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1、2023/6/24,山东省立医院神经内科 杜怡峰,脑卒中的全程、多因素管理,2023/6/24,脑卒中病人,2023/6/24,卒中,我国居民第一位死亡原因,脑血管病是我国第一位的死亡原因，占22.45%，恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒依此位居第二至第五位，前五位的死亡原因累计占死亡总数的85%。,陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告,中国协和医科大学出版社,2008.,第三次居民死亡原因抽样调查:,损伤和中毒,心脏病,恶性肿瘤,脑血管病,呼吸系统疾病,22.45%,22.32%,40%,2023/6/24,一级预防,急性期治疗,二级预防,卒中的全程管理,2023/6/24,卒中的
2、全程管理之：一级预防,2023/6/24,卒中发生率,卒中死亡率,65-73%,70-76%,Lancet 2003,362:271,绝大多数脑卒中事件都可以通过一级预防而避免,卒中的全程管理之：一级预防,2023/6/24,卒中一级预防的有效途径,中国全科医生教程：149-150,卒中的全程管理之：一级预防,2023/6/24,“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”,10个可控危险因素解释了90%卒中风险,Lancet 2010:376;11223,高血压是卒中患者首要危险因素,卒中的全
3、程管理之：一级预防,2023/6/24,荟萃分析：降压治疗可显著降低脑卒中的风险达41%,血压每降低10/5mmHg时脑卒中相对风险,BMJ 2009;338:b1665.,卒中的全程管理之：一级预防,2023/6/24,DCCT/EDIC：糖尿病血糖控制达标，可降低心脑血管危险,ADA 2005,13 June,San Diego.,卒中的全程管理之：一级预防,2023/6/24,脑卒中一级预防荟萃分析：他汀治疗能够减少21%卒中危险性,ASCOT-LLA,ALLHAT-LLT,PROSPER,HPS,GREACE,MIRACL,GISSI,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,Post
4、-CABG,CARE,WOSCOPS,4S,SMALL TRIALS,汇总分析(95%CI)0.79(0.73-0.85),试验,1.0,他汀更好,对照更好,1.2,0.8,0.6,0.4,0.2,Amarenco P et al.Stroke.2004;35:2902-2909.,26项实验，包括90,000病人的荟萃分析,卒中的全程管理之：一级预防,2023/6/24,WHS研究使用阿司匹林抗血小板治疗可预防卒中发生,39,876 名健康女性，年龄45岁(10年冠心病风险 仅2.5)；100mg阿司匹林(N=19,934)或安慰剂(N=19,942)隔日1次,随访10年；主要终点：初次严重
5、心血管事件(非致死心梗,非致死卒中,或心血管疾病导致的死亡),NEJM 2005,352:1293-1304,阿司匹林显著降低女性卒中发生率,卒中的全程管理之：一级预防,2023/6/24,利于阿司匹林 利于安慰剂,RR（95CI）危险降低全因死亡 0.75(0.71-0.81)25心血管死亡)38冠心病死亡 0.62(0.51-0.75)38卒中死亡 0.62(0.48-0.80)38,WHS研究：前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用，持续获益,0 0.5 1,ARCH INTERN MED/VOL 167,MAR 26,2007，562,79439例3055岁美国注册健康女护士，问卷调查，
6、随访24年,卒中的全程管理之：一级预防,2023/6/24,ATC2009荟萃分析:阿司匹林明显降低缺血性脑卒中发生率,Lancet 2009;373:184960,2009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选6个一级预防试验，95000例低危患者。共统计660000人年数、3554例严重血管事件,缺血性脑卒中,男性,女性,总计,1.01（）,0.77（）,0.86（）,0.50 0.75 1.0 1.25 1.5,141,138,176,229,317,376,P=0.05,事件（发生率/年）阿司匹林组 安慰剂组,每年事件发生比率阿司匹林：安慰剂,阿司匹林组更佳
7、阿司匹林组更差,卒中的全程管理之：一级预防,2023/6/24,对于心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑血管事件风险 6%-10%），推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件。（I级推荐，A级证据）无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中（除非有禁忌症）（B级）,对于伴有中度风险事件的进行一级预防，建议给予75-100mg/d的阿司匹林治疗，优于无抗栓治疗或优于维生素K拮抗剂（VKA）治疗（I A级）。非瓣膜性房颤患者根据卒中风险评估，采用抗栓治疗（华法令或阿司匹林）预防卒中（I A级）。,ACCP8,AHA/ASA2006指南,被指南推荐用于卒中一级预防的唯一的抗血
8、小板药物-阿司匹林,卒中的全程管理之：一级预防,2023/6/24,注：急性期时间划分尚不统一，目前一般认为是指脑卒中发病后2周内,卒中的全程管理之：急性期,2023/6/24,中华神经科杂志 2010年2月 第43卷 第2期,2010版中国急性期缺血性脑卒中诊治指南急性期患者的处理,卒中的全程管理之：急性期,2023/6/24,BMJ2000:320:692-696,荟萃分析：卒中单元、溶栓、阿司匹林抗血小板均为急性期有效的治疗手段；而抗凝治疗效果不明显,卒中的全程管理之：急性期,2023/6/24,对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，推荐早期服用阿司匹林（初始剂量150-325mg）（推
9、荐等级：A 级）,建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林（160-325mg负荷剂量）治疗（I类证据，A级建议）。,ESO 2008缺血性脑血管病指南,ACCP8 指南,推荐大多数患者卒中发作后24-48小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg）（I类证据，A级建议）,2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南,指南推荐用于脑梗死急性期的抗血小板药物,卒中的全程管理之：急性期,2023/6/24,缺血性卒中急性期的降压时机(指南推荐）,卒中的全程管理之：急性期,在卒中24小时到之后的数天，尽早安全启动平稳降压,2023/6/24,卒中急性期降压个体化治疗对策,了解不同卒中亚型血压变化规
10、律，关注高危病例 血流动力性卒中或TIA、严重卒中、容量不足（进食不足）、严重血管狭 窄、高肾素血管紧张素活性患者降压风险高 兼顾并存的内科疾病，评估获益/风险比 存在高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰、急性左心衰或急性心梗的卒中 患者需要紧急降压治疗 监测脑灌注为血压管理提供依据 连续单层CT扫描、SPEC、MRI、TCD 监测脑血容量(CBV)和脑血流量(CBF),Expert Rev,Cardiovasc Ther 2009;7(6):637-646,卒中的全程管理之：急性期,2023/6/24,卒中急性期控制血糖能够显著改善急性卒中预后,P0.05,解旭东.实用心脑肺血管病杂志.2004
11、;2(12):20-23.,治愈：症状与体征基本消失，生活可以自理者，病残程度为0级；显效：主要症状和体征明显好转，功能缺损评分减少21分以上，病残程度为1级-3级；好转：症状和体征好转，功能缺损评分减少8分-20分；无效：指用药前后无明显变化或病情加重，功能缺损评分减少不足8分或增加者。,卒中的全程管理之：急性期,2023/6/24,血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗。血糖低于2.8 mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。,中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010血糖控制推荐意见：,卒中的全程管理之：急性期,2023/6/24,卒中急性期高血糖的处理方案,当血糖水平1
12、4mmol/L时：建议采用50u普通胰岛素+500ml NS，以1ml/min持续滴注；当血糖水平14mmol/L时：用5%葡萄糖按3-4g糖对1u普通胰岛素的比例加胰岛素滴注,将血糖水平控制在8.3mmol/L以下;并建议1-2h检测一次血糖；卒中急性期血糖控制的最佳水平:糖尿病患者空腹血糖控制在6.7mmol/L以下,餐后血糖控制在10mmol/L以下;非糖尿病患者血糖水平应控制在正在范围内；降血糖速度：不宜过快，应控制在每小时下降3.3-5.6 mmol/L为宜；密切观察血糖变化：一旦发生低血糖应及时纠正。,卒中的全程管理之：急性期,2023/6/24,糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷,糖尿
13、病酮症酸中毒:血糖13.9mmol/L,同时动脉血pH22.2mmol/L,和血浆渗透压315mOsm/kg。,卒中的全程管理之：急性期,2023/6/24,美国前瞻性研究：针对首次缺血性卒中患者发病即给予降脂治疗650例患者，57例（8.8%）给予降脂治疗其中90.9%使用他汀类药物结果：降脂治疗组住院期间临床恶化的比例明显低于对照组90天死亡率低于对照组,Mitchell S.V.Neurology 2005;65:253-258,提示降脂治疗特别是他汀类药物对急性IS有保护作用，改善急性缺血性卒中的预后,他汀对急性期卒中的作用,卒中的全程管理之：急性期,2023/6/24,多项研究表明：
14、他汀可以改善急性期卒中患者临床预后,436例IS分析，22%入院时服用他汀，转归优于对照组前瞻性研究，167例发病后24h入院的IS，其中30例服用他汀，3个月后转归优于对照组回顾性研究，比较卒中前服用(129)，卒中后4w内服用(123)，未服用(600)他汀，12周的功能预后，卒中前服用他汀组有显著改善预后的趋势，而卒中后服用组显著优于未用药组852例急性缺血性卒中的研究，急性缺血性卒中发病4周内使用他汀，卒中后使用他汀组的预后优于卒中后未使用他汀组；卒中后4周内使用他汀可以改善急性卒中90天预后,Yoon SS,et al.BMC Medicine.2004,2:4.Meritxell
15、Gomis,et al.Storke.2004;35:1117-1123.Moonis M,et al.Stroke.2005;36:1298-1300.,卒中的全程管理之：急性期,2023/6/24,卒中的全程管理之：二级预防,2023/6/24,脑卒中二级预防的六个要素,卒中的全程管理之：二级预防,2023/6/24,中华神经科杂志 2010年2月 第43卷 第2期,2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南,卒中的全程管理之：二级预防,2023/6/24,收缩压140mmHg显著增加卒中患者心脑血管事件风险,Neurology.2007;69:20632068,研究显示收缩压 140m
16、mHg显著增加卒中、心肌梗死、或血管死亡风险。,0.45,0,1,2,3,4,5,0.35,0.25,0.15,0.05,0,缺血性卒中，血管性死亡或心肌梗死比例,P=0.0005,SBP 140,SBP 140,随机后年限,卒中的全程管理之：二级预防,2023/6/24,荟萃分析：降压治疗显著降低卒中患者血管事件风险,Stroke 2003,34:2741-2748,随机对照研究证据支持使用降压药降低血压可预防卒中或TIA患者血管事件风险。,风险降低率%,卒中的全程管理之：二级预防,2023/6/24,AHA/ASA 2011脑卒中/TIA二级预防指南推荐积极降压预防卒中复发,Stroke
17、2011,42:227-276,推荐缺血性卒中/TIA发作后超过24小时患者降压治疗来预防卒中复发或心血管事件【推荐等级：1A级】,卒中的全程管理之：二级预防,2023/6/24,多项指南对于卒中二级预防降压目标的推荐,2011美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南 绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益；“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC 7）”认为正常血压水平是120/80mmHg(IIa级推荐；B级证据)中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南2010 对于缺血性脑卒中和TIA建议进行抗高血压治疗，以降
18、低脑卒中和其他血管事件复发的风险，可耐受的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达130/80mmHg2010年中国高血压防治指南 高血压伴卒中的降压目标一般应达到140/90 mm Hg,卒中的全程管理之：二级预防,2023/6/24,卒中二级预防降压目标分层管理,Anding xu,et tal.Asia Pacific Cardiology 2011 3(1):30-32,按照卒中类型 出血性卒中：140/90mmHg,尽可能达到120/80mmHg 缺血性卒中 双侧ICA严重狭窄，可能SBP不能160mmHg 低血流动力学梗死：不宜过强降压 其他脑梗死：140/90m
19、mHg,尽可能达到130/80mmHg按照年龄 65岁以上者，SBP150mmHg按照合并内科疾病 合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病均综合考虑多个 靶器官保护的风险益处,卒中的全程管理之：二级预防,2023/6/24,关注合并内科疾病的个体化降压目标,2010中国高血压防治指南,卒中的全程管理之：二级预防,2023/6/24,降糖治疗能显著降低糖耐量异常(IGT)患者卒中复发危险,王红等.中国医师进修杂志,2008,31(10).,卒中复发（%）,IGT患者,入选416例TIA或缺血性卒中患者，其中合并IGT者119例，将其随机分为阿卡波糖治疗组（n=60）和未降糖治疗组（n=59），
20、另选血糖正常者70例作为对照组，观察时间为3年。,P0.05,P0.05,卒中的全程管理之：二级预防,2023/6/24,缺血性卒中合并糖尿病患者血糖应该控制在什么水平,中国缺血性脑卒中和短暂缺血性发作二级预防指南2010.中华神经科杂志,2010：43,2010ASA：Use of existing guidelines for glycemic control and BP targets in patients with diabetes is recommended for patients who have had a stroke or TIA(Class I;Level of E
21、vidence B).(New recommendation),卒中的全程管理之：二级预防,2023/6/24,低血糖是心血管事件的危险因素,N Engl J Med.2009 Jan 8;360(2):129-39.,2012ADA：对于存在严重低血糖史，生命期望值有限，进展性微血管或大血管并发症的患者，A1C的目标值严格度应降低（如 8%）,卒中的全程管理之：二级预防,2023/6/24,低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）与心脑血管事件呈线性关系,CHD 事件(%),LDL-C水平,0,5,10,15,20,25,TNT 80 mg,TNT 10 mg,Lipid-Rx,CARE-Pl,C
22、ARE-Rx,4S-Rx,Lipid-Pl,TNT Entry,4S-Pl,AFCAPS-Rx,WOS-Rx,WOS-Pl,AFCAPS-Pl,二级预防一级预防,mg/dL(mmol/L),Adapted from Rosensen RS.Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279；LaRosa JC et al.N Engl J Med 2005;352:1425-1435,卒中的全程管理之：二级预防,2023/6/24,卒中二级预防,Amarenco P,et al.Lancet Neurol.2009;8:453-63,他汀显著降低再发卒中风险,卒中的全
23、程管理之：二级预防,2023/6/24,2010 ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南,Stroke.2011;42:00-00,对于高血脂症患者，指南提出的新建议:有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，如无冠心病史，将LDL-C降低50%或将目标LDL-C水平设定为70 mg/dl（1.8 mmol/L）以取得最大获益是合理的（a类推荐，B级证据）。新建议将以往强化降脂目标值由原来LDL-C降低40%增加至50%，将目标LDL-C水平增加至70 mg/dl，进一步强调了降脂幅度对二级预防的重要意义。新建议是基于SPARCL研究评估了降低LDL-C值与达到指南推荐的目标值之间的获益和风险提出
24、的。LDL-C降低50%将减少35%的非致命性和致命性卒中的发生风险，LDL-C70 mg/dl使卒中风险下降28%，而出血性卒中的风险没有增加。综合对高血脂症的推荐意见，可以看出对于缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有冠心病，都应该对高血脂症进行强化降脂治疗，并对降脂幅度进行有效控制，从而减少卒中或TIA的发生。,卒中的全程管理之：二级预防,2023/6/24,国内外指南一致推荐抗血小板药物用于缺血性卒中二级预防,单独应用阿司匹林（50-325mg/d），联合应用阿司匹林与缓释双嘧达莫以及单独应用氯吡格雷都是可以接受的初始治疗方案）（IA）,Stroke.2008;39:1647-1652,
25、中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010,ASA/AHA2008,抗血小板药物治疗应以单药为主，氯吡格雷、阿司匹林（50-325mg/d），都可以作为首选用药（I级推荐，A级证据）,非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗,卒中的全程管理之：二级预防,2023/6/24,2010 American Heart Association,Inc.All rights reserved.,2011,卒中的全程管理之：二级预防,2023/6/24,对于合并阵发性（间歇性）或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，建议使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗（INR的目标值为2.5；范围）（类；A级证据）。
26、对于不能服用口服抗凝药的患者，建议单用阿司匹林（类；A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的出血风险与华法林相似，因此不推荐该联合方案用于有华法林出血禁忌证的患者（类；B级证据）。（新建议）对于卒中发生风险高（3个月内发生卒中或TIA，CHADS 2评分为5-6分，使用机械瓣膜或有风湿性瓣膜病），需要暂时中断口服抗凝药物的房颤患者，皮下注射低分子量肝素（LMWH）作为过渡治疗是合理的（a类；C级证据）。（新建议）,心源性(房颤)栓塞性缺血性卒中或TIA患者的二级预防(2010年AHA/ASA脑卒中二级预防指南),心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗,卒中的全程管理之：二级预防,2023/6/24,Thanks!,
