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1、自发性腹膜炎的诊断和治疗,谢 艳华西医院 消化内科,自发性腹膜炎的诊断和治疗,自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）,定义：在没有全身或腹腔内局部感染源的情况下发生的腹水细菌感染诊断：腹水细菌培养阳性 腹水中性粒细胞250106/L 没有腹腔内感染源存在,自发性腹膜炎的诊断和治疗,两种变异类型,培养阴性中性粒细胞性腹水 10%菌腹水症（感染早期 反应差）,继发性细菌性腹膜炎,腹水细菌培养阳性腹水中性粒细胞250106/L有腹腔内感染源存在,自发性腹膜炎的诊断和治疗,发病率,首次出现腹水的肝硬化病人，1/4以上将在一年内发生SBP这其中一
2、半以上将发生在1月内,自发性腹膜炎的诊断和治疗,病因,腹水总蛋白浓度低 10g/L：调理素活性低细菌来自肠腔?：途径？SBP菌群和肠道菌群明显不同菌血症：细菌经肠道肠壁 淋巴管 胸导管 血流至门静脉肝包膜腹水,自发性腹膜炎的诊断和治疗,易感因素,血胆红素2.5mg/dl腹水蛋白浓度10g/L凝血酶原活动度60%白蛋白26g/L腹水调理素活性低肝脏单核吞噬细胞系统消化道出血各种有创检查和治疗,自发性腹膜炎的诊断和治疗,Factors Predisposing to SBP,Severity of liver disease(70%of all SBP episodes are in patien
3、ts with Child-Pugh class C cirrhosis)Ascitic fluid total protein level of 2.5 mg/dL,自发性腹膜炎的诊断和治疗,临床表现,不是诊断必需黄疸、发热、腹痛、腹部压痛（50%）、反跳痛（40%）、神志改变、肝性脑病、低血压、体温过低（36.5）、腹水量增加13%没有感染的症状和体征75%白细胞增多，伴随肝功异常,自发性腹膜炎的诊断和治疗,Fever 69%Abdominal pain 59%Hepatic encephalopathy 54%Abdominal tenderness 49%Diarrhea 32%Ile
4、us 30%Shock 21%Hypothermia 17%Asymptomatic 10%,自发性腹膜炎的诊断和治疗,以下表现可能是SBP的唯一临床表现,腹水量增加消化道出血静脉曲张破裂出血肾功能衰竭神志改变电解质紊乱,自发性腹膜炎的诊断和治疗,腹腔穿刺,新出现腹水的住院和门诊病人因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹水穿刺前预防性的应用新鲜冰冻血浆或血小板一旦有提示腹水感染的症状、体征和实验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周血白细胞增多）的病人应重复进行腹腔穿刺术检查（无论是否住院病人）（）,自发性腹膜炎的诊断和治疗,Indications for Diagno
5、stic Paracentesis in Hospitalized Patients With Ascites,Symptoms or signs of peritoneal infection-abdominal pain,rebound tenderness,vomiting,diarrhea,ileusSystemic signs of infection-fever,leukocytosis,septic shockHepatic encephalopathy or rapid impairment in renal function without clear precipitant
6、Gastrointestinal bleeding before starting prophylactic antibiotics,自发性腹膜炎的诊断和治疗,腹水化验检查结果,腹水细胞计数和分类 腹水总蛋白和血清-腹水白蛋白梯度（SAAG即血清-腹水白蛋白梯度血清白蛋白g/L-腹水白蛋白g/L）腹水中性粒细胞计数250106/L 11g/L与门静脉高压有关 11g/L与门静脉高压无关 几乎全部自发性腹膜炎腹水的总蛋白都25g/L,自发性腹膜炎的诊断和治疗,床旁用血培养瓶进行腹水培养 阳性率93%10ml腹水需氧和厌氧 立即 换无菌针头 大肠杆菌 43%肺炎克雷伯菌 8%肺炎链球菌 8%厌氧菌
7、不足2%为证实所怀疑的可能疾病，可进行其它检查,自发性腹膜炎的诊断和治疗,腹水试验检查资料,自发性腹膜炎的诊断和治疗,自发性细菌性腹膜炎（SBP）和继发性感染鉴别,自发性腹膜炎的诊断和治疗,符合以下至少2项腹水总蛋白10g/L LDH 血清正常值上限GLU 50mg/dl,腹水PMN计数250106/L,腹水染有胆汁,游离气体或造影剂外漏,穿孔性腹膜炎,剖腹探查,有附近感染证据,非穿孔性继发性细菌性腹膜炎,抗生素治疗48小时腹水PMN计数降至基线以下,无附近感染证据,自发性细菌性腹膜炎,继续抗生素治疗,腹水胆红素6mg/dl腹水/血清胆红素比值1.0,胆道系统穿孔,是,否,是,否,是,是,是,
8、否,否,SBP与穿孔和非穿孔引起的继发性腹膜炎鉴别的程序图,自发性腹膜炎的诊断和治疗,100%的胃肠道游离性穿孔病例满足以上生化标准中至少2项穿孔无关的继发性腹膜炎中50%病例满足以上生化标准中至少2项自发性细菌性腹膜炎的患者符合以上标准的不足5%,腹水总蛋白10g/LLDH 血清正常值上限GLU 50mg/dl（2.8mmol/L）,自发性腹膜炎的诊断和治疗,治疗,腹水中性粒细胞计数250/mm3（250106/L）的病人应该接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2g，q8h（）。,自发性腹膜炎的诊断和治疗,在没有呕吐、休克、2级以上肝性脑病或血清肌酐大于3mg/dl的住院病人，口服氧氟沙
9、星（400mg，bid）可替代静脉注射头孢噻肟（）。对腹水中性粒细胞数250/mm3（250106/L），并有临床症状提示为SBP的病人，可在诊断后6小时内应用白蛋白1.5g/kg体重，并在第3天给予白蛋白1.0g/kg（）。,自发性腹膜炎的诊断和治疗,任何时候出现以下情况均开始使用抗生素,有SBP的临床表现，无论腹水中性粒细胞计数腹水中性粒细胞计数250106/L，无论有无SBP的其他临床表现,自发性腹膜炎的诊断和治疗,预防自发性细菌性腹膜炎,对有肝硬化和胃肠道出血的住院病人短期7天，应用诺氟沙星（或甲氧卞氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑）每天两次，有助于预防感染；当病人有活动性出血的时候，可静脉应用
10、喹诺酮类抗感染治疗（）。一次SBP发作后存活下来的病人应该接受每天诺氟沙星（或甲氧卞氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑）的长期预防性治疗，因为这是经过大量数据证实的在非住院病人中有效的预防方法（）。有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的病人，当腹水白蛋白10g/L或血清胆红素2.5mg/dL的时候，无论是短期（住院病人）还是长期每天应用诺氟沙星（甲氧卞氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑）都是合理的（）。,自发性腹膜炎的诊断和治疗,In cirrhotics with upper gastrointestinal hemorrhage,Exclusion of SBP and other infections before
11、prophylaxisOral administration of norfloxacin 400 mg every 12 hours x minimum of 7 daysAlternative regimens:-ofloxacin 400 mg/day x 10 days(first intravenously,then orally)and with each endoscopy 1 g of amoxicillin/200 mg clavulanic acid-ciprofloxacin 500 mg twice daily x 7 days orally or via nasoga
12、stric tube after endoscopy-amoxicillin/clavulanic acid 1 g/200 mg 3 times daily and ciprofloxacin 200 mg twice daily intravenously then orally until 3 days after cessation of bleeding,自发性腹膜炎的诊断和治疗,参考文献,2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的临床诊疗指南要点The Management of Cirrhotic Ascites Elaine Yeung,MD;Florence S.Wong,MD,
13、FRCP(C)Medscape General Medicine 4(4),2002.Long-term Clinical Outcome of Large Volume Paracentesis With Intravenous Albumin in Patients With Spontaneous Bacterial Peritonitis:A Randomized Prospective Study Chang Hwan Choi;J Gastroenterol Hepatol.2005;20(8):1215-1222 胃肠急症学 Mark B.Taylor 主编 潘国宗主译,自发性腹膜炎的诊断和治疗,谢谢！,
