可起源于：肺、胸膜或腹膜，胸液形成区域内，毛细血管通透性正常。常见于充血性心力衰竭、肺不张、肝硬化、粘液性水肿、肾病综合征、非栓塞、腹膜透析、尿液胸。渗出液：与毛细血管和胸膜渗透性增强相关。常见于恶性胸腔积液、感染、非感染性胃肠疾病、胶原血管疾病、淋巴疾病、药物等原因诱发的胸腔积液。,胸腔积液的外观,二、胸腔积液的临床表现,发热胸痛呼吸困难（决定于胸水的多少）原发疾病的表现胸腔积液的体征：视、触、叩、听,发 热,胸膜炎症表现，癌性胸水一般无发热,胸痛、呼吸困难,胸痛：早期纤维素性渗出，呼吸时两层胸膜摩擦引起疼痛，与呼吸相关。胸水
3、出现后，疼痛缓解呼吸困难：大量胸水表现呼吸困难和胀痛,胸腔积液的体征,视：患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱触：气管偏向健侧、患侧触觉语颤减弱或消失；叩：积液区为浊音或实音听：积液区呼吸音和语音传导减弱或消失纤维素性胸膜炎可扪及胸膜摩擦感及胸膜摩擦音,三、影像学及其他实验检查,1、影像学检查X-Ray胸部CT超声检查MRI正电子发射体层摄影术（PET）,X线胸片,少量积液（），X线仅见肋膈角变钝，（最少约150ml）侧位胸片对少量胸腔积液尤为重要，,大、中量胸腔积液表现：大片致密度影，为外高内低的弧形积液影。大量积液可见气管和纵隔偏向健侧中等量恶性胸腔积液，X线表现与良性胸腔积液相反，即上缘成内高外低
4、的弧形曲线，近肺门区密度高,包裹性胸腔积液，边缘光滑饱满，不随体位而变动,CT 表现,肺外周与胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均匀，呈液性密度,胸部CT,CT能检出常规胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块，钙化和包裹性积液的程度和部位，壁层胸膜增厚往往是渗出液的征象，特异性达96%以上，但敏感性较低。对明确纵隔包裹性积液与支气管胸膜瘘和肺脓肿，CT有独特价值。CT检查还有助于诊断恶性肿瘤胸膜转移。可在CT引导下行胸腔穿刺、胸膜活检、肿块穿刺等。,超声检查,B超可发现少于150ml的胸腔积液，对包裹性胸腔积液和肿块鉴别有重要意义。超声检查引导下行胸腔穿刺，正确性高、安全性好，特别适
5、于积液量少或包裹性积液病人，也是引导放置胸腔引流管的有效方法。,磁共振成像（MRI）,显示胸壁分层，明确炎性及恶性胸腔积液胸膜的浸润，特别对肺尖的病变更有意义。漏出液、癌性、炎性渗出液的MRI信号特征有明显不同。肺炎旁胸腔积液的病例，影像学上胸壁无明显改变，有助于鉴别良性和恶性胸腔积液。,正电子发射体层摄影术（PET）,PET：是一种无创性高分辨影像技术，通过发射正电子放射性示踪元素来测定病灶代谢活性，通常选用荧光18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）作为示踪剂机制：由于肿瘤细胞葡萄糖代谢加速，导致FDG的转运、摄取和累积增加。扫描结果可进行定性或定量分析缺点：炎症、感染、良性肿瘤、生理性因素、医源性
6、或创伤性因素可引起假阳性结果。病变范围小、高血糖和某些低代谢病灶（如支气管肺泡细胞癌，瘢痕癌或类癌）可引起假阴性结果。,2、胸腔积液理化性状及细菌学检查,（1）胸水常规检查：气味颜色透明度Rivalta试验,胸腔积液细胞分类,中性粒细胞为主，并伴有肺实质浸润：肺炎旁胸腔积液肺栓塞、支气管肺癌及早期结核性胸膜炎。单核细胞为主：慢性胸膜病变可能性大，如：结核、恶性肿瘤、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎。小淋巴细胞为主：结核和恶性肿瘤均有可能。,嗜酸性粒细胞10%，可能包括：1）肺吸虫病、Churg-strauss综合征以及石棉、药物所致胸腔积液。可诱发嗜酸性粒细胞的药物：丹曲林、溴隐亭、呋喃妥因等 2）
7、胸腔内存在空气或血液,（2）胸水的生物化学检查,A 葡萄糖：脓胸、结核、恶性、SLE、RA 30g/L,胸水/血清0.5,Rivalta试验C PH：正常约7.6，对感染鉴别诊断价值优于葡萄糖，如PH7.0:仅见于脓胸及食管破裂所致胸腔积液,D 酶学检查：LDH：胸膜炎症的参考指标，有助于区别漏出液和渗出液，但无法确定渗出液病因。LDH活性在肺炎旁胸腔积液（尤其脓胸）中最高，达正常血清的30倍；其次为恶性胸腔积液（500U/l），如进行性增高，表明胸腔炎症加重；如逐渐下降，良性病变可能性大，预后良好。,淀粉酶：胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂，10%恶性胸腔积液-唾液型 测定胸腔积液淀粉酶同工酶
8、可以区别恶性肿瘤与胰腺疾病酸性磷酸酶：前列腺癌致恶性胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）：结核性-大多ADA45u/ml 艾滋病病人出现结核性胸膜炎-大多ADA40u/ml,E 脂类测定：乳糜（chyle）胸：胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹III染呈红色；甘油三酯较高（1.24mmol/l），胆固醇含量不高，见于胸导管破裂假性乳糜胸（胆固醇性胸液）：胸水呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇5.18mmol/l，甘油三至含量正常。见于各种陈旧性胸腔积液。,F 其他生化检查透明质酸：由胸膜间皮细胞合成并释放，胸腔积液中8ug/ml，支持间皮瘤诊断,（3）胸腔积液涂片和培
9、养:,漏出液：无细菌生长化脓性胸膜炎：需氧和厌氧菌培养结核性胸膜炎：结核菌培养阳性率约25%,（4）胸腔积液免疫学检查,癌胚抗原（CEA）：当CEA20ug/l，胸液与血清CEA之比1时，诊断恶性胸腔积液特异性92%，但敏感性较低。T淋巴细胞亚群分析：结核性胸腔积液中T细胞含量、CD3、CD4细胞百分数和绝对数明显高于外周血；而恶性胸腔积液中CD3、CD4及CD8细胞百分数显著低于外周血。,r-干扰素、TNF：结核性胸腔积液其水平增加。抗PPD-IgG抗体测定：结核病人胸腔积液及血清中可查到较高滴度该抗体抗核抗体、抗DNA抗体阳性、RF效价升高：有助于结缔组织病诊断,3、胸腔积液脱落细胞学检查
10、,恶性肿瘤细胞：阳性率9%-44%，与原发肿瘤的类型、部位及标本收集有关，并随检查次数增多有所提高。大量变形间皮细胞：警惕恶性肿瘤间皮细胞1%时，常为结核性胸膜炎,4、胸腔积液染色体检查：,恶性胸腔积液：细胞染色体以超二倍体及多倍体为主，多数为非整倍体，且常伴有特殊形态染色体，如巨大染色体、线性染色体、微小染色体等。若已出现10%超二倍体为标准，恶性胸腔积液的确诊率可达81%。,5、PCR和核酸探针技术,PCR：高效DNA体外扩增技术，用于检测难以培养和生长缓慢的病原微生物，如结核杆菌对结核性胸膜炎诊断具有意义但目前试验标本易污染，影响诊断特异性。,6、侵入性检查,闭式胸膜活检纤维支气管镜胸腔
11、镜开胸胸膜活检（确定胸腔积液病因的“金标准”）,闭式胸膜活检、胸水细胞学和胸腔镜三种检查方法诊断恶性胸腔积液阳性率,闭式胸膜活检,胸水细胞学,胸 腔 镜,44%,74%,97%,96%,95%,62%,四、胸腔积液诊断策略,三步骤：确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因,（一）明确有无胸腔积液,+,症 状,X线胸片或胸腔B超,胸腔积液体征,（二）明确胸腔积液的性质,漏出液和渗出液的鉴别：Light标准符合一下一个或一个以上标准为渗出液：1).胸腔积液蛋白与血清蛋白比值0.52).胸腔积液LDH与血清LDH比值0.63).胸腔积液LDH正常血清LDH的2/3上限标准，敏 感性、特异性99
12、%Light标准存在问题：部分CHF导致漏出液，符合渗出液标准，应同时检测血清和胸液白蛋白水平那个，血清与胸液白蛋白差值0.174mmol/l，仍考虑为漏出液。,（三）胸腔积液的病因诊断,胸腔积液,葡萄糖、淀粉酶；脱落细胞学；白细胞分类；细菌涂片、培养；TB标记物（ADA等）；闭式胸膜活检,不满足任一条件,症状改善：随诊观察,无阳性结果,症状未改善，考虑：胸腔镜，开胸活检,抗痨治疗,肺栓塞,螺旋CT或V/Q扫描,TB标记物检测（ADA等）,葡萄糖600ug/l:恶性积液结核菌/细菌感染类风湿性关节炎,淀粉酶增高：食管破裂、胰源性胸腔积液恶性胸腔积液,漏出液，考虑：CHF、肝硬化、肾病综合征,1
13、、蛋白/血浆蛋白0.52、LDH/血浆LDH0.63、LDH2/3血浆LDH正常高限,诊断性穿刺（检测胸腔积液中的蛋白质、LDH）,满足任一条件，对渗出液进一步检查，明确病因,五、常见疾病,（一）、类肺炎性胸腔积液和脓胸发生率：40%，双侧胸腔积液或单侧中量以上死亡率为不合并的7.0倍和3.4倍病原菌：G-菌为主，占40%（以铜绿假单胞菌及大肠埃希菌最常见），其次为金黄色葡萄球菌（20%），肺炎链球菌（10%）感染途径：1）肺部感染直接蔓延至胸腔 2）败血症通过血行播散到胸腔,2、临床表现及检查：,病史：发热、咳嗽、胸痛发病史，部分年老体弱者和免 疫功能低下者可无急性发病。查体：体温升高，可闻
14、及肺部湿罗音及胸腔积液体征。实验室检查：血常规、痰培养、胸腔积液分析：早期无菌性浆液性渗出（以多核白 细胞为主，LDH水平低，葡萄糖、PH正常）脓性 渗出，LDH水平能够进行性升高，葡萄糖、PH下 降。X线胸片和胸部CT：可确定肺内病变和胸液情况B超：确定胸腔积液的量、有无分割等，定位穿刺。,3、诊断标准,有细菌性肺炎或肺脓肿、支气管扩张等肺部感染存在胸腔积液为渗出性，细胞分类以中性粒细胞为主，革兰染色或培养可能细菌阳性抗炎治疗有效 以上三项，并排除肺结核、肺脓肿、肺栓塞以及非感染性疾病可诊断肺炎旁胸腔积液,4、诊断流程,肺 炎,X线胸片示胸腔积液侧卧位胸腔积液厚度,鉴别诊断除外其他原因,胸痛
15、/呼吸困难/胸膜摩擦音,无临床意义胸腔积液,胸部B超,诊断性胸穿（胸腔积液性状、糖、PH、革兰染色和细菌培养）,10mm,糖2.24mmol/l,PH7.0,革兰染色和细菌培养阳性,无脓液形成,糖2.24mmol/l,7.0PH7.2革兰染色和细菌培养阴性,典型肺炎旁胸腔积液,边缘复杂性胸腔积液,单纯复杂性胸腔积液,10mm,有脓液形成,无分隔,无分隔,有分隔,有分隔,混合复杂性胸腔积液,混合性脓胸,单纯性脓胸,糖2.24mmol/l,PH7.0,革兰染色和细菌培养阴性,抗生素,抗生素+胸腔穿刺,抗生素+插管引流,插管引流+溶栓药物胸腔内注射,插管引流+胸膜剥脱术,插管引流+溶栓药物+胸膜剥脱
16、术,5、治疗,抗感染治疗胸腔积液的引流纤维蛋白溶解术外科手术治疗全身支持治疗,（二）、结核性胸膜炎（TPE）,1、临床特点：急性发病，1/3患者1周内出现症状，2/3患者1月内出现最常见症状：胸膜性疼痛（75%）及干咳（70%），其次是呼吸困难既往结核病史或结核病接触史，发病前或发病时可能有关节痛、疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑等结核超敏感症候群。,2、实验室检查和其他检查,实验室：渗出液，细胞计数（）109/L,以淋巴细胞为主，间皮细胞45u/L，或胸腔积液ADA/血1.0；胸腔积液结核菌检查阳性(7%-11%),胸膜针吸活检或开胸活检-肉芽肿改变；并发肺结核，痰菌可阳性，PPD皮试（+）或强
17、阳性，少数阴性。X-Ray，CT胸腔B超：显示液性暗区，或包裹性分隔腔，或局部胸膜增厚。,3、治疗,抗结核药物治疗胸腔穿刺抽液：有助于诊断；可解除患者压迫症状，改善呼吸，防止胸膜粘连；减轻毒性症状，体温下降，有助于压迫肺复张。糖皮质激素：大量胸水或毒性症状明显着，强的松20-30mg/day,3-4周，可减轻症状，加速胸水吸收，减少胸膜粘连和胸膜增厚等。,胸腔穿刺注意事项,首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超过1000ml/次 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射,（三）恶性胸腔积液,占所有胸腔积液的20%原发肿瘤
18、：肺癌-38%52%乳腺癌-24%淋巴瘤-13%卵巢癌-4%恶性间皮瘤-1.46%10%,以下征象提示恶性胸腔积液,40岁以上病人，大量吸烟史，有肿瘤病史或家族史者出现持续性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、乏力、杵状指者胸片显示：内高外低积液以及大量胸腔积液伴有纵隔移位。B超、CT或MRI发现胸膜不规则增厚，CT发现淋巴结肿大。血性胸腔积液或乳糜胸积液量大，增长快胸水中发现大量间皮细胞胸水淀粉酶增高，尤以唾液型怎高为主胸水LDH明显增高，CEA、染色体、透明质酸酶、酸性磷酸酶检查异常者,恶性胸腔积液的治疗,1、恶性胸腔积液的处理：胸腔穿刺抽液胸腔内置引流术胸腔镜引流术2、胸腔内药物注射3、恶性胸腔积液放疗4、胸膜部分切除术5、靶向治疗,Thanks！,
