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1、,脑卒中康复护理新进展,主要内容,概述,时间,言语,吞咽,脑卒中康复护理,体位,运动,心理,认知,ADL,一、康复护理概述,康复医学与基础医学、预防医学和临床医学共同组成全面医学，是一个新的医学领域，对护理有更高和特殊的要求康复护理有别于一般的临床护理,康复护理的特点,护理对象 主要是残疾者、老年病和慢性病以及先天性缺陷者。护理目的 最终目的是使残疾者（或患者）的残存功能和能力得到恢复，重建患者身心平衡，最大限度地恢复其生活自理能力，以平等的资格重返社会。护理原则 1、侧重于“自我护理”和“协同护理”。2、功能训练贯穿于康复护理的始终。3、重视心理护理。4、协作是取得良好效果的关键。,康复护理
2、的内容,（一）评价患者的残疾情况。（二）预防继发性残疾和并发症的发生。（三）功能训练的护理。（四）日常生活活动能力的训练。（五）心理护理。（六）假肢、矫形器、自助器、步行器的使用指导及训练。（七）康复患者的营养护理。,（一）实施者的作用（二）协调者的作用（三）教育者的作用（四）观察者的作用（五）心理护理的先导作用（六）康复病房管理者的作用,护士在康复护理中的作用,二、脑卒中康复护理时间,脑卒中后中枢神经系统在结构和功能上具有重组能力或可塑性，在条件适宜时部分神经元可以再生。脑功能恢复在脑卒中后3月内最快，因此脑卒中康复护理应重视早期进行。有的在发病24小时内介入，如重症脑出血病人，在监测病人生
3、命体征的同时，介入康复护理。比如保持良好肢体功能位。也有的提倡脑梗死后3天，脑出血后3-5天介入。,大多数的学者都认为，在病人生命体征平稳、神志清楚、神经系统症状不再恶化48小时后再行康复护理介入。（WHO的推荐时间也是48小时）有研究表明，脑卒中患者在30天内进行康复护理治疗，大约86天可以生活自理；而30天后进行康复护理治疗，大约100天后才能生活自理。有研究指出，将脑卒中发病后3天内开展的康复护理定义为早期康复护理。,三、脑卒中康复体位护理,概述,脑卒中急性期病人常伴有意识障碍，在不影响抢救工作的前提下，可以进行康复体位的摆放和适量的关节运动。康复体位又叫做良肢位及早的康复体位护理，对预
4、防偏瘫肢体并发症，如肩关节脱位、肌肉挛缩、足内翻、足下垂、废用综合征等，对抗异常运动模式，防止、对抗患肢痉挛的出现，防止关节受损和早期诱发分离运动的出现均起到良好的作用,概述,美国“脑卒中康复护理临床指南”强调：发病后早期有效的康复护理能促进肢体功能的恢复，减轻功能残障，从而降低后续长期的护理成本有研究者已得出结论：肢体制动超过3周，关节周围的疏松结缔组织将变为致密的结缔组织而导致关节挛缩变形常用的4种康复体位：仰卧位（最差体位）、健侧卧位、患侧卧位（最佳体位）、坐位,仰卧位：最差卧位,患侧肩关节下垫一软枕，使肩胛骨尽量向前伸；肩关节外展45肘关节、腕关节伸展，前臂旋后，掌心向上手指伸展略分开
5、，拇指外展患侧臀部下面垫个软枕，髋关节稍向内旋膝关节稍弯曲，膝下可垫一软枕踝关节背曲90，足尖向上防止足下垂，在床尾放置软枕,健侧卧位,患侧上肢下垫一软枕，肩前屈90-130，肘和腕关节保持自然伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手心向下自然伸展。患侧骨盆旋前，髋、膝关节呈自然半屈曲位，置于软枕上。患足与小腿尽量保持垂直位，身后可放置软枕支撑。,健侧卧位,膝下软枕,膝下软枕,背后软枕,肩前屈 90-130,半屈曲位,垂直位,患侧卧位：最佳卧位,斜侧卧约40-60度，背后软枕塞稳，患侧上肢前伸，使肩部向前，确保肩胛骨的内缘平靠于胸壁。上臂前伸以避免肩关节受压和后缩。肘关节伸展、前臂旋后，手指张开，掌心向
6、上。手心不应放置任何东西，否则因抓握反射的影响而引起手内肌的痉挛。患侧下肢：健肢在前，患肢在后，患侧膝、髋关节屈膝，稍稍被动背屈踝关节 健侧下肢髋、膝关节屈曲，由膝至脚部用软枕支持，避免压迫患侧下肢肢体。,患侧卧位：最佳卧位,背后软枕,掌心向上,手指分开,前臂旋后,上臂前伸,膝、脚下软枕,床上坐位,髋关节屈曲90，背部软枕垫好，保持躯干伸展，双上肢伸展位放在床前桌上。最好臀下置一坐垫，双膝屈曲50-60，膝下垫一软枕，患侧足底放一软枕，保持踝关节背屈或足中立位。,床上坐位,背后软枕,上肢伸展位,髋关节屈曲90,双膝屈曲50-60,膝下软枕,足底软枕,轮椅坐位：上肢,患者上身直立，在轮椅靠背处垫
7、一木板。臀部尽量坐在轮椅坐垫的后方。偏瘫侧要避免肘关节的过度屈曲 偏瘫侧前臂和手用软枕支撑，以免偏瘫侧肩关节受到上肢重量向下牵拉的力量 手指自然伸展，避免过度屈曲,轮椅坐位：上肢,前臂、手下软枕,轮椅坐位：下肢,双腿自然下垂，在偏瘫侧下肢外侧置软垫，纠正偏瘫腿的外旋，达到两侧足尖对称，避免偏瘫侧足尖外旋,轮椅坐位：下肢,下肢外侧软枕,注意事项,各种卧位应循环交替，每2小时变换体位1次患侧在下方的侧卧位，可增加对患侧的直觉刺激输入，使整个患侧肢体被拉长，减少痉挛，而且健侧手可以中自由活动，因此是最佳的体位尽量减少仰卧位的时间，为最差的体位，因其受颈紧张性反射和迷路反射的影响，异常反射最强，而且该
8、体位使骶尾部、足跟和外踝等处发生压疮的危险性增加,四、脑卒中运动障碍的康复护理,被动活动肩关节和肩胛带,卧位抗痉挛训练,桥式运动,翻身：向健侧翻身,翻身：向患侧翻身,坐起：从床上到床边,坐起：左右平衡训练,转移：从床到椅子,转移：从椅子到床铺,转移：从轮椅到坐便器,站立：由坐姿至站立,站立：平衡训练,行走：迈步训练,行走：辅助行走,行走：上、下台阶训练,前臂旋前、旋后训练,手的精细动作训练,运动想象疗法,虚拟-现实AV系统,精神心理学训练方法,精神心理学训练方法,物理因子治疗,经颅电刺激脑循环疗法,高压氧治疗,中频脉冲电治疗,气压治疗,其他物理治疗,减重步行训练,强制性诱导运动疗法运动想象疗法
9、,其他物理治疗,肌电反馈触发电刺激,康复机器人治疗法,助行器,自助具,矫形器,五、脑卒中吞咽障碍的康复护理,概述,凡是脑部及神经肌肉、口、咽、食道局部解剖缺陷或肿瘤等疾病都有可能造成吞咽障碍成人吞咽障碍最常见的原因就是脑卒中，有研究显示，高达50%的脑卒中患者临床表现有吞咽障碍。,吞咽障碍的表现,双唇不完全闭合,面颊肌张力降低,舌活动范围缩小,吞咽反射延迟,咀嚼或吞咽需过多的口腔动作 吞咽反射有困难 进餐中或进餐后常出现咳嗽或呛咳(咳得几乎喘不过气来)每口食物需咽两三次，进餐后舌面上仍残留许多食物食物堆在口腔内的一侧不自觉或咀嚼中食物往外掉落,吞咽障碍的症状,吞咽障碍的危害,食物哽喉窒息,脱水
10、,营养不良,食物或饮料误入气管和肺,1,2,3,4,吸入性肺炎！,误吸,研究显示，51-73%的吞咽障碍的脑卒中患者会发生误吸,吞咽困难的临床评估应包括完整的病史、症状，与吞咽有关的运动、感觉系统的检查，注意患者的意识状态，体温情况，既往有无吸入性肺炎病史。并选用相关吞咽评估工具和电视镜检查进行评估。标准床边吞咽评估法（1998年Smithard等研发）吞咽障碍7级评分法（才藤氏提出的）洼田吞咽能力评估（日本学者洼田提出）,吞咽障碍的判断,康复护理时间窗,多数学者强调脑卒中吞咽功能障碍应进行早期评估、早期治疗早期、科学和合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性和修复能力，另一方面早期康
11、复训练还可以防止口腔和咽部肌群失用性萎缩,吞咽功能训练,口运动训练（临床最常用）（1）发辅音p、b，快速进行唇的张开和闭合（2）通过发音完成张闭口动作，进行口唇肌肉运动，如发a、yi、wu、f等音（3）缩唇训练，尽量使患者缩拢双唇，维持10s左右，放松，再次缩拢双唇，再放松，反复练习（4）用冰块进行温度刺激，如流涎以一侧为主，可用冰块刺激局部和在患侧内外摩擦（5）令患者面对镜子，练习微笑、撅嘴、龇牙等动作，以促进唇的运动，加强唇的力量，练习唇在各个方向 的活动力量,颊肌训练方法患者坐起，训练者站于患者后方，双手手指并拢伸直，分别放于双侧面颊部，指尖位于口角外侧令患者做微笑动作，此时训练者放置于
12、患者的手可以轻轻牵拉患侧口角向外上方，协助瘫痪侧颊肌完成口角向外伸展的动作，也可以用冰块轻轻叩击偏瘫侧颊部，通过感觉刺激促进颊肌恢复,吞咽功能训练,吞咽功能训练,舌肌锻炼训练者把持在冰块中放置过的不锈钢勺柄，在舌的各个面做按摩动作后，让患者做舌前伸、后缩、侧方运动和舌背抬高运动，患者舌肌瘫痪严重时训练者用纱布轻轻把持舌进行运动。,吞咽功能训练,软腭训练方法患者发“a”音，有利于患者软腭运动的恢复，因为发“a”音时，软腭的运动类似于吞咽时软腭先上后隆起变形的动作，并同咽喉壁接触吞咽反射启动延迟的训练冷刺激治疗，用冰不锈钢勺柄，反复摩擦前腭弓、腭帆及扁桃体窝的部位，刺激20-30次，然后令患者做空
13、吞咽动作，再刺激再吞咽，反复进行，持续20-30min咽肌无力训练指导患者反复吞咽和用力吞咽,吞咽功能训练,电刺激治疗可以立即获得进食功能的改善，即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分。其他球囊扩张等。,代偿性方法,患者采取一定的体位，改变咽喉部的形态，通过改变食物经过的途径或方向减轻吞咽障碍的症状，减少吞咽过程中的误吸，提高吞咽效率，也称吞咽姿势代偿性的方法，如转头吞咽，若左侧咽肌麻痹，将头转向左侧，将食物经过喉结构的右侧，充分利用右侧咽肌对食团的推进力，减少咽部的分流和误吸的发生,低头姿势,头侧向健侧,转头向患则,仰头姿势,坐位姿势,卧位姿势,进食体位,躯干与地面呈45或更大，或取躯干
14、30仰卧位头前驱45，或将头转向偏瘫侧80，使患侧通道阻塞，健侧通道变大，于患者健侧喂食，而便于食物从健侧进入食管,进食体位,进食器具,有保护胶套或边缘钝的茶匙加大手柄茶匙改良筷子如患者张口困难，可选择奶瓶或注射器将糊状或液体的食物送入口腔，以利于吞咽,进食器具,有吸盘的碗碟 防滑垫,有盖、嘴杯 切口杯,进餐环境,安静，整洁，舒适的进餐环境温度适宜，空气清新，无呕吐物及排泄物，无便器及治疗车等安静状态下，集中精力进食，不要和别人谈话喂食时，工作人员须洗净双手喂食勿过快，待吞咽完毕再喂下一口,食物选择,吞咽障碍早期选择质地平滑均匀、有适当粘性、不易松散，如面包、谷物制成泥状的或混合成稠的食物，蔬
15、菜、水果制成泥状，避免纤维多易掉渣、酥脆的食物等兼顾食物的色、香、味及温度等,烂饭调制视频,搅拌机,婴儿米糊、熬粥,食物控制难易程度,食物（较易控制及进食）糊餐软餐碎餐一般质地（较难控制及进食）,饮料（较易控制及进食）浓流质稀流质（较难控制及进食）,食物增稠剂,摘自某公司食物增稠剂特性比较,正常会厌谷的容量：液体1-20ml浓稠泥状食物3-5ml布丁或糊状5-7ml 固体2ml如果按上述容量在吞咽反射之前部分或全部食团滑进舌根部，会厌谷也能容纳，减少流入气道，减少误吸。,会厌骨,每口量,对患者进行摄食训练时如果每口量过多，食物将从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少（少于1ml），则会因刺激强
16、度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试一试(稀液体1-4m1），然后酌情增加。避免使用吸管饮用流质。,每口量,小口进食（大于1ml食团）慢速进食，确认前一口已吞完，方可进食下一口。如患者出现呛咳，应停止进食。,速度,协助进食，控制每口量、速度,餐前排痰方法,按压环状软骨下敏感点,拍背、震动排痰与吸痰,按压舌根咳出痰液,体位排痰(头低位排痰),按压腹部增加腹压排痰,张口困难者开口处理,按压面颊部及最后的大咬齿交界处使之张口,记录进食相关情况患者进食的份量少于一半，应记录所食食物或液体的份量及原因咳嗽、咳痰、呼吸等情况,进食记录,摘自某院吞咽障碍患者进食记录表,吞咽障碍患者安全喂食,了解患者喂食
17、建议了解患者喂食姿势了解喂食者姿势,选择合适餐具及食物选择合适喂食速度 与每口量,注意餐前排痰注意餐后姿势注意进食记录,健康宣教,吞咽障碍的症状和体征窒息的指征进餐的环境患者所需的姿势食物的粘度各种安全吞咽的方法与指导,心理护理,应用抚摸，鼓励，反馈，重复，倾听，眼神，表情，空间效应等,六、脑卒中言语障碍的康复护理,言语障碍临床表现,口语理解障碍（1）语音辨识障碍（2）词义理解障碍（3）话语理解障碍（4）听语记忆广度障碍,口语表达障碍（1）找词困难（2）语音障碍（3）言语失用（4）错语（5）杂乱语（6）语法障碍（7）刻板语（8）持续性言语（9）偶然性言语（10）复述障碍（11）模仿性言语,阅读
18、障碍阅读理解障碍朗读障碍,书写障碍 构字障碍 镜像书写 书写过多 书写惰性 错语书写 句法异常 象形写字 完全不能,言语障碍恢复机制,病侧大脑语言网络的结构修补和功能重建对侧大脑相应代偿区语言网络的激活双侧语言网络的激活,病情稳定的第一周内（最好能够耐受集中训练至少30分钟），即可逐渐开始训练 尽管发病3-6个月为失语症恢复的高峰期，但对发病2-3年后的患者，也不能下语言机能完全不会有恢复的结论（尤其是伴言语失用症者，即使经过很长的时间，也能得到不断的改善）。当然恢复的速度明显较早期慢,言语障碍康复开始时间,言语障碍的康复护理,多与病人沟通，观察其失语类型和现有语言能力，了解其兴趣、爱好和生活
19、习惯，建立良好的护患关系耐心说明失语康复的可能性、语言训练的重要性，帮助患者树立信心，积极的配合训练按语言治疗师的训练计划和要求执行，循序渐进，反复练习借暗示、提醒或转移话题帮助病人克服交流障碍培训陪护人员，取得家属配合,恢复唇音：采用喉部发啊音或者刺激咽喉引起咳嗽而诱导发音言语刺激疗法：在患者耳旁复述常用的字词和短句，和患者讲话时要面对面，使患者看到护士的口型学说话增加难度：可让患者听常用句的上半句，令其说出后半句,言语障碍的康复护理,身体各种姿势及意义,身体各种姿势及意义,七、脑卒中认知障碍的康复护理,认知障碍的康复护理,视觉成像：向病人讲述系列图片，让其复述数字记忆：将较长的一串数字先分
20、段记忆，让后连续记忆。反复练习，并逐渐增加内容记日记：通过回忆每日的经历训练记忆力贴字条：将室内的各种物品贴上名称，经常阅读，帮助记忆,失用失认的康复护理,对失认侧肢体进行冷热刺激、按摩和敲打将颜色鲜艳的物体、灯光等在失认侧移动反复将病人转向忽视侧健侧手越过中线，作拿取忽视侧物品的练习拼图、搭积木和绘画联系日常生活活动能力训练,3R认知功能训练法rwminis-cence 回忆往事reality orientation 现实定向remotiva-tion 重新激发认知疗法虚拟现实互动技术,认知功能的康复护理,八、脑卒中心理障碍的康复护理,心理障碍的康复护理,细听倾诉：耐心的倾听患者诉说各种症状
21、和烦恼，充分了解患者病情和生活背景支持鼓励：在建立良好人际关系基础上，给予鼓励、安慰，动员家属、亲友在各方面关心、支持说明指导：出院带回家的照片给患者讲解，让其了解疾病原因、过程、表现、治疗方法和预后，提高对疾病认识，消除误解，提高自信,心理障碍的康复护理,培养信心：及时指出患者优点、问题的可解决性，同时纠正不良的应对方式，培养战胜疾病信心抑制自动思维：加强沟通，了解所需，通过聊天转移患者局限性思维，建立良好的护患关系有利于抑制自动思维暗示疗法：给予患者安慰，解释，及积极的暗示治疗，指导其积极面对现实，增强其心理应激能力,心理障碍的康复护理,音乐疗法：适用于文化高有一定音乐素养的人。失眠者可在
22、睡前听一些轻音乐，有助于改善睡眠，放松心情。通过音乐刺激，主观情绪明显改变，自觉健康、平静，抑郁状态则会明显好转文娱疗法：在病情允许的情况下，可以开展各种文娱活动，调节氛围，如开展联谊，组织打牌、下棋等，以丰富其精神生活，转移注意力。,九、脑卒中ADL的康复护理,ADL训练的目的是使病人能够自理，充分调动患者的主观能动性包括进食、大小便、入厕、穿衣、沐浴、床椅转移、行走、上下楼梯、整洁、修饰10项内容需要防止ADL训练的过程中健侧功能代偿过度而使得患侧失去了功能恢复的机会建议在病人残损功能不再恢复时进行全面的ADL训练，发挥健侧替代功能，提高自理能力,ADL康复护理,ADL康复护理,穿脱衣服：
23、先穿患侧，后穿健侧。先脱患侧一半，再脱整个健侧衣袖，最后退出患侧衣袖。穿宽松、开胸式的上衣，扣子用拉链或尼龙搭扣穿裤子：先用健侧手将患腿置于健侧腿上，先穿患侧，再穿健侧。用健侧手提裤腰并系好腰带穿袜子：坐起用健侧手将患脚置于健腿上，健手伸于袜筒中，五指分开，从足小趾开始套入5足趾，用健手将袜子提上,香港康复护理特色,没有专门的康复科病房。康复无处不在，所有延续护理医院都有职业治疗室、物理治疗室。康复护理不局限于功能障碍患者。重视患者回归家庭、回归社会。,香港康复护理特色,人性化、个性化康复，康复护理不是替代护理：病人能动多少动多少，动不了的帮助他动。注重心灵关怀、整体康复。延续康复护理模式。注重预防并发症、预防畸形。帮助者、指导者、教育者。,香港康复护理特色,香港康复护理特色,香港康复护理特色,香港康复护理特色,香港康复护理特色,关节活动器,趣味康复用具,
