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1、药品临床应用管理知识,重庆三峡医药高等专科学校药学系李洁玉QQ：936718623,目标,特殊人群用药注意事项什么是药物的相互作用？烟酒、食物对药物有哪些影响？什么是药源性疾病？处方审核、管理的内容及注意事项有哪些？,怎样进行儿童用药计算,儿童用药应注意哪些问题,老年人用药应注意哪些问题,妊娠及哺乳妇女用药注意哪些问题,肝功能不全者用药注意事项,肾功能不全者用药注意事项,烟酒茶对药物疗效的影响,脂肪和蛋白质饮食对药物疗效的影响,1、儿童用药应注意哪些问题,案例1：四川内江预防服药不适事件初步结论是儿童服用过量 2010年7月14日，一位出现不良反应的孩子在医院接受治疗。当日，四川省卫生厅通报，
2、四川省内江市12日发生一起群体预防性服药不良反应事件。截至记者发稿之时，已发生不良反应共104人，其中，1人死亡，住院治疗88人，门诊治疗15人，住院病例中重症1人。新华网内江月日电 四川内江市东兴区日通报此次预防服药不适事件的初步结论，表示尚未查出与药品质量有关，成人服用后不适属该药物的正常药物反应，岁以下儿童用药和成人用量相当，属于剂量过大。据东兴区疾控中心主任袁奇介绍，此次东兴区为预防疟疾病毒传播，对麻湾村社人免费发药品。药品是日上午通过四川省疾控中心正常渠道获得的合格品。整个发放过程中没有盈利环节。成人药量是按药品说明书上一次服用粒氯喹和粒伯氨喹。出现不适属于服药后必然的药物反应。儿童
3、取药量和成人一样。,死亡儿童服药量超正常量6倍,采访中记者了解到，内江市、东兴区疾控中心和椑南乡卫生院工作人员在组织东兴区椑南乡麻湾村为预防疟疾进行预防服药时，是按照每个成人4片磷酸氯喹片，3片磷酸伯氨喹片，每名儿童4片磷酸氯喹片的剂量进行发放和指导服用的，其中磷酸氯喹片每粒为0.155克，大大超过了儿童预防用药的适用剂量。根据四川省疾控中心寄生虫病预防控制所副所长肖宁介绍，用于预防疟疾时，儿童只需要每公斤体重对应4毫克到5毫克药量，而磷酸氯喹片每粒为0.155克，4片达620毫克，按计算需要一个124公斤的儿童吃下去才能够平安无事。此次事件中死难的3岁女童孟雨珊体重不足20公斤，她服用的预防
4、药物超正常量6倍。,1）严格掌握剂量，注意间隔时间2）根据小儿特点，选好给药途径一般胃肠道给药较安全，尽量采用口服给药。皮下注射不适用于新生儿。较大婴幼儿可肌肉注射。婴幼儿静脉给药不能滴注过快，应按规定速度滴注。头皮给药不可涂得过多过厚，用药时间不宜过长。,3）小儿禁用的药物,氯霉素：会使造血功能下降。维生素K3和维生素L4，璜胺类药物，新生霉素，：易引起新生儿黄疸。链霉素，卡那霉素，庆大霉素：易引起耳神经和肾功能损害。麻黄类药物：易使新生儿烦躁不安，心跳加快。滴鼻净或滴眼净含有盐酸甲唑啉：能使新生宝宝出现呼吸和心跳减慢。安乃近：易引起新生宝宝贫血和便血。安痛定，索米痛去痛片等常用退烧药含有氨
5、基比林成分：易引起幼儿服用感冒后出现血尿。尼美舒利是一种非甾体抗炎药。国内外有大量的临床文献资料显示，尼美舒利与布洛芬、对乙酰氨基酚 相比解热镇痛作用起效更快，不良反应相当。2010年11月26日，在北京儿童用药安全国际论坛上，相关医学人员提醒，在儿童发热用药的选择上需慎用尼美舒利，该药对中枢神经和肝脏造成损伤的案例时常出现。2011年5月20日，国家食品药品监督管理局发布通知，修改尼美舒利说明书，并禁止尼美舒利口服制剂用于12岁以下儿童。,磷霉素：5周岁以下儿童用药安全性未经临床验证。喹诺酮类（诺氟沙星。尚有氧氟沙星、培氟沙星、依诺沙星、环丙沙星）可引起小儿软骨发育障碍；磺胺类可引起小婴儿黄
6、疸，肾脏功能损害；一些感冒药小儿也不能随便服用，如银翘片，感康，康必得，速效感冒胶囊等成人感冒药；镇静助眠药；解热镇痛药(扑热息痛可以)；抑酸剂；泻药；氯霉素滴眼液不宜长期使用；滴鼻净等。风油精虽然没有什么严重的副作用，但小儿很容易把其弄到眼睛里或口中。,怎样进行儿童用药计算,儿童用药应注意哪些问题,老年人用药应注意哪些问题,妊娠及哺乳妇女用药注意哪些问题,肝功能不全者用药注意事项,肾功能不全者用药注意事项,烟酒茶对药物疗效的影响,脂肪和蛋白质饮食对药物疗效的影响,2、怎样进行儿童用药计算,1）按体重计算：即按药典或药品说明书上规定的小儿每千克体重的用药剂量乘以小儿体重的千克数，即可得到一天的
7、用药量，然后再按药品和病情要求分成数次服用。我国药典对一些药物已规定了小儿剂量，如琥乙红霉素为每日每千克体重30-50mg，分3-4次服用。,2）按照体表面积计算：一般认为此方法的科学性强，既适合于成人又适合于各年龄组的儿童。不论年龄大小可按一个标准准确给药。此法的缺点是计算方法复杂，首先要知道用药者的体表面积大小，还得知道每平方米体表面积的用药量。体表面积计算公式如下：体表面积（m2）体重（kg）0.0350.1此公式适合于30公斤以下的小儿。对超过30公斤的小儿，体重每增加5公斤，体表面积增加0.1m2；对超过50公斤的小儿，体重每增加10公斤，体表面积增加0.1m2如体重为22公斤小儿的
8、体表面积：220.0350.10.87m2。如体重为40公斤小儿的体表面积：300.0350.10.21.35m2。一些药物规定了每平方米体表面积的剂量，如仅知成人剂量，则根据体表面积比例计算小儿剂量，公式为：小儿剂量成人剂量小儿体表面积成人体表面积。成人体表面积可按1.73m2计算。,3）按成人剂量折算：很多药物仅规定了成人剂量，药典对此采用按小儿年龄阶段折算的方法解决。国内外小儿药物剂量根据成人剂量折算方法有几十种，结果有的偏大，有的偏小。中华人民共和国药典（1990年版，二部）所载的老幼剂量折算表是参考了20余种不同计算法，认真细致地按小儿各年龄、体重、体表面积和细胞外液量比例折算出来的
9、，详见下面“老幼药物剂量折算表”：,初生-1个月相当于成人剂量的比例1/18-1/14；1-6个月相当于成人剂量的比例1/14-1/7；6个月-1岁相当于成人剂量的比例1/7-1/5；1-2岁相当于成人剂量的比例1/5-1/4；2-4岁相当于成人剂量的比例1/4-1/3；4-6岁相当于成人剂量的比例1/3-2/5；6-9岁相当于成人剂量的比例2/5-1/2；9-14岁相当于成人剂量的比例1/2-2/3；14-18岁相当于成人剂量的比例2/3-全量；18-60岁相当于成人剂量的比例全量-3/4；60岁以上相当于成人剂量的比例3/4。,怎样进行儿童用药计算,儿童用药应注意哪些问题,老年人用药应注意
10、哪些问题,妊娠及哺乳妇女用药注意哪些问题,肝功能不全者用药注意事项,肾功能不全者用药注意事项,烟酒茶对药物疗效的影响,脂肪和蛋白质饮食对药物疗效的影响,3、老年人用药应注意哪些问题,老年人由于生理、生化和病理的某些改变，他们代谢药物的能力和对某些药物的反应与青年人有明显不同。据近年来美国“药物不良反应流行病学监测系统”的报告，随着年龄增长，药物不良反应的发生率显著增高，70 岁以上老年人药物不良反应为青年人的7 倍。造成老年人药物不良反应发生率显著增高的因素中居首位的就是医师、药师的责任。,1）注意不用或少用药物：老年人的机体日趋老化，各系统的功能逐渐减退，如食欲降低、睡眠减少、尿频、性欲减退
11、、骨质疏松、血压相对增高等，一般并非病症，无需药物治疗。对患有多种疾病的老人，不宜盲目应用多种药物，控制在34种，可单用者勿联用，确实病情需要联用时，应了解各药间有无相互作用的影响。,2）老年人用药剂量的确定：老年人的生理功能虽都有减退，但个体间也有差异，即使年龄相同，功能衰减程度也不尽一致，故用药时也应注意个体化。为保证用药安全，国内一般主张从小剂量开始（采用成人常用量的1/3 一1/2)，根据用药后的疗效，再逐渐调整个体最适量。,3）注意血药浓度监测：由于老年人肝、肾功能减退，用药后容易产生蓄积，尤其是应用安全范围小的药物有时可发生意外。所以，应注意观察和血药浓度监测。,4）注意对药物反应
12、的观察：老年人由于各脏器功能减退，对大多数药物的敏感性较青年人高，特别是应用心血管药物（强心昔、降压药）、镇痛药（吗啡、呱替吮）、中枢神经抑制药（地西浮、氯氮草、巴比妥类药）、口服抗凝药（肝素、华法林）等。如老年人神经系统功能减退、脑血流量、脑细胞数及代谢活力均下降，对许多药物的直接或间接的中枢抑制作用均很敏感，易引起神经或精神症状。1984 年美国临床药理学会和FDA 曾共同召开关于老年人临床用药评价讨论会，会议建议：对老年人应用治疗指数低的药物、肝首过效应显著的药物、主要经肾排泄的药物和作用于中枢系统的药物要特别注意观察，以防发生意外。,怎样进行儿童用药计算,儿童用药应注意哪些问题,老年人
13、用药应注意哪些问题,妊娠及哺乳妇女用药注意哪些问题,肝功能不全者用药注意事项,肾功能不全者用药注意事项,烟酒茶对药物疗效的影响,脂肪和蛋白质饮食对药物疗效的影响,4、妊娠及哺乳妇女用药注意哪些问题,案例2：上世纪60年代前后，欧美至少15个国家的医生都在使用这种药治疗妇女妊娠反应，很多人吃了药后的确就不吐了，恶心的症状得到了明显的改善，于是它成了“孕妇的理想选择”（当时的广告用语）。于是，“反应停”被大量生产、销售，仅在联邦德国就有近100万人服用过“反应停”，“反应停”每月的销量达到了1吨的水平。在联邦德国的某些州，患者甚至不需要医生处方就能购买到“反应停”。但随即而来的是，许多出生的婴儿都
14、是短肢畸形，形同海豹，被称为“海豹肢畸形”。1961年，这种症状终于被证实是孕妇服用“反应停”所导致的。于是，该药被禁用，然而，受其影响的婴儿已多达1.2万名。经过媒体的进一步披露，人们才发现，这起丑闻的产生是因为在“反应停”出售之前，有关机构并未仔细检验其可能产生的副作用。记者的发现震惊了世界，引起了公众的极大愤怒，并最终迫使沙立度胺的销售者支付了赔偿。,1）妊娠期用药注意事项 对孕妇的影响由于妊娠期妇女的特殊性，有些药物对孕妇的不良影响要高于一般人群。据报道，患肾盂肾炎的孕妇用大剂量四环素静脉滴注时，可引起暴发性“肝脏代偿失调症候群”，死亡率很高。肾盂肾炎可引起肾功能减退，加之孕妇肾脏循环
15、功能差，药物本身对肾脏又有毒性作用，可导致四环素清除率下降，使四环素在血液中的含量过高，导致孕妇发生坏死性脂肪肝、胰腺炎等，因此妊娠期禁用四环素。另有报道，妊娠后期应用红霉素引发可逆性肝脏损害的发生率高达10%15%，并可引起阻塞性黄疽。,对胎儿的影响细胞增殖早期(受精后至18天左右)：此阶段胚胎的所有细胞尚未进行分化，细胞的功能活力处于同一水平，对药物无选择性中毒的表现，致畸作用无选择性地影响所有细胞，其结果为胚胎死亡。如胚胎死亡便会导致流产，如能存活则会发育成正常个体。因此在受精后半个月左右，几乎见不到药物的致畸作用。器官发生期(妊娠3周至3个月)：为药物致畸的敏感期，以妊娠2135天最为
16、敏感。在此期，胎儿的心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及外阴相继发育，最易受外来药物的影响，引起胎儿畸形。,胎儿形成期(妊娠3个月至足月)：为胎儿成长阶段。在此期，胚胎已经出现中枢神经活动，如孕妇服用镇静、安定、麻醉、止痛、抗组织胺或其他抑制中枢神经的药物，可抑制胎儿神经的活动，并改变胎儿脑的发育。如孕妇使用氨基糖苷类抗生素，可导致胎儿永久性耳聋及肾脏损害;使用噻嗪类利尿药可引起胎儿电解质紊乱、血小板减少症，甚至死胎;妊娠5个月后使用四环素可使孩子出生后出现牙齿黄染、牙釉质发育不全、骨生长障碍;孕妇摄入过量维生素D可导致新生儿血钙过高、智力障碍、肾或肺小动脉狭窄及高血压。妊娠后期孕妇使用双香
17、豆素类抗凝药、大剂量苯巴比妥或长期服用阿斯匹林，可导致胎儿严重出血，甚至死胎。临产期使用抗疟药、磺胺类、硝基呋喃类、解热镇痛药(如氨基比林)、大剂量脂溶性维生素K等，可使缺乏6磷酸葡萄糖脱氢酶的胎儿发生溶血。分娩前应用氯霉素可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征。,妊娠时禁用、慎用中药,禁用类大都是毒性较强或药性猛烈的药物，如水银、砒霜、雄黄、轻粉、水蛭、斑蝥、马钱子、蟾酥、川乌、草乌、藜芦、胆矾、瓜蒂、巴豆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、商陆、麝香、三棱、莪术等；慎用类包括化瘀通经、行气破滞以及辛热滑利的药物，如牛膝、川芎、红花、桃仁、姜黄、牡丹皮、枳实、枳壳、大黄、番泻叶、芦荟、芒硝、附子、肉桂、干
18、姜、木通、冬葵子、瞿麦等。妊娠期间，对禁用类应绝对禁用；,妊娠时禁用、慎用中成药,FDA妊娠分级表,对妊娠期孕妇用药的药品安全性分类有好几种办法，其中美国食品和药物管理局制订的标准，涵义明确、科学客观，所以广为各国医生所接受，将药品的安全性分为A、B、C、D和X五类，有些药物有两个不同的危险度等级，一个是常用剂量的等级，另一个是超常剂量等级。现将五个等级分类标准叙述如下。,A类,在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险（并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据），可能对胎儿的伤害极小。B类 在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应（较不育为轻），但在早孕
19、妇女的对照组中并不能肯定其副反应（并在中、晚期妊娠亦无危险的证据）。C类 在动物的研究中证实对胎儿有副反应（致畸或使胚胎致死或其他），但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。D类 对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用（如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效）。X类 动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且该药物对孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。,2）哺乳期用药,影响药物在乳汁中排泄的因素药物在乳汁中
20、的排泄受下列因素影响：药物的分子量：分子量200的药物难以通过细胞膜;药物在脂肪和水中的溶解度;药物与母体血浆蛋白结合的能力;药物的离解度：离解度越低，乳汁中药物浓度也越低;药物的酸碱度：碱性药物(如红霉素)易在乳汁中排泄，而酸性药物(如青霉素G、磺胺噻唑)则相反。,乳汁中的药物对婴儿的影响乳母用药后药物一般都能进入乳汁，但其中的含量很少超过母亲摄入量的1%2%，故一般不至于给婴儿带来危害。然而某些药物在乳汁中的含量较大，母亲在服药时应考虑对婴儿的危害，避免滥用。如：红霉素，红霉素为大环内酯类抗菌药物，主要用于溶血性链球菌、肺炎链球菌引起的急性咽炎、扁桃体炎、支原体感染等。对乳母使用红霉素，尤
21、其是静脉滴注时，乳汁中浓度是血液中浓度的45倍。红霉素可引起呕吐、腹泻、腹痛等消化道反应及偶发皮疹，婴幼儿如吸允了含大量红霉素的乳汁，可导致严重肝功能损害。,抗生素及磺胺类药物。尽管有些抗生素在乳汁中浓度很高，可是到达婴儿体内的药量有限，不能达到抗菌的有效浓度，但可引起婴儿过敏反应或导致耐药菌株的产生。乳母应用卡那霉素、异烟肼后，可导致婴儿中毒，应禁用。磺胺类药物通过乳汁的药量足以使6磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的婴儿发生溶血性贫血，或由于它从血浆蛋白中置换胆红素而致新生儿黄疸。,中枢神经系统抑制药。据报道，患癫痫病的乳母每日口服苯妥英钠和苯巴妥各400mg，婴儿可出现高铁血红蛋白血症、全身淤斑、嗜睡
22、和虚脱。抗甲状腺素药物、抗凝剂、放射性药物、麦角制剂、锂、抗癌药、汞剂等一般在乳汁中浓度较高，哺乳期应禁用。,.哺乳期妇女用药注意事项,选药慎重，权衡利弊适时哺乳，防止蓄积非用不可，选好替代代替不行，人工哺乳,怎样进行儿童用药计算,儿童用药应注意哪些问题,老年人用药应注意哪些问题,妊娠及哺乳妇女用药注意哪些问题,肝功能不全者用药注意事项,肾功能不全者用药注意事项,烟酒茶对药物疗效的影响,脂肪和蛋白质饮食对药物疗效的影响,5、肝功能不全者用药注意事项,肝脏是人体内进行解毒及药物转化和代谢的最重要器官之一，最容易遭受药物或毒物的侵袭而损及肝脏的结构和功能。特别是肝病患者由于肝功能减退，药物的破坏较
23、慢，药物作用加强或作用时间延长。不适当地用药，不仅不能取得预期的治疗效果，反而会加重病情，造成严重后果。所以，肝功能不全者应在医师指导下慎重、合理地选择药物，用药要少而精，避免加重肝脏损伤。,1）明确疾病诊断和治疗目标首先要明确疾病的诊断，包括所患肝病的类型、合并疾病等；其次应明确治疗需达到的目标，是改善肝功能，还是抗病毒，或抗纤维化、抗脂肪肝、降转氨酶、调整蛋白代谢等。在治疗过程中，应密切观察病情变化，确定目标达到程度，是否需调整用药，避免盲目用药。,2）忌用有肝毒性的药物肝脏是药物体内代谢的主要场所，肝功能不全者应谨慎用药，要了解哪些中药或中成药容易引起肝损害，对已知有肝毒性的中药或中成药
24、，应尽量避免使用，如因病情需要必须使用时，应适当减少药物剂量，同时采取相应的保护措施。对有药物过敏史或过敏体质者，避免再度给予相同的药物，用药时应注意观察肝功能的变化。,3）注意药物相互作用。避免产生新的肝损害同时服用多种药物，要注意药物间的相互作用，警惕药物间的代谢产物形成新的肝毒性物质。作为执业药师应熟知并掌握能引起肝损害的一些常用药物以及主要临床表现和病理改变等知识，对刚上市的新的中药制剂应密切观察其不良反应，以预防和及早发现药源性肝损害。,4坚持少而精的用药原则肝功能不全者，往往出现多种并发症，临床症状呈多样化，病情错综复杂，在治疗上势必多药联用，致使肝脏负担加重。同时在体内代谢过程中
25、，药物相互作用增多，形成新的肝毒性物质的机会也相应增多，这样不仅达不到预期的治疗目的，反而可能使病情加重，所以必须减少药量和疗程。一般来说，慢性肝功能不全时，易被肝脏摄取的药物清除率可降低50，服药的剂量应减少一半；不易被肝脏摄取的药物剂量不变或稍减少。凡用药剂量偏大，疗程过长，则产生肝损害的机会亦越多。即便使用保肝药物也要注意选择，不可乱用，以免加重肝脏损害。,5）定期检查肝功能，及时调整治疗方案肝病患者或肝功能不全者在用药治疗期间，必须动态监测肝脏功能，密切观察药物的疗效及不良反应。如果在治疗期间突然出现转氨酶的异常升高、黄疸或黄疸加重等情况，应警惕药物的毒副作用，不要误认为是肝病病情加重
26、而增加药物的用量或添加新的保肝药物。临床医师应该对病情及药物反应作出正确的评价，根据肝功能损害的程度选择药物品种、剂量以及疗程等。同时注意避免加重肝损害的诱因，如空腹状态下服药；患者处于长期营养不良状态下服药；嗜酒者或饮酒后服药。,肝功能受损后的表现,肝脏受损后药物伤害肝脏后，患者可出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征，验血检查肝功能不正常，最常见的是转氨酶、胆红素升高。,哪些药物对肝功能有损害,现已发现有200多种药物可引起药物性肝病，较易弓l起肝损害的药物有以下药物：一、致使肝功能异常的药物：氨苄青霉素、羧苄青霉素、克林霉素、氯磺丙脲、天门冬酰胺酶、左旋多巴、烟酸、
27、安妥明、雌激素类。,二、可使转氨酶升高的药物：布洛芬、消炎痛、肝素、优降糖、苯唑青霉素、头孢噻吩钠。三、可损伤肝细胞的药物：氟烷、乙醚、水合氯醛、氯丙嗪、阿米替林、三甲双酮、利尿酸、罂粟碱、双香豆素、己烯雌酚、红霉素、四环素、磺胺类、异烟肼、对氨基水杨酸钠、利福平、吡嗪酰胺、氨苯砜、二性霉素B、锑剂、6-巯基嘌呤、氮芥、苯丁酸氮芥、丝裂霉素、更生霉素、对乙酰氨基酚。,四、可造成肝炎的药物：保泰松、吡洛芬、环磷酰胺、羟保泰松等。五、可造成胆汁郁积的药物：氯霉素、红霉素、青霉素、呋喃类、安定、利眠宁、眠尔通、三氟拉嗪、保泰松、氢氯噻嗪、甲基睾丸素、甲地孕酮、炔雌醇、炔诺酮。,六、可造成黄疸的药物：
28、巴比妥类、消炎痛、氯丙嗪、奋乃静、别嘌呤醇、利尿酸、林可霉素、二性霉素B、灰黄霉素、乙胺丁醇、氨苯砜、氯磺丙脲、甲磺丁脲、对氨水杨酸、乙硫异烟胺等。,哪些中药易损伤肝功能,临床上常见可引起药物性肝病的中药种类有：1.致一般性肝损害，如长期或超量服用姜半夏、蒲黄、桑寄生、山慈姑等可出现肝区不适、疼痛、肝功能异常。2.致中毒性肝损害，如超量服用川楝子、黄药子、蓖麻子、雷公藤煎剂，可致中毒性肝炎。3.致肝病性黄疸，如长期服用大黄或静脉滴注四季青注射液，会干扰胆红素代谢途径，导致黄疸。4.诱发肝脏肿瘤，如土荆芥、石菖蒲、八角茴香、花椒、蜂头茶、千里光等中草药里含黄樟醚;青木香、木通、硝石、朱砂等含有硝
29、基化合物，均可诱发肝癌。,可引起肝损害的中成药包括：壮骨关节丸、疳积散、克银丸、消银片、增生平、润肤丸、山海棠、银屑散、六神丸、疏风定痛丸、湿毒清、消癣宁、防风通圣丸、血毒丸、除湿丸、龙蛇追风胶囊、壮骨伸筋胶囊、养血伸筋胶囊、九分散、追风透骨丸、骨仙片、甲亢宁胶囊、妇康片、化瘀丸、养血生发胶囊、首乌片、双黄连口服液、银翘片、复方甘露饮、牛黄解毒片、葛根汤、麻杏石甘汤等。,怎样进行儿童用药计算,儿童用药应注意哪些问题,老年人用药应注意哪些问题,妊娠及哺乳妇女用药注意哪些问题,肝功能不全者用药注意事项,肾功能不全者用药注意事项,烟酒茶对药物疗效的影响,脂肪和蛋白质饮食对药物疗效的影响,6、肾功能不
30、全者用药注意事项,肾功能不全是由多种原因引起的，肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。预后严重，是威胁生命的主要病症之一。,肾功能不全临床表现,在肾功能不全的早期，临床上仅有原发疾病的症状，可累及全身各个脏器和组织，并出现相应症状：一、胃肠道表现 是尿毒症中最早和最常出现的症状。初期以厌食、腹部不适为主诉，以后出现恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有尿臭味和口腔粘膜溃烂，甚至有消化道大出血等。,二、精神、神经系统表现 精神萎靡、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠，可有四肢发麻、手足灼痛和皮肤痒感，甚至下肢痒痛难忍
31、，须经常移动、不能休止等，晚期可出现嗜睡、烦躁、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、惊厥、昏迷。,三、心血管系统表现 常有血压升高，长期的高血压会使左心室肥厚扩大、心肌损害、心力衰竭，潴留的毒性物质会引起心肌损害，发生尿毒症性心包炎。四、造血系统表现 贫血是尿毒症病人必有的症状。除贫血外尚有容易出血，如皮下瘀斑、鼻衄、牙龈出血、黑便等。,五、呼吸系统表现 酸中毒时呼吸深而长。代谢产物的潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎，并有相应的临床症状和体征。六、皮肤表现 皮肤失去光泽，干燥、脱屑。,七、代谢性酸中毒 八、脱水或水肿 九、电解质平衡紊乱（1）低钠血症和钠潴留 2）低钙血症和高磷血症 十、代谢紊乱
32、患者多有明显的低蛋白血症和消瘦，此外尿毒症病人常有高脂血症。,肾功能不全者用药基本原则和注意事项,肾功能不全时，药物代谢和排泄会受到影响。对于同一药物、相同剂量，肾功能正常患者使用可能是安全的，但对肾功能不全患者则可能会引起蓄积而加重肾脏损害。由于药物的有限性(品种、疗效有限)和疾病的无限性(疾病种类、严重程度无限)，所以对肾功能不全者进行药物治疗时，不能简单地以疾病是否治愈作为判断用药是否合理为标准，还应考虑所用药物对肾脏有无损害，特别注意在品种和剂量上的选择应慎重。肾功能不全者用药基本原则和注意事项：,1明确疾病诊断和治疗目标在治疗时，首先应明确疾病诊断，对疾病的病理生理过程及 现状作出准
33、确的分析，合理选择药物，既要针对适应证，又要排除禁忌证；接着应明确治疗需要达到的目标，是治标或治本，还是标本同治。治疗一段时间后，观察目标是否达到，以确定用药是否合理，是否需要调整，避免盲目用药。,2忌用有肾毒性的药物肾脏是药物排泄的主要途径，肾功能不全者用药更应谨慎，对可能致肾损害的药物应尽量不用；凡必须用者，应尽量采用肾损害较小的药物来替代，可短期或交替使用，切不可滥用。,3注意药物相互作用。避免产生新的肾损害凡同时服用多种药物者，要注意药物间的相互作用，警惕药物间的代谢产物形成新的肾损害。许多情况下，要明确肯定中药特别是复方的肾损害作用常很困难。在某些病例中，把肾损害作用完全归于某一药物
34、，恐怕也不完全符合事实。所以，作为执业药师应熟知哪些药物能引起肾损害，其主要临床表现及病理改变如何，对于预防和发现药源性肾损害十分重要。,4坚持少而精的用药原则。肾功能不全患者，往往出现多种并发症或合并其他疾病，可出现各种各样的临床症状和表现，治疗时应祛邪扶正并举，这在肾衰治疗中尤其重要。治疗中一定要对患者的疾病状态作一个全面的分析，选用少数几种切实有效的药物进行治疗。,5定期检查，及时调整治疗方案对待肾功能不全者应始终负责，在治疗中必须严密观察病程发展、肾功能变化及药物不良反应的出现，及时调整剂量或更换治疗药物。一般情况下，如按肾功能损害程度递减药物剂量或延长给药间隔时间，可避免一般肾毒性药
35、物对肾脏的进一步损害。内生肌酐清除率是测定肾功能的可靠方法，它与药物半衰期(t12)呈反比关系，例如某一主要经肾排泄的药物，在正常人的t 12为1小时；当肾功能减退，内生肌酐清除率为正常的50时，t l2为2小时；内生肌酐清除率为正常的25时，t 12为4小时。,肾功能不全慎用、禁用药物,禁用先锋霉素、，氨基甙类，四环素类，以及新霉素和二性霉素肝素、氯磺丙脉、甲苯磺丁脉、甲氨蝶吟、苯巴比妥、保泰松、己烯雌酚、右旋糖配铁注射液、氟烷、氯贝丁醋、扑米酮（扑痈酮）、胰蛋白酶、阿司咪噢、酒石酸锑钾（钠）注射液以及避孕药（炔诺酮、复方炔诺酮片、复方炔诺酮膜、复方甲基炔诺酮片）、丙磺舒、环抱素、碳酸锉、卡
36、那霉素等。,慎用 土霉素、四环素、磺胺类、对氨基水杨酸、水合氯醛、呋塞米、节氟唾嚓、依他尼酸、碘化钠、氨苯矾、乙酞哇胺、奎尼丁、普鲁卡因胺、右旋糖醉注射液、泛影葡胺、胆影葡胺、苯丙酸诺龙、甘拍酸钠、双氯非那胺、复方磺胺甲嗯哇、环磷酞胺、苯妥英钠、卡马西平、左旋多巴、对乙酸氨基酚、利多卡因、维拉帕米、硝苯地平、氨茶碱、华法林、双香豆素、氟胞嗜吮、毗呱酸、阿糖胞昔、塞替派、峡喃妥因、洋地黄毒昔、地高辛、氨甲苯日脾酸、氨甲环酸、氯化钾、氯化钠、硝普钠、去乙酞毛花昔注射液、万古霉素、去甲万古霉素、头抱唾吮、两性霉素B、顺铂、氢抓唆嗦、氨苯蝶吮、肛乙吮、卡托普利、秋水仙碱、别嗓醇、金刚烷胺、布洛芬、蔡普
37、生、毗罗昔康、呱哩嗦、西咪替丁、新霉素、乙胺丁醇及氨基糖苷类抗生素等。,对肾功能有损害的中药及中成药,有不少人都认为中药最安全，其实许多中药也有副作用，少数还有严重毒性，特别是中药中一些有利尿、活血化淤、芳香走窜及一些有剧毒的药物1.植物类（1）含生物碱类近年来发现，不但雷公藤、草乌、益母草、蓖麻子、麻黄、北豆根等均可导致急性肾衰，而且含上述中药的一些制剂也可引起肾损害甚至急性肾衰。如含雷公藤类中成药有雷公藤片、雷公藤多苷片、昆明山海棠片等，剂量稍大时即可出现血尿、蛋白尿、管型尿、腰痛和肾脏叩击痛。一般在服药数日后可出少尿型急性肾衰。临床应用要严格控制用药剂量，对已有肾功能不全者慎用或避免使用
38、此类药物。,（2）含其他成分类马兜铃、天仙藤、寻骨风等均含马兜铃酸，中毒可致肾小管坏死出现面部浮肿，渐至全身水肿、尿频尿急，甚至出现急、慢性肾功能衰竭及尿毒症而死亡。含蛋白类（巴豆）、含挥发油类（土荆芥）、含皂苷类（土牛膝）、含蒽酰苷类（芦荟）和含其他苷类（苍耳子）等也可导致急性肾衰。患者需遵从医嘱慎服，肾功能不全者应避免使用该类药物。另外，近年报道，茴香桔梗丸、云南白药、葛根素注射液、复方丹参注射液等中成药也可引起急性肾衰。,2.动物类（1）斑螯类斑蝥的肾毒性极强，主要含有斑蝥酸酐，超量内服或外用或制药不慎均可引起中毒。因毒性强，发病迅速，故若治疗不及时可致肾功能不能完全恢复或死亡。（2）其
39、他类蜈蚣、蜂毒等也具肾毒性，应用时要严格限制剂量。引起急性肾衰的含动物类中成药有牛黄解毒片、安宫牛黄丸、蚂蚁丸、蛔虫散。对此类药物中毒，如发现早，治疗及时，绝大多数患者可完全恢复。处理应立即予以洗胃去除残留毒素，除支持疗法外，可应用肾上腺皮质激素以减轻毒血症或过敏反应，早期及时透析治疗。,3.矿物类（1）含砷类砒石、砒霜、雄黄、红矾，以及中成药牛黄解毒片、安宫牛黄丸、牛黄清心丸、六神丸、砒枣散等，均含砷元素，被服用后可水解生成3价砷离子，3价砷离子对机体的毒性是多方面的，首先危害神经细胞，使中枢神经中毒，产生一系列中毒症状，临床表现有剧烈恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化系统症状和转氨酶升高、黄疽、
40、血尿、蛋白尿等肝肾功能损害。（2）含汞类朱砂、升汞、轻粉、红粉，以及中成药安宫牛黄丸、牛黄清心丸、朱砂安神丸、天王补心丹、安神补脑丸、苏合香丸、人参再造丸、大活络丹等，均含汞元素。被服用后可水解生成2价汞离子，2价汞离子被机体吸收后迅速弥散到各个器官和组织，并可通过血脑屏障进入脑组织，过量服用可产生各种中毒症状。泌尿系统表现为少尿、蛋白尿，严重者可致急性肾功能衰竭。,肾功能不全的日常保健,慢性肾功能不全病人首先要加强自我保健，锻炼身体，增强抗病能力，及时治疗上呼吸道感染，清除感染灶，治疗原发病、糖尿病、系统性红斑狼疮、高血压等，也要防止药物对肾脏的损害。要注意观察身体的某些变化：如水肿、高血压
41、、发热、乏力、食欲不振、贫血等，并观察尿的变化，尿量的多少，如果有以上不适，就应做血液、尿液分析、尿液细菌培养及计数，肾功能测定，甚至要做肾脏穿刺活组织检查以及肾脏影像学检查等，以明确肾脏病的病因、病理改变及肾功能的判断，为肾脏病的治疗及预后提供依据。,肾功能不全的日常饮食注意,1、蛋白质：人体内的代谢产物主要来源于饮食中的蛋白质成分，尤其是动、植物蛋白质，如肉类、米、面、豆制品等。因此，为了减轻残存健康肾单位的工作负担，病人的蛋白质摄入量必须和肾脏的排泄能力相适应。也就是说，肾衰病人蛋白质的摄入量应根据肾功能减退的程度，做相应的减少。2、热量：欲使摄入的蛋白质获得最大利用，不让其转化为能量消
42、耗掉，在采取低蛋白质饮食的同时，还必须补充能量。每日每公斤体重至少35大卡的热量，主要由糖供给，可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果酱、蜂蜜等，脂肪也能提供部份热量，素油不加限制。,3、磷：在补充蛋白质时还需注意的是，有一些食物虽符合上述条件，例如：蛋黄、肉松、动物内脏、乳制品、骨髓等，由于磷的含量较高但仍不宜食用，因为磷的贮留可促使肾脏的功能进一步恶化。为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等，都应先水煮弃汤后再进一步烹调。4、水：在肾功能不全时，尿中所含代谢废料明显减少，只有通过增加尿量(至少2000ml/天以上)，才能把当日的代谢产物排泄掉，如果没有明显的水肿，应该多饮水。,5、盐：食盐量应视
43、病情而定，如有高血压、水肿者，宜用低盐饮食，每日2克盐。若多尿，则要根据计算每日尿中丢失的钠盐量后酌情定量。,怎样进行儿童用药计算,儿童用药应注意哪些问题,老年人用药应注意哪些问题,妊娠及哺乳妇女用药注意哪些问题,肝功能不全者用药注意事项,肾功能不全者用药注意事项,烟酒茶对药物疗效的影响,脂肪和蛋白质饮食对药物疗效的影响,饮酒对药物疗效的影响,1 饮酒对头孢菌素类药效的影响 如果患者饮酒又同时服用头孢唑林、头孢氧噻肟、头孢氧哌唑、头孢甲氧嗪唑等头孢菌素类药可能发生戒酒硫样反应,表现为面部潮红、血压降低、心跳加快、失神等。这与头孢菌素3 位碳链上的巯甲基四氮唑基团抑制乙醛分解酶有关,故在服用头孢
44、菌素期间及停药后3 日内禁止饮酒及服用药酒,禁饮含乙醇的饮料。,2 饮酒对甲硝唑(灭滴灵)药效的影响内服甲硝唑期间,不可同时饮酒。因甲硝唑能阻断乙醇的氧化过程(抑制了乙醛脱氢酶),使乙醇不能在肝内进行去氢反应变为有毒的乙醛。因此,服用甲硝唑又同时饮酒能使病人出现呕吐、腹泻、呼吸困难、头昏、头痛甚至运动失调等精神病或精神错乱症状,临床上称为“乙醛积聚综合征”也称为双硫醒样作用。,3 饮酒对巴比妥类药效的影响饮酒使巴比妥类药在肠道吸收增加。一般认为,乙醇可增加细胞膜的通透性,使巴比妥类易于进入细胞内而在中枢神经达到更高的浓度,也可能是乙醇使巴比妥类与脂肪及蛋白质的结合减少,改变了巴比妥类的分布所致
45、。因此巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥等巴比妥类药物服用期间,若同时饮酒,可使其中枢神经抑制作用增强,以致于病人对这类药物的敏感性增强而引起中毒反应。,4 饮酒对醋氨酚(扑热息痛)代谢的影响 酒与醋氨酚合用能影响其正常排泄,使体内毒物增加,可导致肝损害或昏迷致死。曾有报道,一感冒者服用扑热息痛的同时又饮酒结果引起严重肝损害。,5 饮酒对D 860（血糖药物甲磺丁脲）药效的影响因酒对肝药酶有双相作用,既服用大量酒有酶抑作用,少量服用有酶促作用。如果糖尿病患者在服用D 860 期间大量饮酒,导致药酶被抑制,使D 860 在体内半衰期延长,按常量继续服用容易造成积蓄中毒。若服用D 860 期间少量饮酒,
46、对药酶起诱导作用,使肝药酶活性增强,就会使D 860 在体内代谢加速,半衰期缩短、药效下降。有的糖尿病患者因要控制饮食,有时候饮酒来补充能量,若同时服用D 860 往往因服用酒量的多少不一,出现酶促作用或酶抑作用,引起血糖很大变化低血糖休克或高血糖。,6 饮酒对三环类抗郁药的影响 三环类抗郁药(丙咪嗪、去甲丙咪嗪、多虑平、阿密替林)是在肝中去甲基后,才能转化成有效产物,所以嗜酒者同服此类药,因药酶的酶促或酶促作用使代谢产物增加或减少,疗效也会有截然不同的作用,或降低或增加。,7 饮酒对异烟肼疗效的影响 饮酒易引起异烟肼诱发肝毒性反应,并能加速异烟肼的代谢。因此,嗜酒者需调整异烟肼的剂量,并密切
47、观察肝毒性征象,同时应忠告患者服药期间应避免饮酒。,此外,酒(乙醇)与许多药物合用会出现相加作用,如与抗组织胺药、麻醉性镇痛药、催眠药、安定药、解热止痛药等使用要特别引起注意。据报道乙醇有扩血管作用,与扩血管药,降压药合用会出现低血压。医生应特别注意给患者指出,在使用这类药物时应禁用醇类饮料。乙醇能增加一些药物溶解度,从而增加药物的吸收作用和毒性反应。约有15%20%嗜酒者会发生酒精肝炎,损害肝脏,再服用氨甲蝶啶之类药物会加重肝损害引起肝昏迷和呼吸抑制。,喝茶对药物疗效的影响,由于茶中所含黄嘌呤类化合物咖啡因、茶碱和柯柯碱,本身有一定的药物作用;而茶中含有的大量鞣质可与酶制剂结合,又是生物碱、
48、无机碱和重金属盐的沉淀剂,故饮茶对药物疗效的影响。,1 口服铁剂 我国市售绿茶,含鞣质3%13%,与铁剂同服,可发生化学反应影响铁剂的吸收和疗效。其机制是鞣质可与Fe2+络合生成难溶难吸收的沉淀物。故服用硫酸亚铁、富马酸来铁、乳酸亚铁、枸椽酸铁铵等药补铁时,应严格禁茶。,2 抗生素和抗菌药物 茶中所含鞣质,可吸附四环素、氯霉素、红霉素、利福平等在肠道内络合,影响上述抗生素的吸收和疗效。喹诺酮类抗菌药物中,诺氟沙星(氟哌酸)、培氟沙星(甲氟哌酸)和环丙沙星(环丙氟哌酸)与茶碱和咖啡因具有相同的甲基黄嘌呤结构,代谢途径类似,可抑制茶碱和咖啡因的代谢,致血药物浓度升高,半衰期延长,造成不适。所以服用
49、上述抗生素和喹喏酮类抗菌药物时,不宜饮茶。,3 助消化酶 鞣质能与助消化酶中的酰胺键、肽键等形成牢固氢键缔合物,从而改变助消化酶的性质和作用,使助消化作用减弱或消失。故服用胃蛋白酶片、胃蛋白酶合剂、多酶片、胰酶片等,不可用茶水送服。,4 解热镇痛药 茶中的咖啡因小剂量可兴奋大脑皮质,大剂量则兴奋延脑呼吸中枢、血管运动中枢和迷走中枢。1 杯浓茶一般含咖啡因100 mg 左右,故用热茶送服乙酰水杨酸(阿司匹林)、对乙氨基酚(扑热息痛)及贝诺酯等,可增强此类药物解热镇痛效果。但安乃近及含有氨基比林、安替比林的解热镇痛药,如氨非咖片(PPC)、散痛片、去痛片、使痛宁等,可与茶中鞣质发生沉淀反应而影响疗
50、效,宜用白开水送服。,5 制酸剂 鞣质可与碳酸氢钠发生化学反应使其分解,氢氧化铝可被鞣质沉淀;西咪替丁可抑制肝药酶系列细胞色素P450 的作用,延缓咖啡因的代谢,造成毒性反应。咖啡因还可诱发胃酸分泌,所以胃溃疡患者不宜饮茶,在服用碳酸氢钠、氢氧化铝和西咪替丁治疗胃溃疡时,应忌茶。,6 单胺氧化酶抑制剂 此类药物较常用的有苯乙肼、异唑肼、苯环丙胺、优降宁、呋喃唑酮和灰黄霉素,其中苯乙肼、异唑肼、优降宁和呋喃唑酮可透过血脑屏障抑制儿茶酚胺的代谢,促进脑内环磷腺苷(cAMP)的合成;而咖啡因、茶碱可抑制细胞内磷酸二脂酶的活性,减少cAMP 的破环,故服用上述单胺氧化酶抑制剂又大量饮茶时,易造成严重高
