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1、案例六 脑卒中案例报告,11级涉外1班 第3组柳淑君2011032109 郑嘉祺2011032116姜春娇2011032117 李静煊2011032118王 优2011032122 许 宁2011032126陆冬燕2011032127,病例介绍,F先生，81岁。有外周血管疾病、持续性跛行、高脂血症、高血压、轻度认知障碍、痛风等。每天的治疗药物包括：阿司匹林81mg，赖诺普利10mg，阿托伐他汀20mg，别嘌呤300mg。之前从未出现过神经系统的症状。今晨出现了急性的自我表述困难和右侧上肢无力。120急诊入院。血压172/98mmHg，脉搏88次/分，律齐。神经系统检查：失语，右侧面颊、右上肢肌
2、力减退。,病例介绍,入院后做了头颅CT检查，没有显示急性损害和缺血的迹象。尽管在出现症状的90-120分钟内患者的肌力下降在好转，但仍存在失语。患者和家人十分关注溶栓治疗带来的出血风险。在接下来数小时，患者症状有进一步好转，能更清晰的自我表述。,病例介绍,入院后按照ABCD评分得5分（年龄、血压、一侧肢体无力、症状持续10-59分钟）。患者的失语症和右上肢无力在下午完全缓解。第二天各项检查完成，血常规无异常，低密度脂蛋白86mg/dl,高密度脂蛋白38mg/dl.颈动脉超声示在左颈动脉分支有80-90的狭窄，右侧颈动脉50-60狭窄。进一步的CT血管造影证实了这一结果。,1.患者为什么没有进行
3、溶栓治疗？,溶栓治疗的益处：,1）溶解血栓，早期恢复供血 2）快速恢复梗死区微循环，缩小梗死体积。3）缩短缺血损害的时间，从而获得脑血氧的早期重灌注，减轻缺血程度。4）限制神经细胞及功能的损害5）使可逆性损害的缺血组织恢复,溶栓治疗的风险：,颅内出血溶栓治疗后血管再闭塞出血和严重水肿再灌注损伤,溶栓治疗的适应证：,年龄不超过75岁发病6小时之内血压低于180/110mmHg无意识障碍瘫痪肢体的肌力在3级以下，持续时间超过1小时头部CT排除脑出血，未出现与本次症状相对应的低密度梗死灶病人或家属同意,溶栓治疗禁忌证：,有出血倾向或出血素质近3个月内有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周内有胃肠道或
4、泌尿系统出血病史，2周内有接受较大的外科手术史，体检发现有活动出血或者外伤的证据。血压高于180/110mmHg。CT有大片的低密度病灶。体温39C以上伴有意识障碍的病人。有严重的心、肝、肾功能障碍。既往有颅内出血、蛛网膜下隙出血和出血性脑梗死病史者。,病例介绍,F先生，81岁。有外周血管疾病、持续性跛行、高脂血症、高血压、轻度认知障碍、痛风等。每天的治疗药物包括：阿司匹林81mg，赖诺普利10mg，阿托伐他汀20mg，别嘌呤300mg。之前从未出现过神经系统的症状。今晨出现了急性的自我表述困难和右侧上肢无力。120急诊入院。血压172/98mmHg，脉搏88次/分，律齐。神经系统检查：失语，
5、右侧面颊、右上肢肌力减退。,病例介绍,入院后做了头颅CT检查，没有显示急性损害和缺血的迹象。尽管在出现症状的90-120分钟内患者的肌力下降在好转，但仍存在失语。患者和家人十分关注溶栓治疗带来的出血风险。在接下来数小时，患者症状有进一步好转，能更清晰的自我表述。,2.急性缺血性脑卒中患者入院后需要进行哪些评估？,1.评估和诊断,1）病史和体征2）脑病变与血管病变检查3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见,1.评估和诊断,1）病史和体征2）脑病变与血管病变检查3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见,病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括
6、神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、偏头痛、痫性发作、感染、创伤等。一般体格检查：评估气道、循环、呼吸等。神经系统体检：,1.评估和诊断,1）病史和体征2）脑病变与血管病变检查3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见,1.脑病变检查：1）平扫CT2）多模式CT3）标准MRI4）多模式MRI2.血管病变检查：1）颈动脉双功超声2）MRA3）CTA4）DSA,1.评估和诊断,1）病史和体征2）脑病变与血管病变检查3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见,所有患者都应做的检查：1.平扫脑CT或MRI2.生化全套3.心电图、心肌缺血标志物
7、4.血常规5.凝血四项6.血氧饱和度7.胸部X线检查,1.评估和诊断,1）病史和体征2）脑病变与血管病变检查3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见,缺血性脑卒中的诊断：1.急性起病；2.局灶性神经功能缺损；3.症状和体征持续数小时以上；4.脑CT或MRI排除出血和其他病变；5.脑CT或MRI有责任梗死病灶。,1.评估和诊断,1）病史和体征2）脑病变与血管病变检查3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见,当前国际广泛使用TOAST病因分型：1.大动脉粥样硬化型2.心源性栓塞型3.小动脉闭塞型4.其他明确病因型5.不明原因型,1.评估和诊断,1）病
8、史和体征2）脑病变与血管病变检查3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见,应包括如下5个步骤：1.是否为脑卒中？排除非血管性疾病；2.是否为缺血性脑卒中？排除脑出血；3.脑卒中严重程度？应根据神经功能缺损量表评估；4.能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症；5.病因分型？参考TOAST标准。,1.评估和诊断,1）病史和体征2）脑病变与血管病变检查3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见,1.对所有疑似脑卒中患者应进行头颅CT或MRI检查（级推荐）；2.在溶栓等治疗前，应进行头颅CT检查（级推荐）；3.应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（级推荐）；
9、4.所有脑卒中患者应进行心电图检查（级推荐）；5.用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐）；6.应进行血管病变检查（级推荐）。,护理评估,1.了解既往是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史。了解患者生活方式、饮食习惯、有无烟酒嗜好，有无家族史。了解起病前有无情绪激动，长时间静坐等。2.评估起病时间，有无短暂性脑缺血发作，有无头昏、头痛、呕吐、失语、偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。3.了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。4.评估患者对疾病的认识和心理状态。,3.患者的药物治疗方案是否需要调整？,3.患者的药物治疗方案是否需要调整？,阿司匹林：为非甾体类抗炎药，主要是抑制血小板的释放反应和聚集
10、反应，从而起到改善微循环，降低血浆黏度，起到抗血栓形成作用。赖诺普利：为口服降压药，是依那普利拉的赖氨酸衍生物，具强力血管紧张素转换酶抑制作用。用于治疗原发性高血压及肾血管性高血压。,3.患者的药物治疗方案是否需要调整？,临床上常用尼莫地平口服，对高血压合并脑血管疾病患者可优先选用。为第类钙通道阻滞药，能阻止细胞内钙超载，防止血管痉挛，增加血流量，改善微循环。尼莫地平的优点：不减少脑血流量，没有中枢神经系统的不良反应，而且可以选择性扩张脑血管。,3.患者的药物治疗方案是否需要调整？,根据美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南：缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和预防其他血管事
11、件的目的，推荐在发病超过24h后方可降压（类，A级证据）。,3.患者的药物治疗方案是否需要调整？,阿托伐他汀：能够降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，减少低密度脂蛋白的生成。根据美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南：缺血性卒中或TIA患者，如HDL-C低，可以考虑用烟酸或吉非贝齐治疗（b类，B级证据）。案例中高密度脂蛋白为38mg/dl，低于正常值，故可联合使用吉非贝齐。,3.患者的药物治疗方案是否需要调整？,吉非贝齐是一种苯氧芳酸衍生物，其药理作用为：提高脂蛋白酯酶活性，使血浆甘油三酯清除增加。抑制外因血液中脂肪酸分解，并减少肝脏游离脂肪酸分泌，使胆固醇和甘油三酯合成原料减少，胆固醇和甘
12、油三酯合成减少。抑制极低密度脂蛋白和载脂蛋白B合成。升高高密度脂蛋白胆固醇，有利于胆固醇转运和清除。,3.患者的药物治疗方案是否需要调整？,别嘌呤：使尿酸生成减少，降低血中尿酸浓度，减少尿酸盐在骨关节及肾脏的沉着，有助于痛风结节及尿酸结晶的重新溶解，促使痛风结节的消散。胃保护剂：泮托拉唑，可防止胃溃疡和出血。,3.患者的药物治疗方案是否需要调整？,脑保护剂：依达拉奉，是一种有效的脑神经保护剂，不影响纤溶系统。作用：新型自由基清除剂。清除自由基抑制脂质过氧化 抑制脑细胞的过氧化作用及神经细胞死亡 减轻脑缺血及其引起的脑水肿 对血脑屏障穿透率高，快速高效作用于靶组织,4.本患者如考虑手术治疗可进行
13、何种手术？,颈动脉内膜剥脱术,1颈动脉内膜剥脱术：对于轻或中度狭窄的患者(75岁)能从CEA中获益。颈动脉狭窄患者CEA术前和术后均应使用阿司匹林。,颈动脉内膜剥脱术-推荐意见,(1)症状性颈动脉狭窄7099的患者，推荐实施CEA(I级推荐，A级证据)。(2)症状性颈动脉狭窄5069的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA(I级推荐，A级证据)，可能最适用于近期(2周内)出现半球症状、男性、年龄75岁的患者(级推荐，c级证据)。(3)建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA(H级推荐，B级证据)。(4)建议术后继续抗血小板治疗(I级推荐，A级证据)。,颅内外动脉
14、狭窄血管内治疗,2颅内外动脉狭窄血管内治疗：颈动脉血管成形及支架植入术(CAS)是近年来出现的颈动脉粥样硬化狭窄的治疗方法之一。多项研究提示，CAS可以有效治疗症状性颈动脉狭窄，但是没有证据提示其在脑卒中二级预防中优于CEA，目前没有直接将CAS与最好的内科治疗进行比较的研究。,颅内外动脉狭窄血管内治疗,CAS治疗症状性颈动脉狭窄具有与CEA相似的脑卒中二级预防的有效性，较少的脑神经病变、颈部血肿的并发症和较高的再狭窄率。但2008年2月的一项荟萃分析显示，CAS在30 d内脑卒中或死亡风险较CEA更高。,颅内外动脉狭窄血管内治疗-推荐意见,(1)对于症状性颈动脉高度狭窄(70)的患者，无条件
15、做CEA时，可考虑行CAS(级推荐，D级证据)。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS(H级推荐，B级证据)。对于高龄患者行CAS要慎重(级推荐，B级证据)。(2)症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效(1I级推荐，B级证据)。(3)支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月(级推荐，D级证据)。,5.出院后患者应注意哪些问题？,TIA或缺血性卒中患者危险因素包括：高血压吸烟糖尿病脂质代谢紊乱饮酒肥胖体力活动少代谢综合征,杜万良,栾璟煜,王春育,等.美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指
16、南J.中国卒中杂志,2011,6(1):53-86.,5.出院后患者应注意哪些问题？,出院指导：一、休息二、用药三、自我护理与自救四、体力活动五、饮食与营养六、心理和生活指导七、定期复查,休息,可休息2周至1个月发作时卧床休息，枕头不宜过高（15-20度为宜）仰头或头部转动时应缓慢，转动幅度不要太大,用药,控制高血压、高血脂，遵医嘱进行抗凝治疗，按时服药注意药物副作用 尼莫地平:精神迟滞和锥体外系症状 抗凝药物:出血如牙龈出血、皮下瘀点,自我护理与自救,学会自己监测血压并记录结果。每天晨起时测量血压，感到头晕时立即测量血压，若血压过高或过低都应去医院，在医生的指导下及时处理。建立完整的个人血压
17、档案要定期监测血压、血糖等保持排便通畅如出现肢体麻木无力、头晕、头疼、复视或突然跌倒时应引起高度重视，及时就医。,体力活动,卧床休息时患肢可垫高，以促进静脉血液回流指导患者进行适当的体育运动，注意运动量和方式，如散步、老年门球等。至少每周13次，每次30 min的中等强度运动，即达到出汗或明显增加心率的程度，运动后以不感到疲劳为宜。如有条件，请医疗保健专家（如理疗师）指导，至少在运动计划开始时要接受专业指导。,饮食与营养,指导患者改善饮食习惯和饮食结构：应选择低盐、低脂和丰富维生素的饮食，如谷类、鱼类、新鲜蔬菜、水果、坚果；禁食嘌呤含量极高的食物，每日嘌呤量控制在150mg左右，嘌呤含量高的食
18、物如：动物内脏、鱼虾类、肉类、黄豆、豌豆、菠菜、蘑菇、浓茶等；指导食用嘌呤含量低的食物和碱性食物，嘌呤含量低的食物如：各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等，碱性食物如：鸡蛋、马铃薯、柑橘类水果、大多数蔬菜等；,饮食与营养,指导患者改善饮食习惯和饮食结构：蛋白质每日每千克体重不超过1g，因为过多蛋白质摄入可使体内尿酸形成增加；少食含胆固醇高的食物，脂肪类每日不超过40g，胆固醇每日不超过55g，如肥肉、动物内脏、天然黄油等均含有较高的动物脂肪和胆固醇，应尽量避免食用；少吃糖类和甜食，如西瓜、柿子等含糖较高；,饮食与营养,指导患者改善饮食习惯和饮食结构：限制钠盐的摄入（每日不高于6g）如
19、调味品、味精、啤酒、汽水等；忌辛辣、油炸食物和暴饮暴食。多吃含碘丰富的食品，如海带、紫菜等。因为碘可减少胆固醇在动脉壁沉积，防止动脉硬化。还应多吃健脑食品，如大豆及豆制品、花生、核桃仁等。,饮食与营养,鼓励病人多饮水，尤其是夏季要防止脱水以及血液浓缩的发生，每日补充水分25003000ml；早晨起床后喝一杯水再活动。戒烟限酒。建议戒烟和避免被动吸烟；远离吸烟场所；可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或口服戒烟药物。,心理和生活指导,保持乐观，防止过度兴奋、激动劝导家属对病人要热情关心，体贴入微，不要说伤害病人的话，使病人感到不孤独。温暖的灯光等都有利于病人消除与社会隔离的感觉。枕头不宜过高尽量不要单独外出注意加减衣服，避免着凉感冒,定期复查,检查项目有血压、血糖、血脂、心电图、神经系统定位症状与体征等。开始每月一次，根据病情做进一步治疗及护理指导，病情无明显变化可每三个月到半年检查一次，待病情完全康复后可逐步恢复正常生活。若出现头晕、头痛、呕吐、头昏、幻觉幻视、步态不稳、短暂失明、肢体麻木和口齿不清等前驱症状，需及时送医院诊治。,谢谢,
