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1、胸部常见CT 十大征象的诊断及应用,1.【肺实质】：指肺内各级支气管及其终端的肺泡结构，即与肺内空气接触的腔隙和管壁。23级组成。2.【肺间质】：指肺泡间隔、空气腔隙周围及支气管血管周围的间质，由结缔组织及其中的血管、淋巴管、神经组成。1.【上呼吸道】：即鼻、咽和喉。2.【下呼吸道】：包括气管和各级支气管。1.【大气道】：又称软骨性气道，指管径2 mm的06级气道，包括气管、主支气管、叶支气管、段支气管和56级小支气管。2.【小气道】：又称膜性气道，指管径2 mm的716级小支气管和细支气管。1.【传导气道】：又称导气部，即终末细支气管以上属传导气道。2.【呼吸气道】：又称呼吸部，指呼吸性细支
2、气管以下的区域。,1、肺小叶，是肺的最小结构，呈现不规则的多边形。小叶中心结构，包括细支气管和伴行的肺小动脉、淋巴管。结缔组织分隔包绕肺小叶，内容静脉和淋巴管。（小细）,正常小叶中心细支气管,小叶中心结构，包括小叶中心的动脉和小支气管。在薄层CT上，尤其是在增厚的情况下（例如肺水肿），在小叶中心的肺动脉及其分支是可以观察到的。,小叶核及其周围间质增厚，表现为核心数量增多和直径增粗，呈外缘不规则或有细长毛刺样阴影。常见于癌性淋巴管炎、结节病、淋巴瘤等。,增厚的细支气管壁,2、小叶间隔：一种含有静脉和淋巴管并包围部分二次肺小叶的结缔组织隔。在肺周围部或多或少地垂直于胸膜，少见。当异常时：小叶间隔增
3、厚。,小叶间质增厚,3、小叶内间质：为肺小叶的支持结构。正常时不可见，当增厚时可见于HRCT。小叶内间质增厚导致小叶实质形成细小的“蜘蛛样”或“网状”表现。它代表小叶内间质的增厚。,4、肺动脉，常分为两个直径相当的分支。,5、肺静脉，常分成许多细小的分支,这些分支与主支构成直角。,二、病理解剖术语和名词,1、纤维索条影，平片和CT：纤维索条影是线样高密度影，常13mm厚，长5cm，常延伸到脏层胸膜（脏层胸膜常常层厚，牵拉），代表胸膜和肺实质的纤维化，常伴随肺实质的牵拉。纤维索条影最常见于石棉肺。,2、网状阴影，小叶内、外间质组织异常增厚，无数相互交织的线状阴影类似一个网。常见于间质性肺炎。,（
4、1）大网格影：指小叶间间隔增厚勾划出的小叶影，呈12cm大小的网格影。（2）细小网格影：指小叶内间隔增厚勾划出的细小的网状影，呈35mm大小。,蜂窝肺-肺间质性纤维化,3、胸膜下线影：胸膜下的小叶间隔增厚和邻近的肺泡塌陷所致，厚度13mm，离胸膜不到1cm，与胸膜壁平行，常见于特发性间质纤维化和石棉肺等。,4、结节：直径不超过3cm的、边缘较清/不清的密度增高影。根据大小分为大（23cm）、中（12cm）、小（0.51cm）、微（0.30.5cm）粟粒结节（0.3cm以下）根据分布分为小气道性、气腔性、间质性和随机性结节,（1）间质性结节：淋巴道病变来源，沿中轴间质和外周间质分布，HRCT，呈
5、中轴支气管血管束不规则和网结状阴影。,（2）气腔性结节，又称小叶中心性结节、实质性结节、磨玻璃结节。表现为离胸膜表面、裂或小叶间隔数毫米的多发结节。可以是软组织密度或者磨玻璃影，大小从数毫米到数厘米，小叶中心性结节常边界不清。磨玻璃影结节：表现为肺内模糊的密度增高影，可以辨认支气管和血管的边界。实性结节：均匀一致的软组织密度。（3）小气道性结节，也为小叶中心性结节一种，系小气道本身的疾病。HRCT呈典型的“树枝发芽”征表现。（4）随机性结节：又称血源性结节，系血行播散到肺内所致。呈两肺弥漫均匀或散在不均匀分布。HRCT呈随机分布的结节，可大小一致、密度一致，可大小不一、密度不等，边缘一般清楚。
6、,粟粒样结节：表现为胸片上无数的小圆形结节，分布弥漫，3mm内（图）。病变分布广泛但是不一定均匀，在CT上具有三种解剖分布模式：小叶中心性、沿淋巴管或者随机。（疏散粟3）,5、胸膜斑,是纤维透明性，主要来自胸膜的壁层，尤其是在膈上和肋骨下。胸膜斑几乎全部来自于长时间的石棉肺（至少15年）。平片和CT：胸膜斑是局部胸膜增厚、边界清楚，表现为局部的胸膜均匀或者结节状突起，常伴随钙化。胸膜斑厚度不一.CT较平片容易发现病变。有时候胸膜斑可以类似肺内结节。,6、假胸膜斑,是与脏层胸膜相连续的肺内高密度，是小结节相互融合形成的。其外形类似与胸膜斑表现，本征象最常见于结节病，硅肺和煤炭工人的尘肺。,三、影
7、像特殊征象,界面征：血管或支气管等肺实质结构的边缘或肺的胸膜面出现不规则的界面，提示间质增厚。支气管气相（空气支气管征）：系实变病灶内可见正常充气的支气管或细支气管影，提示气道通畅，而病变位于肺泡。大叶性肺炎支气管粘液征：系实变病灶（肺不张）内可见呈低密度的充满粘液的支气管或细支气管影，提示大气道阻塞，其远端被痰粘液充盈。枯枝状：与AB征相似，不同点是远端气道被异常软组织填充，充气的支气管树远端稀少呈枯枝状。多见于肺炎型肺泡癌。,5、小蜂窝征：指实变的病灶内多发的散在分布的25mm大小的含气密度影，病理系实变区内残存的正常肺组织。常见于肺炎型肺泡癌。6、空泡征：是指病灶内单个或多个、大小常5m
8、m的点状透亮影，病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架，如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等，部分是肿瘤坏死腔、含粘液的腺腔结构。7、支气管血管纠集征，指邻近的支气管和血管向结节聚拢。其病理基础是病灶内纤维增生，牵拉邻近肺结构所致。可见于肺癌和肺结核瘤。8、叶间裂跨越征：指病变逐渐扩大，跨过叶间裂累及邻近肺叶，主要见于肺炎型肺泡癌。,9、胸膜凹陷征:又称胸膜尾征，病理基础有两方面：一是结节内纤维瘢痕收缩牵拉，二是胸膜没有增厚和粘连。表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型的喇叭口状，胸膜凹入处为液体。常见于周围性肺癌。10、血管征：指结节与周围血管相关的诸多征象，包括肺血管包被征、
9、血管集束征、周围血管充血征、单纯血管推移征。11、空气半月征:指结节或肿块内的新月形含气征，空气将病变的外壁和内在的坏死物分开，最常见于【曲霉菌病】的霉菌球。12、卫星征:指结节周围可见到体积较小、密度较低、边缘清楚或模糊的点状或斑片状阴影。常见于结核球。13、毛刺征：表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的线条影。分为短毛刺、长毛刺。,空气潴留征：又称充气过度，病理学上为过量的空气滞留在全肺或部分肺内，尤其在呼气期间，肺泡结构没有破坏，故认为是肺气肿的早期表现。可能是气道完全或部分阻塞所致或肺顺应性局限性异常的改变。HRCT表现为呼气末肺实质内低密度影。,袖口征，同义支气
10、管血管束征，系中轴的支气管血管周围间质增厚而形成的袖口状改变。,晕征：指结节、肉芽肿或肿块周围的环形磨玻璃影。提示渗出或出血等活动性病变。对比反晕征。,反晕征，罕见，是局限性圆形的磨玻璃影，周围绕以相对完整的环状实变影。最先报道于不明原因性机化性肺炎，也可见与副球孢子菌病。,空气半月征,串珠征：小叶间隔的结节状、不规则的增厚，状如串珠。常见于癌的淋巴扩散，也可见于结节病。,“同影异病、同病异影”在胸部十分常见,“影像诊断”从经验医学步入循证医学,“基本征象”是构成胸部疾病重要的元素,CT征象一：树 芽 征,由终末细支气管和肺泡腔内病变形成的小结节影与分支细线影构成的酷似春天的树枝发芽状。称“树
11、芽征”（tree-in-bud）,CT表现多在肺外围支气管末梢呈2-4mm大小结节与树枝状的高密度影。意义：多表明有小气道病变，如：细支气管炎症、弥漫泛 发性细支气管炎、及肺结核病灶或播散等,末梢细支气管扩张形成粘液栓酷似“树芽征”,末梢细支气管与肺泡结核灶及播散酷似“树芽征”,弥漫性-肺小叶中心炎症HE小叶间隔及小叶支气管周围浸润,末梢细支气管感染HRCT与HE病理切片图显示“树芽征”,“树芽征”：活动性肺结核支气管播散；泛细支气管炎,CT征象二：轨道征与印戒征,1、“轨道征”：扩张支气管走行与CT扫描平面平行时2、“印戒征”：扩张支气管与CT扫描层面垂直时（正常同级别的肺动脉直径稍大于伴行
12、的支气管内径）,CT表现在肺野内显示为平行的线样高密度影或环形低密度影伴周围点状高密度影（直径小于前者）意义：表明有支气管扩张、慢性支气管炎伴发的细支气管扩张等。,慢性支气管炎继发柱状支气管扩张“轨道征”,柱状支气管扩张与扫描层面垂直“印戒征”,附：支气管粘液嵌塞,粘液支气管征或支气管粘液嵌塞：是由于扩张的支气管腔内分泌粘液无法排出或近端梗阻而郁积等原因所致。,CT表现表现为分支状或指状致密影，呈指套征或“V”、“Y”形征。意义：表明有支气管扩张分泌粘液，支气管近端有梗阻粘液不能排出而郁积以及支气管闭索等。,意义：支气管扩张粘液分泌郁积，支气管近端梗阻等,分析考虑：扩张的支气管充满粘液呈纵行束
13、状排列,CT征象三：磨玻璃密度影,磨玻璃密度影（GGO）：CT表现：为肺野低密度背景上略高密度影，边界可清晰，也可不清晰，透过其中可显示肺纹理影，有时可见空气支气管征；GGO即可发生在肺间质，也可发生在肺实质病变；预示可能为病变早期。,完全型GGO：恶性占71.4%（其他可能为腺瘤样增生等）混合型GGO：恶性占93.3%,反映了肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚等改变,完全型GGO 混合型GGO,完全型（pGGO）肺腺癌,完全型（pGGO）非典型腺瘤样增生,GGO 炎症；GGOSARS,GGO 外伤；GGO肺间质纤维化,CT征象四：肺实变影,肺实变（consolidation）：是指肺泡腔内的
14、气体被病理性液体或细胞替代的状态。CT表现为：形态与大小不一的很高密度影，边界多不清，累及大叶时叶间裂处清晰；透过其中不能见到肺纹理影；有时可见空气支气管征。可见于：普通肺炎性疾病、肺结核、肺创伤、肺不张、肿瘤等。,小叶性肺实变与节段性肺实变-均为肺结核,大叶性肺实变与支气管气像大叶肺炎VS干酪肺炎,大叶性肺实变：肺结核大叶干酪肺炎-虫蚀空洞,支气管肺泡癌-“肺炎型”肺癌,CT征象五：结节与肿块,结节：直径不超过3cm的、边缘较清/不清的密度增高影。根据大小分为大（23cm）、（刘三姐）中（12cm）、小（0.51cm）：25%30%为恶性 微（0.30.5cm）：仅1%为恶性 粟粒结节（0.
15、3cm以下）肺孤立结节（SPN）：肺实质内一个不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎的圆形或卵圆形致密影。,肺CT发现小结节一定要测量大小，很有意义！,1、直径5mm肺微结节随访间隔612个月2、直径510mm肺小结节3个月、6个月分别进行CT复查（最好LDCT），若无生长，则每年复查CT即可3、直径10mm肺结节，应行肺活检或手术治疗4、多发肺结节（26个）处理原则同孤立结节5、随访中若肺结节增长较块，应活检或手术切除,CT扫描检出肺内小结节处理建议原则,一般，倍增时间在20450天之间者常为恶性病变，而倍增时间少于20天或大于450天者常表明为良性,2001年5月,2001年6月-腺癌,
16、注意：结节良、恶性的普遍规律与特殊情况,CT征象六：空洞与空腔,1、空洞（cavity）：是肺内病变坏死液化，经引流支气管排除及气体进入而形成的透亮区。2、空腔（air containing space）：是肺内正常生理腔隙的病理性扩大。,空洞（cavity）分型 虫蚀样空洞（无壁空洞）薄壁空洞（3mm）（三撇）厚壁空洞（3mm）,疾病：大叶干酪性肺炎,1、虫蚀空洞,2、薄壁空洞,疾病：继发型肺结核,结核球厚壁空洞,肺脓肿厚壁空洞,3、厚壁空洞,空腔病变,CT征象七：马赛克灌注,马赛克灌注（Mosaic perfusion）在HRCT上，由于气道疾病或肺血管性疾病引起相邻的肺区血液灌注上的差别
17、而出现的不均匀肺密度区，称马赛克/镶嵌性灌注。常见于造成局部气体滞留或肺实质通气不良疾病中。,由于气体储留引起的马赛克灌注,小气道病变引起两侧肺的马赛克灌注,CT征象八：碎石路征,碎石路征（Crazy paving appearance）：在HRCT上，表现为地图状分布的、重叠有网状的光滑细线影的磨玻璃影；最常见于肺泡蛋白沉着征。细线影为小叶间隔水肿增厚，或蛋白样物质沉积于邻近小叶间隔的气腔内所致。,碎石路征（Crazy paving appearance）,碎石路征：肺泡蛋白沉着症(PAP),碎石路征：肺泡蛋白沉着症(PAP),CT征象九：空气新月征,肺内空洞或空腔内的球形病灶与洞壁之间形成
18、的新月形透亮影称为“空气新月征”。空气新月征曾认为是曲霉菌球的特异征象，特点是随着体位的变动，空洞或空腔内的霉菌球可移动，但始终位于近地位。也可见于其他疾病（其内球形病灶可能不移动）,“空气新月征”也可见于肺结核病例，常伴有钙化，多不随体位而变动,同 影 异 病：案 例,CT征象附：晕 轮 征,晕轮征（halo sign）：是指结节周围环绕的类环形的磨玻璃样密度影。通常代表肺出血与水肿。一般是侵袭性真菌病的早期征象；也可见于炎症、肿瘤与结核病等疾病中。,霉菌球周围晕征,肺泡癌周围晕征,CT征象十：肺间质征与蜂窝肺,胸膜下线表现为：在胸膜下1cm之内，与胸膜走行平行，厚约几mm，长约数cm的弧形细线影，多见于肺间质纤维化等病变中。小叶间隔线蜂窝肺表现为：两肺内大小数mm数cm，壁菲薄的多发呈蜂窝状的透亮影，多见于肺间质纤维化病变的晚期。,肺间质性病变常有肺小叶间隔增厚。,间质性肺水肿肺小叶间隔增厚,肺癌性淋巴管炎HRCT表现及镜下病理所见,肺间质纤维化胸膜下弧线影,两肺弥漫蜂窝影-肺淋巴管肌瘤病，均为女性,
