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1、,自主呼吸试验/气囊漏气试验,自主呼吸试验(spontaneous breathing trial,SBT),运用T管或低水平支持的自主呼吸模式通过短时间的动态观察评价患者能否耐受自主呼吸判断有创机械通气患者能否撤机,自主呼吸试验,插管上机24h病情相对稳定试验前评估,应用时机,满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验各项条件应采取个体化原则评估,试验前评估,试验方式,T管试验低水平（5cmH2O）CPAP低水平（5-8cmH2O）PSV,-ACCP et al.Chest,2001;120:375S395S.-ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:103310
2、56.,T管试验,T管与气管插管或气管切开导管直接相连加温湿化装置加温加湿吸入气体保持FiO2不变完全自主呼吸试验成功者重插率较低,低水平CPAP,通气模式:CPAP气道内正压:5cmH2OFiO2维持不变,低水平PSV,通气模式:PSV压力支持水平:58cmH2O根据人工气道管径、长度选择FiO2、PEEP维持不变,带机方式VST管,低水平PSV与CPAP属于带机试验方式带机方式操作简便无需断开呼吸机，直接调节参数和模式即可带机方式安全性较T管高带机方式能以较快的速度返回试验前模式带机方式判断准确、及时,试验时间选择,一般选择上午进行文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异 目前普
3、遍采用30min作为常规试验持续时间,-机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会,监测与评价,持续监测通气功能、氧合功能、血流动力学和主观感受等临床指标规定时间内无异常指标出现试验成功某项指标出现异常并持续一段时间（30S-2min)试验失败,HR、RR、BP、SpO2 VT、血气分析主观感受,试验终止标准,SBT试验结果的把握与处理,试验成功立即撤机是否可以立即拔管？,撤机拔管,拔管成功的影响因素,自主呼吸能力气道开放程度气囊漏气试验气道保护能力吞咽能力咳嗽咳痰能力,咳嗽咳痰评价,痰量 吸痰次数 1次/2时 估计量 30ml/天,主动咳嗽能力 3,SBT试验结果的把握与处理,试
4、验失败充分的呼吸支持积极寻找失败原因纠正失败原因后每24h行一次SBT,为什么要采取充分通气支持方式？为什么要等24h再重新进行SBT？,（1）Tobin的研究表明：SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不太可能迅速恢复。（2）SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复。另一方面，在两次SBT之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极地降低支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险。（3）Esteban的研究证明：每天2次SBT，与每天1次SBT比较，没有提供更多的好处而每天2次SBT浪费医疗资源。,Esteban A,et al,N Engl J Med 1995
5、;332:345350Tobin MJ,et al,Am J Respir Crit Care Med 1997;155:906915,SBT试验结果的把握与处理,部分患者，特别是AECOPD患者，尽管SBT失败，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相对稳定，无NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到较低水平，可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。,NPPV在呼吸支持中的地位,无创通气,有创通气,非机械通气,拔管后即刻进行预防性应用,研究对象拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者 研究设计SBT成功后随机分为 NPPV组常规治疗组,Nava S.Crit Care Med,2005
6、,33(11):2465-70Fererr M.Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170,研究结果,Nava S.Crit Care Med,2005,33(11):2465-70Fererr M.Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170,NPPV在撤机过程中的作用,过渡性应用SBT失败的COPD患者低呼吸支持水平时，有创与无创效果相当预防性应用SBT成功后COPD心衰ALI/ARDS胸腹部术后患者存在重新插管高危因素术后低氧拔管后呼衰,ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:10
7、331056,SBT试验结果的评价及应用,有创机械通气是否超过24h?,是否通过试验前评估,是否行SBT?,选择试验方式、试验持续时间进行SBT,试验过程中有无评估指标异常?,SBT成功，结合临床指导判撤机,是,是,无,是,是,第二天,SBT失败，终止试验，充分通气支持，积极查找失败原因,有,否,SBT操作流程,气囊漏气试验（cuff leak test,CLT）,上气道梗阻(upper airway obstruction，UAO),定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流严重受阻的临床急症 临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成 体征：轻微者可闻及上气道高
8、调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭,拔管后喉部水肿的发生率：4.236.8%,拔管后哮鸣音的发生率：3.530.2%,如何判断/预测拔管后UAO,直视:气管镜（金标准）喉部水肿，双侧声带几近完全接触间接判断伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣Volume-Flow LoopCT,MRI,Chung YH，et al.Crit Care Med,2006,34:409414.,拔管后未发生UAO的患者,Ding Lw,et al.Eur Respir J,2006,27:384389.,气囊排空前,气囊排空后,拔管后发生UAO的患者,气囊排空前,Ding Lw,et al.Eur Respir
9、 J,2006,27:384389.,气囊排空后,Ding Lw,et al.Eur Respir J,2006,27:384389.,气囊漏气试验预测UAO,气囊漏气试验(cuff-leak test)是十分简单、方便、不需任何特殊工具就可执行的检查，主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低重新插管的伤害。,气囊漏气试验原理,气囊漏气试验的操作,充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物选用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg）监测吸入和呼出潮气量，保证两者相差小于20ml将监测波形更换为容量-时间曲线,气囊漏气试验的操作
10、,完全排空气囊呼吸形式稳定下,记录连续6次呼出潮气量的大小取其中最小三个数的平均值将气囊充气，测量并维持合适气囊压 恢复原来参数及模式,试验结果评价,定性评估：有或无定量评估：漏气量的大小绝对漏气量=VTI-VTE相对漏气量=(VTIVTE)/VTI,气囊排空后呼出潮气量的选择,Miller RL,et al.CHEST,1996,110:1035-40.,气囊漏气量的计算,绝对漏气量 650-210=440ml相对漏气量(650-210)/650=67.7%,Cuff leak test 阳性判断标准,Intensive Care Med,2009,35:11711179.,Cuff lea
11、k test 阳性判断标准,绝对潮气量110ml相对潮气量15%,影响cuff leak test的因素,气管导管管径的粗细 松开气囊后患者呛咳反射明显气囊周围的痰液堆积影响气囊周围缝隙,cuff leak test 病人选择,不应常规应用于临床假阳性：肥胖，主气管病变实施cuff leak test 拔管后易发生上气道阻塞的高危人群,危险因素的评估,Kriner EJ,et al.Respir Care,2005,50(12):16321638.,拔管后易发生UAO的高危因素,儿童女性患者气管插管时间:超过36小时反复插管患者气管插管的管径近期气道的损伤,Deem s,et al.Respir Care,2005,50(12):1617-1618.,结论：cuff leak test阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性阴性结果不能除外UAO或再插管的可能性 因此阳性结果的意义较大,Cuff leak test阳性结果的处理,无创正压通气：CPAP应用气道扩张药物应用糖皮质激素延迟拔管或气管切开,Cuff leak test总结,不能准确的预测拔管后UAO和再插管的发生，阳性提示拔管后发生上气道阻塞和再插管的可能性较大Cuff leak test结果受多种因素的影响应用于拔管后易发生上气道阻塞的高危患者Cuff leak test结果对指导治疗有参考价值,Thanks!,
