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1、膝关节骨性关节炎的康复,杜俊 康复治疗师,定义:骨性关节炎（OA.Osteoarthritis）,是膝关节的一种最常见的、缓慢发展的慢性退行性关节炎，又称为膝关节退行性关节病、骨性关节病。疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。,解剖示意图,病 因,从发病原因本病分为原发性和继发性两种。原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。多见于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎。,发
2、病因素,一 危险因素 1.年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变 2.肥胖：关节负重过度 3.性别：女性的发病率为男性的8倍 4.关节先天/后天畸形：关节受力不当 引起软骨变形,二 诱发因素1.关节损伤，肌肉无力2.气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。3.关节反复受压4.关节过度活动三 加重因素1.关节生物力学环境改变2.代谢/内分泌障碍3.关节营养障碍,临床表现,膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等。,1.、疼痛 多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度 疼痛的部位及常
3、见疾病,疼痛部位及常见疾病,膝盖内侧疼痛,内侧的关节炎(退化性关节炎)、滑囊炎 内侧副韧带扭伤内侧半月软骨破裂鹅足滑囊炎 胫骨平台的骨折,膝盖前侧疼痛,主要来自股四头肌的各种情况，包括股四头肌的肌肉伤害，和髌骨连结的髌骨韧带损伤，髌骨和胫骨连结的韧带损伤,膝关节积水年龄小于45岁患者，则膝前疼痛可能为髌骨股骨疼痛症候群（髌骨软化症：髌骨压磨试验、单腿下蹲试验）退行性关节炎膝前疼痛，伴肿胀感、发炎反应，则可能为髌前滑膜炎膝前疼痛在髌骨前缘下方和韧带交界的位置，则为跳跃者膝，常见于运动员,如果年龄为十来岁的年轻人，疼痛感在胫骨粗隆的位置，即髌韧带的附着点，有压痛，但是通常有一边较明显，则可能为奥斯
4、戈德式病,发炎性的关节疾病（类风湿关节炎、痛风、感染性关节炎等），其症状为膝前疼痛，痛感呈弥漫性膝盖前侧疼，有肿胀和摸起来温热的发炎现象。当膝盖轻微弯曲时，通常因关节内压力减轻而觉得较舒适,膝盖外侧疼痛,比较少见，一般和外侧的韧带、关节炎、半月板损伤有关髂胫束摩擦症候群，其疼痛点主要在股骨外侧髁的位置。主要是髂胫束反复摩擦股骨外侧髁引起发炎，局部有压痛，活动有声音。,髂胫束位于大腿外侧的位置，因为连接骨盆的髂骨和小腿的胫骨，在膝盖弯曲和伸直的动作时，会摩擦到膝盖的股骨外侧髁的突出位置，如长跑运动员重复做膝盖弯曲动作时，则会有反复摩擦，导致发炎,膝盖后方疼痛（或有肿胀、压力感）,通常不会单独发生
5、，与其它位置的膝盖疼痛同时发生因大量的急性积水，在屈膝时，会在膝盖后方形成慢性囊肿，称为baker氏囊肿，基本上无害，可做引流处理，但易发，或者手术切除。,2.肿胀 由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。,3.畸形 膝内翻畸形（见图）,4.功能障碍关节疼痛及压痛僵硬感觉运动障碍,关节疼痛及压痛,初期 为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛
6、常与天气变化有关。晚期 疼痛及肌肉痉挛加重，为持续性，休息后不能迅速缓解。特点 晚期夜间痛常见，软骨无神经支配，对疼痛不敏感，疼痛系来自关节内和关节周围结构。（由于软骨损伤后滑膜充血，引起关节粘连，关节囊变厚及因关节囊纤维化而短缩，关节活动时刺激了囊内神经而引起疼痛。）关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。,僵硬,初期 休息后或体位改变时，如晨起时或久坐起立时出现髋、膝部僵硬及发紧感，活动后好转。气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过30分钟。晚期 症状加重，间歇期变短，僵硬时间延长，随着病情发展最后可为持续性。,感觉运动障碍,受累关节周围肌肉废用性
7、萎缩活动受限关节肿胀畸形局部有冷感、麻木感,X线变化,疾病初期 X线检查可以正常疾病晚期 1.非对称性关节间隙变窄 2.软骨下骨硬化和（或）囊性变 3.关节面不规则 4.髁间隆起变锐或变钝 5.关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液 6.部分关节内可见游离体，甚至出现关节变形(膝内外翻),康复评定,针对关节的生物力学膝关节功能障碍对临近关节的影响对患者的独立性和生活质量的影响程度进行评定,评定的内容,疼痛评定 可以根据患者对其疼痛的部位、性质、程度、持续时间、缓解方式、服用止痛药类别、药量等来评估，也可以通过目测类比评分法（VAS）来评定。关节压痛的评定 多采用Ritchie关节指数。
8、肌力测定 可采用徒手肌力检查法或等速肌力测试仪判断肌力减退的程度。关节活动范围（ROM）的评定 可用量角器测量关节活动范围以作为康复治疗前后的对比。畸形分析 膝关节内外翻畸形最常见，影响正常步态，也影响到髋关节和踝关节的正常生物力线及负荷。,步行能力 能否站立，完成由坐到立位的转换，行走的距离，室内、户外行走、上下楼梯等情况，并结合15米步行时间来评定。日常生活活动能力(ADL)评定 对于症状发作期和有功能障碍或畸形的缓解期，应该直接测试患者的ADL情况。虽然肌力和关节ROM评定对推测关节功能有一定参考价值，但是这种推断往往不够确定。因为疼痛经常影响到OA患者的功能发挥，因此需要直接测试患者的
9、独立生活所必需的关节活动情况。,康复治疗,特征 本病为间歇性发作，对于有局部疼痛肿胀等症状及功能障碍者，在药物治疗的基础上给予康复治疗，可以减轻或消除疼痛，矫正畸形，延缓病情进展，改善或恢复关节功能，提高生活质量。治疗目标 消炎消肿，缓解疼痛。减轻关节负荷，保持和恢复关节、肢体活动功能。增强患肢肌力，预防与治疗肌萎缩。增加关节稳定性，防止关节畸形和疼痛复发。,阶段性治疗 1.发作期的康复治疗 2.缓解期的康复治疗 缓解期是指症状明显减轻，遗留功能障碍的时期。,发作期的康复治疗,休息与制动之间的平衡 一般无须卧床休息，一旦出现关节肿胀、疼痛加重，应适当卧床减少活动、注意保持关节正确体位，必要时支
10、具或夹板短期固定。过多休息会引起僵硬，过多活动又会加重症状，所以休息和活动应合理安排。早期可进行肌肉等长收缩练习，尤其是针对股四头肌，或进行主动加助动练习，以缓解疼痛，防止肌肉萎缩及粘连，保持关节ROM。药物治疗 局部药物治疗：可使用各种非甾体类抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂（辣椒碱、青鹏膏等）。全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。,关节腔注射：如透明质酸钠类黏弹性补充剂注射，注射前 应抽吸关节液，每周1次，连续5次为1疗程，疗效持续半年到1年左右；对NSAIDs治疗46周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs治疗、持续疼痛、炎症明显者，也可行
11、关节腔内注射糖皮质激素，但任一关节内注射每年最多不超过34次。改善病情类药物及软骨保护剂：氨基葡萄糖、双醋瑞因、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。可作为基本而长期使用的药物。,物理因子治疗 应用低、中频电疗(音频电、干扰电、调制中频电等)，可促进局部血液循环、缓解疼痛 应用高频电疗（如短波、超短波、微波疗法等）有消炎镇痛、缓解肌肉痉挛、改善血液循环作用，急性期宜用无热量 水疗热水浴（水温在36。38。）、矿泉浴、药物浴 药物离子导入、直流电、磁疗 用针灸、推拿治疗，适当的手法运用不仅可以减轻关节疼痛，还可以有效地缓解关节肿胀，改善关节活动功能,运动疗法 关节活动度训练，
12、以股四头肌为主的肌力增强训练，在膝关节屈曲障碍的早期不主张股四头肌的肌力增强训练，要在膝关节屈曲到较理想的角度后再进行。活动量指征：以活动后有轻度疼痛为宜，如果活动后第二天疼痛仍未消失，则活动量过大，应予以调整。,缓解期的康复治疗,（1）防止关节屈曲畸形 1）主动伸膝训练：仰卧位，伸患肢，尽可能伸到最大角度，同时蹬足跟，钩脚尖，每个动作时间以感到疲劳为度。10个/组，3组/次，2-3次/日。2）手法治疗 仰卧位：在放松大腿屈肌群的前提下，用持续牵伸的手法，使膝关节伸直。俯卧位：先放松大腿屈肌群，将患膝移至床边，髌上缘于床边，治疗者一手固定于大腿，一手作用于小腿，使膝伸直。3）重物压直 仰卧位，
13、伸患肢，于膝关节上方加沙袋，其重量根据患者的耐受力而定。一般加压重量以能持续加压30分钟所承受的重量为宜。隋着角度的改善，可垫高足跟，以获得更大效果。,（2）维持关节活动度 1）主动训练：关节训练的幅度，以产生轻度疼痛为宜，不勉强做大幅度的屈、伸活动。2）手法:利用各种手法治疗技术，改善膝关节屈曲功能。屈膝手法 卧位屈膝：俯卧位，大腿固定，被动屈曲小腿；俯卧位，被动屈膝的同时伸髋关节，在屈膝的同时可对大腿前群肌肉牵伸。坐位屈膝：坐位，膝置于治疗台边，固定大腿治疗者用手或腘窝加力于患肢胫前，使膝屈曲。髌骨滑动：仰卧位，膝垫以小枕，使之微屈。髌骨向下滑动；髌骨多向滑动见第二章第五节。髌骨向外侧滑动
14、；髌骨向内侧滑动：一手置于腘窝，以固定膝关节，另一手掌根部置于髌骨外侧，肘伸直，向髌骨内侧方向推动髌骨。,胫骨滑动：胫骨向后方滑动：仰卧位，屈膝约25。一手于大腿外侧置于股骨下端腘窝处，以固定膝部，另一手虎口部置于胫骨粗隆处，肘伸直，向胫骨后方用力，使其向后滑动。胫骨向内侧滑动，见第二章第五节。胫骨向外侧滑动：方法同上，方向相反。膝关节凹滑法：俯卧位，屈膝。患肢小腿远端置于治疗者腋下，治疗者一手置于小腿近端后面，另一手置于小腿近端前面，上身用力作用于小腿远端使膝屈曲的同时，胫前的手同时向胫骨后方用力，使胫骨向后滑动。股骨胫骨间分离运动：俯卧位、大腿固定，屈膝约25治疗者双手握紧患侧髁部，沿小腿
15、长轴方向牵拉，使股胫关节面分离。用力大小依病情及患者疼感而定。,伸膝手法 仰卧位，双手置于膝部，用力下压使膝伸直。俯卧位，大腿固定，手作用于小腿远端后方，向下用力使膝伸直。髌骨的近位滑动：仰卧位，膝下垫以小枕，使之微屈。一手掌跟部置于髌骨下极，另一手置于其手背部，两肘伸直，向上极方向推动髌骨。胫骨的前方滑动：仰卧位，屈膝约25。一手置于股骨下端大腿前面，以固定膝部，另一手置于小腿近端腘窝处，向胫骨前方用力，使胫骨向前滑动。胫骨的外侧滑动：如前述。,（3）维持增加肌肉力量 1）等长收缩训练：膝伸位，静力性等长收缩。2）等张训练：强化肌力，增强膝关节稳定性。3）多角度（多点位）抗阻训练 多角度抗阻
16、训练可有效提高关节终末力量，增强膝关节伸直位最大负荷量，还可避开产生关节疼痛的角度。患者坐位，膝放于治疗床边，在伸膝的不同角度，给予一定的阻力，使伸膝肌处于等长收缩状态。在肌力明显减弱的角度，重点进行此项训练。在出现疼痛的角度，不做此项训练，而在大于和小于疼痛角度的体位做抗阻训练，能使疼痛缓解。4）过伸训练 膝过伸训练，可改善股四头肌终末角度无力,（4）关节稳定性训练 1）加强股内侧肌训练 低频调制中频电刺激股内侧肌，起到增强膝关节稳定作用。2）站立位重心移动 3）足底垫不同质地的踩踏物进行训练 4）借助器具，在不同体位下练习关节的控制能力。,（）心理治疗()健康教育()手术治疗（10）预防
17、1功能训练 2减轻体重 3培养正 确的生活和工作姿势，减少运动损伤,膝关节贴扎法,(1)稳定膑骨股骨关节动作(2)支持膝盖内侧稳定(3)膑骨韧带及股四头肌支撑,(1)稳定膑骨股骨关节动作 适用：膑骨外翻、前侧膝盖痛 剪裁：Y字型一条(约4-5格，剪开一半多一点)、长条型一条(约三格)贴法：,Y字型贴法,1.从膑骨下方突起(胫骨粗隆)开始，撕下背纸约一格，不拉张力黏上。,2.将膝盖摆在伸直位置，撕下剩馀背纸留下约一格长度，两边Y尾巴以轻度张力(轻拉)绕过髌骨边缘把膑骨包住。,3.撕下最后的背纸，不拉张力，贴完收尾。,长条型贴法,1撕下一格背纸，固定贴扎于髌骨中央。,2 以另一手将膑骨向内移动，顺势将贴扎贴上。,(2)支持膝盖内侧稳定 适用：内侧膝盖痛、关节痛 剪裁：长条型一条(约3-4格)贴法：,1从膝盖内侧开始，撕下背纸约一格多，不拉张力，黏上。2将膝盖弯曲约90度，给予中度张力沿著膝盖内侧方向贴上。,3撕下最后的背纸，不拉张力，贴完收尾。,(3)膑骨韧带及股四头肌支撑 适用：肌腱炎、前侧膝盖痛 剪裁：长条型(约7-8格)贴法：,1从背纸中央撕开约2-3格，横贴贴在髌骨正下方。,2 将膝盖弯曲约90度，两侧尾带顺著膝关节内外以轻度张力包覆大腿前侧(股四头肌)。,3撕下最后的背纸，不拉张力，贴完收尾。,谢谢大家！,
