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1、良性阵发性位置性眩晕的诊治,池州市人民医院神经内科潘孝煌,前庭感受器的解剖和生理,处于后方的三个半规管 处于中间的前庭（椭圆囊和球囊）处于前方的耳蜗,外耳,中耳,半规管,前庭,耳蜗,内耳,右耳解剖,内耳解剖,前庭感受器,前庭感受器的解剖和生理,椭圆囊、球囊的囊斑是人体重力和直线运动平衡的主要末梢感受器。,椭圆囊,球囊,囊斑,囊斑（耳石器）的解剖和生理,前庭感受器的解剖和生理,（石灰质颗粒）,（耳石膜）,（毛细胞）,（前庭神经末梢）,神经上皮（支持细胞+毛细胞）,囊斑（耳石器）微细解剖,前庭感受器的解剖和生理,凡头和身体姿势的任何改变，如前后、上下和左右的直线运动和重力作用均可牵拉/压迫刺激囊斑
2、（耳石器），经前庭神经传入中枢，使大脑感知人体三维空间的运动。,头前后直线运动,体位改变耳石膜压迫毛细胞,头部静止,头前倾后仰,头位变化耳石膜牵拉毛细胞,前庭感受器的解剖和生理,半规管的解剖,三个半规管空间相互垂直,30,半规管空间位置与颞骨岩部关系,前庭感受器的解剖和生理,半规管壶腹嵴细微解剖每个壶腹内有一个嵴状隔横跨其中，即壶腹嵴。壶腹嵴由含支柱细胞和感觉细胞的神经上皮组成，毛细胞的纤毛较长并突入嵴帽内。嵴帽是一种胶质膜。,壶腹嵴放大图,半规管-壶腹嵴-毛细胞-前庭神经纤维,胶质的嵴帽,毛细胞,定义：,良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vert
3、igo,BPPV）：是头部快速移动至某一特定位置时所激发的 短暂的阵发性眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发性和继发性。眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点。,历史：,1921年Borony首次描述此病1952年Dix and Hallpick 描述了Dix-Hallpick检查法1969年Schuknecht提出嵴顶结石症理论1979年Hall,Ruby and McClure提出管结石症理论（最常见）,机制：,机制：,1.嵴顶结石症学说（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴顶结石理论变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液
4、嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感头位变化导致位置反应增强，同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向的眼震,机制2：,2.管石症学说（canalithiasis）1952年Dix和Hallpike命名BPPV详细阐述该病的症状和体征，提出诱发试验 Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念:变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中碎片移动时推动内淋巴牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋引起眩晕发作。,良性阵发性位置性眩晕诊断标准（2006年）,一、定义良性阵发性位置性眩晕：是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。5070%属于原发性，3050%属于继发性
5、，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。二、BPPV的临床类型后半规管BPPV、水平半规管BPPV、前半规管BPPV。以上3类，均可双侧发病。三、诊断的BPPV变位检查（1）Dix-Hallpike检查：是确定后或上半规管BPPV常用的检查。（2）滚转检查(roll maneuver)：是确定水平半规管最常用的检查。四、BPPV的眼震特点：眼震有以下共同的特点：短潜伏期（一般15秒）；反复置于诱发位置反应减弱（眼震有疲劳性）,BPPV病因：,头部外伤、运动或手术刺激,如镫骨手术等也可因局部压力变化或镫骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脱
6、而致本病发生。乳突炎症、病毒性迷路炎、迷路瘘管或梅尼埃病均可因细胞碎片的凝集或两侧前庭反应不对称而引发本病。,与骨质疏松的关系,患 BPPV的中老年女性中，骨质疏松症的发病率高达75%正常对照组仅为4%骨质疏松症与BBPV 之间可能存在某些特定联系,BPPV分类：,后半规管PC-BPPV:70-90%前（上）半规管AC-BPPV:1-2%外（水平）半规管HC-BPPV:10-30%混合型BPPV 以上四种类型可单侧发病，也可双侧发病。原因：1.耳石比重内淋巴比重。2.椭圆囊与半规管的解剖关系所决定。,特点：,BPPV是最常见的周围性眩晕（国外：占周围性眩晕的17-20%，国内：占眩晕门诊的40
7、-50%）平均起病年龄：54岁（11-84岁）女：男=2:1 107/10万/年,特点：,典型发作患者在仰头或翻身时突然发作眩晕,瞬间即消失重复诱发头位时眩晕可再度出现（变位性A-B）无听力下降和前庭功能障碍偶有耳鸣,后半规管BPPV的眼震特点：受试耳向下时出现背地性扭转性眼震（以眼球上极为标志），回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震，持续时间1min；水平半规管BPPV的眼震特点：双侧变位检查均可诱发向受试耳的水平眼震，以向患侧明显（管结石）；双侧变位检查均可诱发向对侧耳的水平眼震，以向患侧明显（嵴帽结石），眼震的持续时间数秒数分钟不等；上半规管BPPV的眼震特点：患耳向下时出现垂直向地性扭
8、转性眼震，回到坐位眼震逆转。管结石症眼震，持续时间1min。,良性发作性位置性眩晕,椭圆囊和球囊由支柱细胞和毛细胞组成，毛细胞上方覆有一层胶体膜叫耳石膜，此膜系有多层以碳酸钙结晶为主的颗粒即耳石和蛋白质凝和而成（良性发作性位置性眩晕的解剖基础）病理机制：椭圆囊和球囊斑内耳石的变性与脱落，漂浮在内淋巴液中的耳石随着头或体位改变，这些脱落的耳石颗粒撞击半规管壶腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩晕。,囊斑耳石膜结构,耳石（碳酸钙结晶）,耳石（碳酸钙结晶）电镜图,良性发作性位置性眩晕,椭圆囊是耳石脱落的最常见部位，后半规管因位置最低而最容易受到影响。椭圆囊或球囊囊斑是原始发病部位，并不引发症状。而半规管受到
9、继发性受攻击而引发眩晕。主诉为头位/体位改变（如起床、翻身）后突发眩晕，持续时间绝大部分不超过60秒，片刻消失。间歇期可无任何不适，或有头昏，眩晕发作后可有较长时间的头重脚轻及漂浮感（头晕）。,椭圆囊斑耳石脱落进入后半规管,耳石碰撞壶腹嵴电镜图,Dix-Hillpick试验：,A：患者坐于检查床上，检查者位于病人身旁，双手把持其头部向右转45B：保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30注意观察眼震和眩晕情况。,良性阵发性位置性眩晕的诊断指南,诊断依据头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史;变位性眼震试验显示上述眼震特点。疗效评估痊愈：眩晕或位置性眼震完
10、全消失；有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；无效：眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为他型,鉴别诊断,1.后循环缺血.是椎-基底动脉系统的TIA或脑梗塞。2.第四脑室肿瘤因肿瘤压迫第四脑室底部而刺激前庭核及迷走神经背核,常引发剧烈眩晕伴头痛、恶心、呕吐，被称为布伦斯（Bruns）综合征。因肿物为囊性可活动性肿物，转头时可因脑脊液循环突然堵塞而出现位置性眩晕和眼震；呈疲劳型特性，如患者能避免诱发体位可以没有任何不适感觉。由于仅在迅速变换头位时引发眩晕，因此易被误诊为BPPV。,3.多发性硬化30%有眩晕，症状为逐渐加重的旋转性眩晕，程度较轻，可反复发作伴恶心、呕吐偶见耳鸣、耳聋眼震为水平或垂直性
11、常同时存在视神经、脑干、小脑、脊髓、其他脑神经和大脑半球的多处受损病灶头颅CT、MRI异常脑脊液中-球蛋白增高，IgG指数异常。,4.偏头痛性眩晕。,5.前庭阵法症。,治疗：,随着BPPV的病因和病理生理机制的逐步明确，相关的治疗亦有了长足的进步，治疗方法日趋简便BPPV首选复位治疗，辅以药物治疗，部分患者自愈，久治无效者可考虑手术治疗，,BPPV 虽属自愈类疾病，但病程长短不一；部分可持续数月或数年，重者可长期丧失工作及生活自理能力；早期治疗和干预有助于早日康复。,药物治疗有学者提出，BPPV治疗时药物治疗不应作为首选方式，但酌情选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性,从而达到尽快减轻眩晕，
12、缓解恶心、呕吐等自主神经的症状。常用药物：安定、西比灵、敏使朗、眩晕宁。,位置训练（position exercises）1.Brandt-Daroff习服练习 本训练方法较为简单易学，示范后患者可在家中自行练习。Soto-Varela报道以此方法治疗BPPV35例，经1周和三个月治疗有效率分别为24%和62%。该结果证实，持续训练效果显著。,Brandt-Daroff习服练习,操作方法：首先让患者迅速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩晕消失。患者应向向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起(图)。整个治疗练习重复1020遍。每天3次，连续2天无眩晕，治疗停止。,耳石复位治疗,
13、Epley手法 患者取坐位，向患侧转头45度并迅速变换为仰卧位，头稍伸出床沿做30度半悬垂位，患耳向下；然后缓慢向健侧转头45度,使健耳向下；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；缓慢向健侧转头45度,保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾30度。,Epley耳石复位法,A:从起始坐位，头右转45度平卧位B:头伸出做悬垂位，向患侧转头45度C:头转回中线位，头向健侧转 45度D:身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度E:保持此头位回到坐位,含胸低头30度*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失,Epley管结石复位法,Keep head turn and to sittingTurn for
14、ward chin down 20 degrees,Head and body rotated to 135 degrees from supine,Rotate 45 degrees contralateral,Reclined head hanging 45 degree turn,治疗中护理:治疗室备有氧气及抢救设备。在复位过程中，护士可握住患者的手，以防坠床，并协助其侧身，侧身后用双手扶住患者的头，保持头位不动，同时注意观察患者面色、呼吸、脉搏等。治疗后护理及出院指导:治疗后在治疗室观察休息10-20 min，无不良反应再让患者回家，不开车，同时嘱其24 h内不要卧倒或低头，尽量保持头
15、立位，但不必紧张，在头立位时可缓慢转头。夜间睡眠可在床上取45。半卧位,勿使患耳向下。1周内尽量避免剧烈活动头部，保证充足睡眠。眩晕与情绪因素有关，因此，鼓励患者多参加比较感兴趣的活动，分散注意力，保持心情舒畅愉快。病情复发后及时就诊，切不可在家自己手法复位治疗，以防不测。,管结石复位法的并发症,1、前半规管及外半规管BPPV：1项研究连续观察了85例后半规管结石症的CRT治疗，7d后，2例出现了前半规管BPPV。作者认为可能是由于在治疗中或治疗后卧位时位觉砂碎片移入前半规管或外半规管。这些续发性BPPV均可治愈。Baloh也曾提及管结石复位法是外规管BPPV的一种原因。治疗过程和随访评价过程
16、中注意观察眼震，有助于发现CRT的这些并发症并适时处理。2、颈部僵直和肌痉挛：这是保持头直立位置的结果。应建议患者定期取下颈部软固定，并在水平方向运动颈部。3、眩晕、恶心：检查和治疗过程中有些患者可能出现较剧烈的眩晕和恶心，要求患者在诊室坐位安静休息，好转后再离开。,管石复位法效果分析,165例BPPV患者采用管石复位治疗，83个患者（66.4%）首次治愈。62例老年BPPV患者首次治愈率为78%该疗法安全，但对有严重颈椎疾患、脊柱畸形、严重心脑血管疾病者应慎重。,复发,复发率为20%-30%老年人复发率为51%,解剖,手术治疗适用于顽固性BPPV病程在1年以上，保守治疗经久不愈，生活和工作受到严重影响的患者。前庭神经切断手术和迷路切除手术因影响听力和前庭功能，采用者较少。目前常用的治疗方式如下:利多卡因和链霉素鼓室内注射。后壶腹神经切断术和前庭神经切断术。PSG堵塞术,DixHallpike试验,02.17-Clinical examination Hallpike to the right.mpg,Epley复位,05.05-Treatment of BPPV-Epley right.mpg,
