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1、蜂蛰伤的诊治 肾内科 黄小抗,2017-12-20,定义,蜂蛰伤是被蜂(蜜蜂,大黄蜂，胡蜂)蜇伤后出现局部和系统中毒症状，如不及时抢救，常可危及生命，医护人员积极防范，悉心护理是提高治愈率的重要因素。,定义,健康人1次遭10只蜂蜇只引起局部反应受200300只蜂蜇，可出现心血管紊乱症状同时遭500只蜂蜇，则可因呼吸中枢麻痹及过敏致死通常把500-l 000只蜜蜂蜇伤所注入人体的蜂毒量当作致死量对蜂毒高敏感的人，1只蜜蜂蜇刺即可引起死亡,蜂种类,蜂毒的化学成分及致病机理,临床表现,蜂蛰伤常发生于暴露部位，如头面部，颈部，手背和小腿，多数患者仅以蜇伤处疼痛，灼热，红肿瘙痒就诊，重症患者大多于247
2、2 h出现尿液呈洗肉水样或酱油色尿的溶血，黄疸症状，急性肾功能衰竭症状，严重者出现头痛，头晕，少数患者于24 h内继发多脏器功能障碍综合征而死亡。,临床表现,局部表现,临床表现,临床表现,AKI,急性肾损伤（AKI）是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常。包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常 诊断标准（2012年改善全球肾脏病预后组织Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO）:肾功能在48 h 内迅速减退,Scr升高绝对值26.5mol/L(0.3mg/dl),或7天内较基础值升高50%(增至1.5倍);或尿量 0.5 m
3、l/kg/h超过6 h。（不需要基础肌酐水平，但仍需要48h内至少2次的肌酐值）,ARF与AKI,急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)与急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)：急性肾损伤是对ARF概念的扩展和向疾病早期的延伸，更着眼于未达“肾衰竭”地步时的肾脏伤害，希望能及早诊断并及早治疗现在ARF特指严重到要接受肾脏替代疗法(renal replacement therapy)的急性肾损伤,AKI临床表现,AKI临床表现差异很大，与病因和所处的AKI分期不同有关。明显的症状出现于病程后期肾功能明显减退时，包括乏力、食欲减退、恶心、呕吐、尿量减少或
4、尿色加深，容量过多致急性左心衰时可出现气急、呼吸困难。体检可见外周水肿、肺部湿啰音、颈静脉怒张等。,急性肾小管坏死（ATN）分期,ATN是肾性AKI最常见的类型，临床病程可分为三期：起始期：常遭受一些已知的ATN病因，如低血压、缺血、脓毒症和肾毒素，但未发现明显肾实质损伤，但随着肾小管上皮发生明显损伤，GFR逐渐下降，从而进入维持期；持续期：一般持续7-14天，GFR维持在低水平，部分出现少尿和无尿，随着肾功能减退，出现一些列尿毒症表现，主要是毒素潴留和水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱所致。而感染是AKI常见而严重的并发症。恢复期：GFR逐渐升高，少尿型患者尿量逐渐增加，继而出现多尿，再逐渐恢复正
5、常。而肾小管上皮细胞功能的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复，部分患者最终遗留不同程度的肾脏结构和功能异常。,治疗（局部）,治疗(综合),治疗,治疗,治疗,治疗,治疗(HP),治疗(HD),Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质,BLOOD 血,Dialysate透析液,晶体渗透压改变,血液透析,血液滤过器的结构,8000-10000根中空纤维交换面积,滤器的结构 隔着半透膜的两个腔,溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散/弥散作用,溶质随水流动,“溶剂拖移”,对流作用清除溶质,对流作用清除溶质,通过对流作用置换所清除的溶质量取决于超滤出来的容量。,超滤容量,治疗（CRRT）,CVVHContinuous Veno-Venous Hemofiltration,连续静脉-静脉血液滤过,血液流入,血液回输,置换液,废液,总结,1.目前仍处于持续期（少尿），且出现严重并发症（感染、急性左心衰、贫血等）；2.目前治疗措施：营养支持、限制液体入量、无创呼吸机辅助通气、CRRT、抗感染、输血、纠正电解质紊乱等；3.病情平稳后，行右颈内静脉临时置管，拔除右侧股静脉置管。4.预后：考虑系青壮年，未合并其他基础疾病，如感染及左心衰控制，病情稳定后，持续期应不会太长，ATN恢复可能性较大，但可能会遗留不同程度肾脏功能和结构异常，需长期门诊随访。,Think you,
