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1、腰痛的诊治思维,上海交通大学附属第一人民医院肾内科 谷立杰,腰痛也可能是肾病,施*，男性，40岁建筑工人因“腰痛半年”就诊,腰痛的分类-按解剖结构,皮肤病变：带状疱疹脊柱病变脊椎旁软组织病变脊神经及皮神经病变内脏疾病,肾脏疾病胰腺疾病妇科疾病主动脉夹层/动脉瘤腹膜后肿瘤/腹膜后纤维增生症,感染性,外伤性,退行性变,肿瘤,免疫性,遗传性,腰痛的分类-按病因,腰痛特点,伴随症状,既往病史,起病时间起病缓急疼痛部位疼痛程度疼痛性质疼痛频率有无牵扯痛激发与缓解因素,发热肌痛关节活动障碍下肢麻木/疼痛尿频/急/痛月经/白带异常,外伤史感染性疾病史内科疾病史结核肿瘤史其他,职业特点,久坐弯腰负重转体,病史
2、采集,体格检查,病史采集,实验室检查,要求：全面系统准确对比,要点：腰痛特点伴随症状既往史职业特点,血、尿常规肾功能淀粉酶血沉、抗链O、RFX线检查 CT、MRI、彩超椎管造影,腰痛临床诊治流程,体格检查,辅助检查,病史采集,腰痛,考虑泌尿系统疾病,相关科室就诊,肾内科、泌尿外科进一步诊治,初步诊断,排除肾脏疾病,腰痛临床诊治流程,3,4,2,1 肾实质性疾病,伴有腰痛的常见泌尿系统疾病,急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎肾静脉血栓形成肾梗死腰痛血尿综合征,5,1,主要见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎等,2,腰痛发生机制:肾脏肿大牵涉肾包膜,3,疼痛表现：持续性胀痛、钝痛，疼痛不强烈,4,伴随症状：
3、伴有肉眼血尿、浮肿、高血压等,5,实验室检查：尿常规、尿蛋白定量、生化、彩超,肾 炎,肾静脉血栓形成（RVT）,肾病综合征最常见合并症之一 膜性肾病可达50%大多数为亚临床型 三联征：腹痛或腰痛 肉眼血尿 肾功能突然恶化肾静脉血栓可发生单侧或双侧，主干或分支“金标准”：选择性肾静脉造影,肾梗死,1,临床表现：单侧腰痛，持续性剧烈疼痛，肾脏叩击痛+,2,危险因素:高血压、DM、肥胖、高脂血症等,3,伴随症状:血尿、发热、呕吐等,4,实验室检查：尿常规、彩超/CTA/MRA等,5,确诊：选择性肾动脉造影,1,多见于青年妇女，服用含雌激素避孕药,2,腰痛：最突出的表现，多为单侧腰痛；大多非常剧烈，持
4、续数小时乃至一周后缓解，以后反复发作,4,确诊须行肾动脉造影和肾穿刺检查,血尿：发作性肉眼血尿也可为持续或间隙出现的镜下血尿。多数患者尿红细胞形态正常,3,腰痛血尿综合征（LPHS）,3,4,1,2 泌尿系统感染性疾病,急性膀胱炎急性肾盂肾炎肾乳头坏死肾周脓肿肾结核,伴有腰痛的常见泌尿系统疾病,5,急性膀胱炎,临床表现：尿频、尿急、尿痛实验室检查：尿常规、菌落计数、中段尿培养 治疗：建议采用三日疗法，可以选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素类或头孢菌素类等抗生素，任选一种药物，连用3天妊娠妇女、老年患者、DM患者、免疫力低下及男性患者不宜使用短程疗法，应采用较长疗程（7日或更长）,急性肾盂肾炎,
5、主要表现：尿频/急/痛，腰痛，肾区叩击痛，肋脊角压痛伴随症状：伴发热、寒战实验室检查：血常规、尿常规、菌落计数；条件允许在治疗前行中段尿培养+药敏实验；必要时影像学（急性期不行IVP/CTU等）治疗：轻型:口服抗感染2周全身症状明显予静脉抗生素，体温平72h后可改为口服，总疗程须满2周；可选用喹诺酮类、头孢二代/三代,肾结核,1,临床表现：尿频，血尿腰痛（钝痛，绞痛）,2,伴随症状:盗汗、发热、消瘦等,3,既往史：结核病史,4,实验室检查:尿浓缩找抗酸杆菌，IVP，膀胱镜,5,确诊：尿结核菌培养,1,2,3 肾脏肿瘤或囊肿,4,孤立性肾囊肿肾囊肿破裂多囊肾肾脏良性及恶性肿瘤,伴有腰痛的常见泌尿
6、系统疾病,5,肾脏肿瘤或囊肿,腰痛原因:肾脏被膜张力增加或是肾脏周围的组织受到挤压。另外肾囊肿极易出现囊肿破裂、出血、感染、结石等并发症，这些原因可致局部腰、腹疼痛疼痛表现：持续性胀痛和钝痛实验室检查：B超、CT等影像学检查,1,3,2,4 泌尿系统结石,肾结石输尿管结石,伴有腰痛的常见泌尿系统疾病,5,1,腰痛原因:肾结石致梗阻使肾脏被膜张力增加,2,疼痛表现：若结石嵌顿在输尿管会发生肾绞痛，为间歇性、发作性的剧烈绞痛，可向会阴部放射,3,伴随症状：伴大汗淋漓、恶心呕吐；肉眼血尿,4,实验室检查：B超、腹部X线片、IVP、CTU/MRU等,泌尿系统结石,1,3,2,5 肾后性梗阻,前列腺增生
7、、肿瘤膀胱肿瘤其他原因引起的肾盂积水（炎症性狭窄、腹腔内肿瘤）,伴有腰痛的常见泌尿系统疾病,4,造血系统：中重度贫血、血小板减少骨痛：早期/主要症状，占75%，腰骶痛最常见肾损害：蛋白尿，小分子溢出性蛋白尿 肾病综合征 肾功能损伤,多发性骨髓瘤,临床表现：,1,腰痛特点：隐匿性起病，腰背痛，持续大于3个月，晨僵，活动后减轻；腰椎活动受限,2,临床特点：年龄40岁，男性多见，有家族史,3,全身表现：眼部病变，心血管，肺等,4,肾脏病理：包括IgAN、系膜增生性肾炎、血管炎、膜性肾病，继发的肾脏淀粉样变性；小管间质病变,强直性脊柱炎,IgA,5,HLA-B27：90%阳性,常见疾病鉴别诊断要点,腰背部酸痛：常伴有水肿、泡沫尿等；多见于肾炎剧烈腰痛伴腹痛及会阴部放射：可伴有血尿，通常见于肾结石或输尿管结石腰痛、腹痛伴发热：常伴尿频尿急尿痛或血尿，通常见肾脓肿、急性肾盂肾炎等腰背部胀痛：肾囊肿、肿瘤或多囊肾等,注意要点:疼痛的部位、性质、有无放射痛、伴随症状（如血尿、发热、尿道刺激征等）,1,腰痛是门诊的常见主诉,2,需要详细询问病史、体格检查、辨析,3,合理选择尿液、血液及影像学检查,4,考虑泌尿系统疾病转诊肾内科/泌尿外科进一步诊断和治疗,小 结,谢谢！,
