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1、心血管病风险评估 研究现状及展望,首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺血管疾病研究所 吴兆苏 2009第五届海河之滨心脏病学会议,背 景,多危险因素聚集明显引起疾病危险增加的现象早已为 医学界熟悉。Framingham研究首次进行系统研究并 首次提出了”危险因素“的概念，证实了高血压、血脂 异常和吸烟三者致心血管病的协同和叠加作用 1980-90年代提出的（心脏）代谢综合征的概念对多 危险因素聚集的致病作用研究起到了推动作用。但由 于定义和概念上的混乱，研究结果仅有参考价值 近年根据长期前瞻研究结果提出的心血管病“总体危险”的概念及其估算方法为多危险因素聚集的机理和防治的 研究提供了一个崭
2、新的理论和实践平台,定义和危害性,总体危险的概念 定义：个体所有危险因素致病作用的总和导致该 个体发生该病（或死于该病）的危险程度。危害：各危险因素的致病作用互相协同，互为因 果，大大加速了心血管病的进程心血管病危险因素有300多种,最重要的是 高血压 血脂异常（各种）糖代谢障碍 肥胖 不平衡膳食 吸烟 缺少运动 心理压力,心血管病的危险因素,年龄,性别,高血压,高血脂,吸烟,糖尿病,肥胖,缺少运动,不平衡膳食,精神压力,心血管病的危险因素,高血压,高血脂,吸烟,糖尿病,肥胖,缺少运动,不平衡膳食,精神压力,我国人群多危险因素 聚集的流行特征,中国11省市35-64岁队列人群 危险因素*聚集分
3、布,*危险因素包括5项:1.高血压(140/90mmHg);2.吸烟(1支/天);3.糖尿病(空腹血糖126mg/dl);4.肥胖:BMI28kg/m2 和/或WC男85cm,女80cm;5.血脂异常:高胆固醇血症(TC220mg/dl)和/或低HDL-C(40mg/dl)和/或高甘油三酯血症(TG150mg/dl),吴兆苏等.中华心血管病杂志.2005;112:658-665.,中国人群危险因素聚集 35-64岁,1991年,心血管危险因素:血脂异常，高血压，糖尿病，吸烟和超重,吴兆苏等.中华心血管病杂志.2005;112:658-665.,CMCS,Gu D,et al.Circulati
4、on.2005;112:658-665.,InterAsia 研究,心血管危险因素:血脂异常，高血压，糖尿病，吸烟和超重,中国人群危险因素聚集 35-74岁,2000-2001年,多重危险因素聚集明显 增加心血管事件危险,高血压合并其他二项危险因素的脑卒中发病率*（中国11省市队列研究）,吴兆苏,等.中华心血管病杂志.2001;29:246-250.,*3年随访结果,高血压合并其他三项以上危险因素的脑卒中发病率（中国11省市队列研究）,吴兆苏,等.中华心血管病杂志.2001;29:246-250.,*3年随访结果,血压相同,综合危险水平不同冠心病发病危险(Framingham研究),收缩压 1
5、20 160 160 160 160 160 160总胆固醇 220 220 260 260 260 260 260HDL胆固醇 50 50 50 35 35 35 35 糖尿病+吸烟+左心室肥厚+,Am Heart J.2004a;148:16,总胆固醇 185 335 335 335 335 糖尿病+吸烟+左室肥厚+,收缩压(mmHg),危险因素聚集与冠心病发病危险（Framingham研究）,Kannel WB.Am J Cardiol.1976,37:269-282.,高血压合并其他危险因素心血管事件增加数,比值比(OR)(99%CI),512,256,128,64,32,16,8,4
6、,2,1,2.9(2.6-3.2),2.4(2.1-2.7),1.9(1.7-2.1),3.3(2.8-3.8),13.0(10.7-15.8),42.3(33.2-54.0),68.5(53.0-88.6),182.9(132.6-252.2),333.7(230.2-483.9),危险比值,高血压+3个危险因素,高血压,OR 从 1.9 增加 至 42.3(20倍),Yusuf S et al.Lancet.2004;364:937-952.,OR 从 1.9 增加 至 333.7(175倍),高血压+5个危险因素,高血压合并其他多种危险因素导致高心血管病危险,*无其他危险=无糖尿病,不吸
7、烟女性,50岁,TC=4.0 mmol/L,HDL-C=1.6 mmol/L.,危 险 因 素 数 增 加,Jackson R et al.Lancet.2005;365:434-441.,多危险因素增加致病作用的机制,多危险因素聚集的致病作用,发病危险与危险因素个数呈几何级数相关 发病危险(倍数)2n（n为危险因素个数）1+12 1+141+1+1 3 1+1+181+1+1+14 1+1+1+116,吸烟,高血压,高胆固醇,三大危险因素的协同致病作用,20分钟,2分钟,半分钟,病例示例,多危险因素病例(5年心血管危险),60岁女性 70岁男性 舒张压 100mmHg 88mmHg危险因素
8、无 吸烟、高血脂、肥胖、IGT10年CVD绝对危险 10%40%治疗后绝对危险 10%7%40%26%,绝对危险越高,干预后获益越大(干预难度也大),不同发病绝对危险患者治疗的获益,*NNT(Number Needed to Treat),所需治疗人数,BMJ.2000;320:710,单因素干预的不足,单因素治疗的不足降脂(他汀)治疗后仍有心血管病危险,心血管事件危险(%),Kastelein JJP.Eur Heart J.2005;7:F27-F33.,SHEP:氯噻酮+/-阿替洛尔MRC-O:双氢氯噻嗪+阿替洛尔Syst-Eur:尼群地平+依那普利+双氢氯噻嗪PROGRESS:培哚普利
9、+利尿剂,单因素治疗的不足降压治疗后仍有心血管病危险,心血管事件危险(%),全人群策略,高危多因素干预(10年CVD危险 15%),高危单因素干预(TC 6.2 mmol/L),多危险因素干预策略进一步降低心血管病危险,Manuel DG et al.BMJ.2006;332:659-662.,10年死亡减少/10万人,142+,125-131,182,182-202,203-220,221-244,胆固醇(mg/dL)四分位,收缩压(mm Hg)四分位,118,118-124,132-141,245+,Neaton JD et al.Arch Intern Med.1992;152:56-6
10、4.,降血压和降胆固醇的可能获益(死亡率/10,000 人年),同时防治多种危险因素的重要性,多危险因素管理明显降低心血管病危险,注意力应该从了解血压和胆固醇转到了解心血管病绝对危险及其决定因素“Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.”,Emberson J et al.Eur Heart J.2004;25:484-491.Jackson R et al.Lancet.
11、2005;365:434-441.,The level of global risk of CVD should be used to decide when to treat,how to treat and how much to treat James H.Moller 应该用心血管病总体危险决定什么时候治疗，怎样治疗和治疗到什么程度,It is timely for terms such as hypertension andhypercholesterolaemia to be removed from ourclinical vocabulary and the next gene
12、ration ofclinicians should treat risk not risk factors.现在是将“高血压”和“高胆固醇血症”等从我们的临床词汇中删去的时候了，我们的下一代临床医生应该治疗“危险”，而不是“危险因素”,Jackson R et al.Lancet.2005;365:434-441.,心血管病总体危险的评估工具,国内外有关研究,国外心血管病危险预测工具,NCEP ATP III Framingham Point Score,National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection,Eval
13、uation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel III).Bethesda,Md:National Heart,Lung,and Blood Institute;September 2002.NIH publication no.02-5215.De Backer G et al.Eur Heart J.2003;24:1601-1610.JBS 2:Joint British Societies guidelines on prevention of cardiovascular d
14、isease in clinical practice.Available at.Accessed March 14,2006.,JBS2,欧洲10年致死性CVD事件危险（SCORE研究）,高危地区,低危地区,European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007,14(Supp 2):E1-E40,WHO心血管事件危险估算表(适用亚太地区),发达国家,发展中国家,WHO/ISH Risk prediction charts,2002,根据中国人群前瞻性队列研究结果发展的预测工具,查评分表法,年龄 得分3539
15、 04044 14549 25054 35559 460岁，每增加5岁加1分,收缩压 得分120 2129129 0130139 1140159 2160179 5180 8,体重指数 得分24 02427.9 128 2,总胆固醇 得分200 0200 1,吸烟 得分 否 0 是 2,糖尿病 得分 否 0 是 1,缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估,男性,第一步:评分,年龄 得分3539 04044 14549 25054 35559 460岁，每增加5岁加1分,女性,体重指数 得分24 02427.9 128 2,总胆固醇 得分200 0200 1,吸烟 得分 否 0 是 1,
16、糖尿病 得分 否 0 是 2,收缩压 得分120 2129129 0130139 1140159 2160179 5180 8,武阳丰等.中华心血管病杂志.2003.12:893-901,危险因素 得分年龄 收缩压 体重指数 总胆固醇 吸烟 糖尿病 总计,缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估,第二步：求和,武阳丰等.中华心血管病杂志.2003.12:893-901,危险因素 得分年龄(男，58岁)收缩压(160mmHg)体重指数(27)总胆固醇(240mg/dl)吸烟(吸)糖尿病(是)总计,缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估,第二步：求和,武阳丰等.中华心血管病杂志.20
17、03.12:893-901,危险因素 得分年龄(男，58岁)4收缩压(160mmHg)5 体重指数(27)1 总胆固醇(240mg/dl)1吸烟(吸)2 糖尿病(是)1 总计 14,缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估,第二步：求和,武阳丰等.中华心血管病杂志.2003.12:893-901,缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估,第三步：查绝对危险,总分 10年ICVD 绝对危险(%)1 0.3 0 0.5 1 0.6 2 0.8 3 1.1 4 1.5 5 2.1 6 2.9 7 3.9 8 5.4 9 7.3 10 9.7 11 12.8 12 16.8 13 21.7
18、 14 27.7 15 35.3 16 44.317 52.6,总分 10年ICVD 绝对危险(%)2 0.11 0.2 0 0.2 1 0.2 2 0.3 3 0.5 4 1.5 5 2.1 6 2.9 7 3.9 8 5.4 9 7.310 9.711 12.812 16.813 21.7,男性,女性,武阳丰等.中华心血管病杂志.2003.12:893-901,互联网直接计算法,国人ICVD10 年 发 病 危 险 评 估中国6万人10年队列研究结果,高血压的心血管病危险半定量分层,引自中国高血压指南2005,影响预后的因素（用于危险分层）,引自中国高血压指南2005,降低总体危险的措施,
19、查彩色图法,危险因素可干预性评估的10条标准,人群患病率高 前瞻性研究资料一致性好 独立相关性，相关程度高（反映致病强度）能提高预测能力 生物学机制可信性高 有标准化测定方法 干预价格低廉 可预防（可改变性）干预效果的随机研究证据足 干预的效价比高,6种危险因素可干预性的比较,保护因素和危险因素的协同作用,好(保护)因素 互相促进 互相帮助 互相支持 相得益彰,坏(危险)因素 臭气相投 狼狈为奸,多重危险因素防治的原则和策略,策略:全面出击 一网打尽 决不姑息,忌讳:只见树木 不见森林 井底之蛙 一孔之见 头痛医头 脚痛医脚 一棵树上吊死,弘扬:一叶知秋 统观全局 高瞻远瞩 欲穷千里目 更上一
20、层楼,药物治疗,单种因素单种药物治疗 单种因素多种药物联合治疗 多类药物同用 复方制剂 多种因素单种药物治疗 多种因素多种药物联合治疗 多类药物同用 复方制剂(Polypill),非药物治疗,平衡膳食、运动、减重、戒烟、减压等健康生活方式是减少多重危险致病作用的有效手段，能起到一箭多雕的作用,糖尿病,高血脂,高血压,肥胖,临床工作中健康教育的困惑,尽管是最佳时机，但改变人的生活习惯十分困难工作太忙，没有时间收效慢，不利于展示医生的医术怕惹医疗纠纷有些医生自己有不良生活习惯,药物治疗和非药物治疗 两手抓，两手都要硬,药物,非药物,所有病人予以生活方式忠告（饮食和运动）有效而持续的药物治疗 减少所有其他的危险因素（吸烟、肥胖、大量饮酒、高胆固醇等）监测副作用，特别是代谢性副作用，一旦发生 则进行相应治疗 只有通过综合性的防治措施，减少总体危险，才能减低和有效地预防心血管病的流行,用总体危险概念指导心血管病临床实践,结 语,在心血管病的防治中必须要有全局观点，在 发现一种危险因素的时候要主动寻找有无其 他危险因素。对于并存的危险因素必须予以 关注和有效治疗才能取得最佳的防治效果,尽管心血管病的深层次病因还不太清楚，但 其致病（危险）因素已十分明确,危险因素常常出现（聚集）在同一个人身上，其致病作用互相协同，互为因果，大大加速 了心血管病的进程,谢谢！,
