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1、护理查房,疼痛科程科,了解一下该病人疾病的相关知识,膝关节炎是一种以退行性病理改变为基础的疾患。多患于中老年人群，其症状多表现为膝盖红肿痛、上下楼梯痛、坐起立行时膝部酸痛不适等。也会有患者表现肿胀、弹响、积液等，如不及时治疗，则会引起关节畸形，残废。在膝关节部位还常患有膝关节滑膜炎、韧带损伤、半月板损伤、膝关节游离体、腘窝囊肿、髌骨软化、鹅足滑囊炎、膝内/外翻等关节疾病。,膝关节炎,分型,1.骨关节炎：是最常见的关节炎，一般认为是慢性进行性退化性疾病。以软骨的慢性磨损为特点。常在中老年发病，在疾病的初期，没有明显的症状，或症状轻微。早期常表现为关节的僵硬不适感，活动后好转。遇剧烈活动可出现急性
2、炎症表现，休息及对症治疗后缓解。,分型,2.创伤后关节炎：是膝关节创伤后逐渐出现的关节炎。临床表现与骨关节炎相近，但是有明确的外伤史，如：经关节的骨折，韧带损伤或半月板损伤。,分型,3.类风湿性关节炎：是关节炎的炎症性类型，早期以关节的滑膜炎症为主，继而侵蚀关节软骨，造成关节功能的严重丧失，晚骨关节炎的临床症状期残留严重畸形。类风湿性关节炎可发生在任何年龄，以年轻人居多，通常累及双膝。膝关节炎可外贴 五枝膏，有效成分可透入皮肤产生活血，止痛，化淤，通经走络，开窍透骨，祛风散寒等效果。,病因,1.细菌因素实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan）可能为RA发病的一个持续的
3、刺激原，A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似，但不产生人的RA所特有的类风湿因子（RF）。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关，但缺乏直接证据。2.病毒因素RA与病毒，特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体,病因,3.遗传因素本病在某
4、些家族中发病率较高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原（HLA）-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70%HLA-DW4阳性，患者具有该点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。4.遗传因素本病在某些家族中发病率较高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原（HLA）-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70%HLA-DW4阳性，患者具有该点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。,病因,5.性激素研究表明RA发病率男女之比为124，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病
5、率低，雄鼠经阉割或用-雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在RA发病中起一定作用。寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者前常无明显诱因可查,症状,当你发现膝关节软弱无力，尤其在蹲下及上落梯间时，渐渐地膝关节周围会产生酸疼或胀痛等感觉。早上起床或坐着太久时，关节较紧，需要舒展，甚至有红肿发热，走路时不平稳。更严重时，膝关节会经常“咯”“咯”作响，及大腿肌肉萎缩等。这些都是膝关节退化的症状。其次还有以下的症状：1.肿胀，发红，痛楚和局部发热，程度视乎创伤深浅而定。2.活动幅度减少。3.如韧带严重破裂，可能出现於肿或关节积血现象。4.可能出现关
6、节不稳的情况。,临床表现,1.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。2.膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼1.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。3.膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。,临床表现,4.关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。5.膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现，是出现关节肿大，多因骨性肥大 造成，也可关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见。严重者出现膝内翻畸形。4.关节活动时可有弹响、磨擦音，部分
7、患者关节肿胀，日久可见关节畸形。,病理,骨性关节炎是一种较少有炎症因素的退变性疾病，它包括细胞及基质的退变，导致结构和功能的丧失，伴有软骨的修复及骨的重塑。,病理,1、关节软骨的退变 由于营养物质在基质内渗透扩散受阻，废物蓄积导致软骨细胞死亡，基质逐渐溶解，透明软骨局部发生软化、糜烂，软骨表面出现不光滑、无光泽，可见龟裂，在重力摩擦下，软骨将会被撞击或消失，最后“关节面”是增厚的高密度软骨下骨的裸露粗糙面，X线表现关节间隙变窄。,病理,2.软骨下骨改变中央部位软骨下骨小梁数目增加，表现密度增加，间距变小，骨小梁方向与关表面更重直，而厚度无改变，呈“象牙样”改变，外围部位软骨下骨质发生萎缩，出现
8、囊性改变。软骨下囊泡发生在骨质疏松区，骨小梁消失，骨髓呈纤维粘液样物质，囊腔内有死骨、软骨碎片和非定形物。,病理,3、骨赘形成 在软骨的边缘或肌腱附着处，通过软骨化骨，形成骨赘，又称骨质增生。骨质增生是人体生理性代偿功能，也是人体为适应应力的变化而产生的一种防御性反应，它既是生理的，又可能转为病理的，它可以使失去稳定性的骨关节得以加强，也可造成对周围神经及血管的压迫。,病理,4.软组织的改变关节囊与周围的肌肉可产生纤维变性和增厚。周围肌肉因疼痛产生保护性痉挛。,临床表现,3.神经系统表现（1）感觉障碍视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤感觉过
9、敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。,临床表现,检查,肌电图,磁共振（MRI）检查,腰椎X线平片,CT检查,治疗,膝关节炎在膝关节活动时疼痛就会加重，且早期为阵发性后转变为持续性尤其是夜间疼痛加剧。这也就造成膝关节活动受限出现跛行的症状，若不持续治疗，关节就会出现畸形的现象。,治疗,骨性关节炎发生后，磨损的关节软骨是无法再生的，治疗的目标为：缓解疼痛 改善功能 矫正畸形 防止软骨进一步磨损 提高生活质量,治疗,骨性关节炎分级治、骨性关节炎分级治疗（金字塔治疗模式）疗（金字塔治疗模式）,
10、治疗,3、控制体重,外治疗法,4.改变生活习惯：不良的生活习惯会在不知不觉中对您的关节造成伤害。,治疗,5、选择合适的运动方式（以非负荷运动为主）合适运动方式：游泳、散步、骑低阻力脚踏车。,治疗,不合适的运动方式：爬山、爬楼梯、举重、久蹲、频繁下蹲起立等活动,治疗,6、物理治疗,治疗,7、使用支具：矫形支具可纠正下肢力线，重新分布膝关节负荷，减轻关节疼痛。,治疗,8、饮食多食：用富含胡萝卜素、黄酮类、维生素C和E以及含硫化合物（如芦笋、鸡蛋、大蒜、洋葱、蓝莓）的食物。,治疗,饮食少食：高脂、糖、西红柿、菠菜、茄子、土豆等，忌饮酒类和碳酸性饮料。,治疗,10、药物治疗：对于那些通过改变生活习惯、
11、休息、理疗、功能锻炼无法改善症状的患者，可以选择药物治疗。药物治疗有外用、口服和关节内注射药物，用药时要注意选药物的副作用，不能盲目使用来源不明的药物（所谓的偏方往往含有类固醇激素，虽然改善症状效果较好，但对身体副作用较大）。,治疗,治疗,11、关节内注射治疗：透明质酸钠、长效激素、PRP（富含血小板血浆）,治疗,手术治疗：经过上述的各种保守治疗措施，仍无法缓解症状，或者不能耐受长期吃药所带来的副作用，经过评估，如果身体状况允许的话，可以考虑手术治疗。手术方案的选择主要是根据患者的年龄、严重程度、生活工作要求以及经济状况决定。,治疗,关节镜清理术：该手术就是对关节腔内进行“打扫卫生”，清除骨碎
12、屑（游离体）、病变滑膜、损伤的半月板、炎性因子。但该手术并不能改变骨性关节炎的病理变化，也不能终止疾病发展。实施该手术有一部分患者症状会有短时间缓解，但还有大部分患者不能缓解症状甚至比术前症状更为严重。所以关节镜清理术要严格把握适应症：,治疗,有没有游离体 有没有半月板损伤 髌骨有无移位 早、中期骨关节炎 机械性梗阻（关节被卡住）,治疗,截骨术（HTO）：胫骨高位截骨术（HTO），通过改变下负重肢力线而缓解疼痛，主要用于相对年轻且畸形不严重的患者。,治疗,人工膝关节表面置换术（TKA）可以认为人工关节置换手术是目前治疗晚期膝关节骨性关节炎的终极方法，它技术成熟，疗效确切。手术成功率超过98%，
13、成功的标准是：手术后疼痛消除或明显改善，膝关节的活动度超过100度，明显提高生活质量。,预防,关节炎被称为世界头号致残性疾病，全世界关节炎患者约有4亿人，我国关节炎患者在1亿以上，其中大多数为骨性关节炎。预防骨关节炎需从小开始，40岁以上几乎所有的人，凡是承受重量的关节都会发生变化。尽管大多数症状只是到年事增高后才显现出来。除年龄外，引起骨关节炎的危险因素还包括超重、受伤和糖尿病等。美国科学家提出警告，喜欢穿高跟鞋的女性，因膝关节压力过重，长期下来，将出现退化性膝关节炎，医生建议爱美女性少穿为妙，不得不穿时，应避免蹲跪或爬楼梯动作。,预防,其次，专家建议：首先要控制体重，肥胖不仅诱发其他全身性
14、疾病，同时使身体关节受累，加速关节间软组织的磨损引发骨关节炎。其次要适当参加体育锻炼，强肌健骨，但要避免运动过量引起关节的损伤。此外长时间坐时要注意姿势，办公室一族要经常变换姿势避免某个部位的关节长期处于负重状态。要注意适度锻炼和合理饮食平时还要注意防止外伤，不要长时间低头和弯腰；防止过度疲劳，避免让关节经受长期压力；改变过量饮酒等生活习惯。,预防,如果已经患了骨关节炎，要注意以下措施以减缓病情的发展：秋冬季节寒冷潮湿，患者要注意保暖，特别要在关键部位包上护膝或棉布，不要让患处接触凉风；少爬很陡的楼梯，少走上下坡路；平时避免机械性损伤，膝关节受累者应避免跑步和球类等剧烈体育运动；对不良姿势，如
15、扁平足、膝内外翻、驼背和脊柱侧弯等，应尽量纠正。此外，还可以摄取天然锯峰齿鲛软骨粉，促进关节软骨再生。实际上，天然锯峰齿鲛软骨粉已经成为西方各发达国家中的补完替代疗法的代表，用于膝关节炎的治疗的临床现场，因为软骨再生才是膝关节炎康复的根本方法，加之其本身没有副作用和药物依赖性，所以80年代之后成为世界医学的一个新潮流。,护理,一般护理.1.急性期关节肿痛明显,且全身症状较重的患者,应卧床休闲,不宜睡软床垫,枕头不宜过高.2.类风湿病人关节及周围血管.神经受侵犯,血管收缩缓慢且不充分,使皮温升降迟缓,应注意关节的保暖,避免潮湿寒冷加重关节症状。3.饮食:营养丰富,纠正贫血。4.缓解期的病人应加强
16、活动,在指导下进行功能锻炼。,护理,二症状护理1对于卧床不起的患者注意保持正确体位。1肩关节不能处于外旋位，肩两侧可顶枕头等物品，双臂间置枕头维持肩关节外展位，维持功能位。2双手掌可握小卷轴，维持指关节伸展。3髋关节两侧放置靠垫，预防髋关节外旋。4平躺者小腿处垫枕头，防止膝关节固定于屈曲位。5防止足下垂。,护理,2给予肿痛关节按摩并辅以热水疗，蜡疗等。3对于急性者可给予短期内（23周）使用夹板制动，保持关节功能位。4在病情许可的情况下应注意关节的活动，给予功能锻炼，包括手指的抓捏练习，如织毛衣，跳棋玩球。腕.肘.膝关节的屈伸练习，并配合一定的被动肢体运动，但以有强直的关节禁止剧烈运动。5对于关
17、节活动受限.生活不能完全自理者做好生活护理，增强舒适感。6培养病人自理意识。7胸部护理：扩胸运动，拍背咳痰，防止感冒。8关节处皮损及溃疡护理：加强换药，预防感染。平时涂润肤霜保护皮肤。9.评估病人疼痛，关节痛明显者遵医嘱给予非甾体类消炎药。观察药物疗效及副作用。,护理,三药物观察：注意观察非甾体消炎药及免疫抑制剂的副作用。,护理,四病情观察：1 关节肿痛情况；活动情况；自理情况；关节症状。2 贫血情况。3 肺部情况：肺间质纤维化。4 神经压迫症状。5 关节周围皮损情况：由于血管炎引起。6 了解关节炎影响程度的测量标准。,护理,五心理护理：关心患者，询问患者感受，做好患者的心理工作。,护理,六出
18、院指导：交代患者注意保暖，避免劳累，合理运动，积极治疗原发病，按时服药，定期复查。,护理,七常见护理问题及措施1 疼痛 与疾病本身有关。护理措施：关心患者，嘱患者注意休息，必要时遵医嘱给予镇痛药2 生活自理能力缺陷与关节活动受限有关。护理措施：增加患者战胜疾患的信心，可给予辅助工具如行走时给予助行器或其他工具。3 有废用综合征的危险与关节骨质破坏有关。护理措施：减少活动，保护膝关节，积极治疾病，减缓膝关节病的发展。,病例介绍,患者：三床姚兰英 67岁 诊断：1、手术后腰椎疼痛综合征 2、右下肢凉感原因待查3、腰椎小关节紊乱4、重度骨质疏松症 5、右下肢坐骨神经痛 管床医师：胡凤娟患者以“腰骶及
19、右下肢疼痛伴右下肢凉感1周”为主诉，于2017年10月09日10:11门诊入院，来时测得T36.1、P80次/分、R20次/分、BP148/84mmHg、血糖9.3mmol/L。患者神志清，情绪稳定，饮食睡眠可，大小便正常。疼痛部位：前臂、右大腿、右小腿。疼痛性质：钝痛。疼痛程度7分。医嘱：疼痛科护理常规护理，二级护理，普通饮食，自由体位，留陪一人。,查体：腰部肌肉僵硬，右下肢皮温降低，足背部减弱。辅助检查阳性结果：（本院2017.8.31）腰椎0.3TMR提示：1、L3-5椎体骨髓水肿。2、腰4椎体滑脱。3、腰椎退行性病变。心电图：（本院）：1、窦性心律。2、前壁心肌呈 缺血型改变。骨密度检
20、测示：（本院）：骨质疏松。胸部正位：腰椎过伸过屈位片示：（本院）1、腰椎术后改变。2、L4椎体滑脱。3、L4/5、L5/S1椎间盘突出。腰椎固定器术后改变。双髋关节CT平扫示：（本院）右侧股骨头关节面下囊变。,胸部、腰椎正位片结果,1、腰椎术后改变2、L4椎体滑脱3、腰椎退行性变,腰椎椎间盘平扫,1、L4/5、L5/S1椎间盘突出2、腰椎固定器术后改变,双髋关节MR平扫,1、右侧股骨头良性囊性病变，考虑滑膜疝2、双髋关节囊少量积液3、宫颈纳氏囊肿,肝胆脾胰肾,肝右叶囊肿,双下肢动脉、浅静脉彩超,双下肢动脉内膜局部增厚,踝肱指数（动脉硬化测定）,临床印象：左腿ABI指数为（），右腿ABI指数为（
21、）均在正常范围之内，提示双下肢供血正常。,病史,2017-10-09 12:37医嘱给于：0.9%氯化钠注射液50ml氟比洛芬酯针5ml，qd静脉输液，止疼药物。5%葡萄糖注射液200ml丹参川穹秦注射液10ml，qd静脉输液，改善微循环，抗心肌缺血药物。0.9%氯化钠注射液50ml牛痘疫苗接种家兔炎症皮提取物注射液6ml，qd静脉输液，营养神经药物。0.9%氯化钠注射液100ml泮托拉唑针40mg，qd静脉输液，保护胃黏膜药物。0.9%氯化钠注射液100ml哌拉西林舒巴坦钠针2.5g，q12h静脉输液，抗生素药物。盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g，qdX2静脉输液，消炎药物。,病史,物理治
22、疗10-10 08：26医嘱：中医定向透药疗法bid 中药塌渍治疗bid 红外线治疗bid 中频脉冲电治疗bid,病史,口服：盐酸羟考酮缓释片12h一次，一次一片，一天两次止疼药物。帕罗西汀片一次一片，qd抗抑郁药物。加巴喷丁胶囊一次三粒，tid止疼药物。迈之灵片一次两片，bid益气活血、化瘀通络。阿法骨化醇软胶囊一次一片，qd。碳酸钙片一次一片，qd强骨质药物。芪蓉润肠口服液20ml，tid。乳果糖口服液一次一袋，一天两次。润肠通便药物。雪山罗汉止疼涂膜剂1ml，tid。吲哚美辛巴布膏一天两次，一次一帖。止疼药物。吲哚美辛栓每晚一次，一次半粒。,现为入院第9天，疼痛部位：右大腿、右小腿。疼痛
23、性质：钝痛。疼痛程度5分。患者神志清，精神可。根据患者病情，提出以下护理问题及护理措施。,一、腰部疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根有关,护理措施：1、加强腰背肌功能锻炼，增强腰部肌肉的力量，保持腰椎稳定性。2、物理治疗：行针灸、按摩等方法缓解疼痛。,二、焦虑：与担心腰部恢复有关,护理措施：1、向病人做好入院宣教。2、向患者讲解有关病情的治疗方法及行各项错做前患者解释。3、介绍相关病例。,三、患者应激反应：与长时间腰部疼痛影响生活质量有关。,护理措施：1、加强与患者沟通，树立患者信心。2、向患者介绍治疗的作用及目的，使其对病情及治疗有所了解。3、向患者做有关病情介绍，使其掌握有效的康复锻炼。,四、
24、营养失调：与低于机体需要量有关,护理措施：1、饮食指导：给予多食富有蛋白质及维生素食物，比如水果蔬菜，适量肉类。2、维持基本热量均衡。3、必要时遵医嘱给予静脉营养支持。,五：知识缺乏：与缺乏疾病预防相关指示有关,护理措施：1、根据患者的健康状况，疾病的性质，原因，向患者及家属宣教医学知识介绍有关腰椎狐狸的方法和意义。2、注意腰部保暖，避免外感风寒。3、指导患者工作日及日常生活中保持正确的姿势。良好的用腰习惯，注意劳逸结合，腰背肌功能锻炼，如：五点支撑、飞燕法。,六：生活自理能力减弱：与腰部活动受限有关,护理措施：1、多与患者接触沟通，了解患者的需要，给与适当的帮助。2、将生活用品放置患者随手可得之处。3、加强巡视，教会患者使用呼叫器。4、协助患者订餐等，满足日常生活所需。5、鼓励床上肢体康复锻炼。,七、有跌倒的风险：与双下肢活动受限有关,护理措施：1、建立跌倒风险评估单。2、对存在跌倒、坠床潜在危险的环境地方设立警示牌或标语。3、对床的高度降至最低，应加床档并固定。4、配备夜间照明灯，使患者起床时能看清桌位环境。-,八、焦虑：担心治疗效果,1、加强与病人沟通，评估焦虑的程度 2、鼓励家属及亲友病人以关心和支持 3、指导病人正确减轻焦虑的方法 4、观察病人情绪反应，及时给予指导和帮助,谢谢观赏,
