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1、血栓与止血常规检测的临床应用,单卫民,2015.10.29 长沙,出、凝血检查到血栓与止血检查,出、凝血：强调出血为主，凝血为辅血栓与止血：强调凝血（血栓形成）重点关注：血栓性疾病,中国国家心血管病中心发布中国心血管病报告2014指出，我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为2.9亿，每5个成年人中就有1人患心血管病。我国人总死亡病因分析中，每5个死亡人中就有2人死于 心血管病。心血管病死亡（约350万）占总死亡原因的 41%，居各种死因的首位。我国每天心血管病死亡9590人，估计每10秒钟心血管 病死亡1人。,血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致残的直接原因，没有血栓
2、就没有心血管病！血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30左右。尸解资料显示，静脉血栓的发生率比动脉血栓高4倍，但只有11%15%被生前临床诊断。大多数静脉血栓没有症状，易被漏诊、误诊。血栓栓塞性疾病几乎涵盖所有临床科室,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经科,肾病科,儿科,妇产科,血栓动脉及静脉外科和内科,心脏科,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,血栓栓塞与疾病,静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识（2006）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（2007年版）ICU病人深静脉血栓形成预防指南(2009)内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国
3、专家建议（2009）中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识(2010)急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（2010)下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（2011）易栓症诊断中国专家共识（2012）创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识（2013）“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识（2013）医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议（2015）,血栓性疾病诊疗的专家共识,住院期间需要不断在血栓与出血之间寻找平衡,选择合适风险评估模型-制定相应预防路径及策略,每一位住院患者都存在形成VTE的潜在风险,Add Your Title,血液
4、高凝状态,凝血激活雌激素应用家族史肾病综合征输血易栓症,静脉血流瘀滞,高龄40 years制动肿瘤压迫淋巴血管心肌梗塞心力衰竭瘫痪卧床,血管内皮损失,创伤手术DVT病史中心静脉置管肿瘤放疗或化疗,影响血栓与止血的因素,血管内皮系统 血小板系统 凝血系统 抗凝血系统 纤维蛋白溶解系统 血流动力学系统,常用的血栓与止血检测项目,血小板计数、血小板功能检测PT、APTT、Fbg、TT各种凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、2-PI、PLG狼疮抗凝物,推荐常规筛查七项,含盖 血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统 为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息 能实现自动化快速检测 成本较低，便于普及,
5、PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer,常规七项检测的临床应用,提示高凝状态,PT，APTT，TT N/，FgAT，FDP，D-Dimer,PT，APTT，TT，Fg AT N/，FDP和D-Dimer N/,提示低凝状态,DIC的早期诊断和动态监测 外科手术前后的血栓形成及出血监测 静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估 病理产科血栓风险评估及产后大出血监测 儿科疾病高凝状态监测及预后评估 恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测 肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）,常规七项检测的临床应用,肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）糖尿病并发症的
6、监测 脑出血、脑梗死鉴别和治疗监测 严重感染 溶栓治疗评估及血栓复发的监测 抗凝治疗的动态监测及停药后血栓风险评估 介入治疗疗效及再堵塞风险评估,常规七项检测的临床应用,1、弥散性血管内凝血,弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC）是指在某些致病因子作用下引起机体凝血系统激活，血小板活化，纤维蛋白沉积，导致广泛的微小血管内血栓形成；大量的凝血因子和血小板消耗；凝血系统的启动导致纤溶系统激活，从而发生纤溶亢进；使凝血-抗凝-纤溶失调。,DIC的进程,DIC根据基础疾病分为凝血优势DIC和纤溶优势DIC凝血优势D
7、IC产生过程中，血管内凝血活化，血栓形成临床表现为多器官衰竭纤溶优势DIC产生过程中，凝血因子大量消耗，临床表现为出血症状,DIC 相关的病因,败血症和严重感染创伤器官的损伤(如胰腺炎)恶性疾患：实体瘤、白血病产科意外：羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫血管异常：大血管瘤、动脉瘤严重肝衰：重症肝炎、肝癌、肝硬化中毒和免疫学侵袭：蛇咬伤、娱乐性药物、ABO 输血不相配、移植排斥,DIC的实验室诊断：没有单一的检验可确立或除外DIC的诊断,需对临床表现和检验结果作全面评估。临床疑似应得到可靠的实验检验的支持。DIC是极度的动态状况，应作动态检验跟踪。,20,诊断DIC中应用,鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（
8、DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。,FDP与D-二聚体联合检测的意义,2、手术前后出凝血状态评估 各种手术前检测凝血七项，可为临床提供较全面的术前评估患者出凝血功能、决定是否手术的依据，具有非常重要的临床意义，是预防手术出血，保证手术安全，消除医疗隐患的必要步骤。术后监测患者凝血七项，是预防术后出血、血栓形成，疗效判断及预后评估的重要依据。,外科术后：血栓形成的机制,手术损伤 血管内皮损伤凝血因子活化，抗凝血和纤溶减弱。术后制动 血流瘀滞加重血管内皮损伤，利于血栓形成。血液成分改变 促凝物质、炎性物质加重高凝状态。,各种手术与VTE的发生率（1）,各种手术与VTE的
9、发生率（2）,骨科手术前后D-二聚体动态监测,张英.骨科手术患者动态监测D一二聚体的变化及临床意义.中国实用医药2010年12月第5卷第35期,结论:血浆 D-二聚体是 目前预测骨科术后深静脉血栓的发生 比较快速、简便、敏感的实验室指标，可为术后并发 DVT的早期临床预测和诊断提供依据。,创伤患者静脉血栓形成危险度评分（RAPT）,RAPT5分为低风险，DVT发生率为36；514分为中等风险，DVT发生率为161；14分为高风险，DVT发生率为407。,创伤骨科患者DVT的筛查流程图,创伤骨科患者,D-二聚体检测,阳性,阴性,RAPT评分,5分,5分,排除诊断,动态监测D-二聚体,阴性,阳性,
10、排除诊断,下肢超声检查,阴性,阳性,诊断成立,动态监测D-二聚体,阴性,阳性,其他部位影像学检查,阴性,阳性,创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识 中华创伤骨科杂志2013年12月第15卷第12期,3、内科住院患者静脉栓塞性疾病,病理资料显示，综合医院死于PTE的患者仅25有近 期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者。目前，大多数内科住院患者没有进行VTE预防性治疗。国外调研显示，仅有40的内科VTE 高危患者接受了VTE预防性治疗。我国内科VTE高危者接受VTE预防 性治疗的比率仅为13，远低于国外的报道。,我国的流行病学资料显示,内科住院患者发生VTE的危险因素：急性入院的短期
11、因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒 中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他 导致活动受限3 d的情况等；基础及慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心 力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、高龄(75岁)、慢性肺 部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；能增加VET患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、糖皮质激素类药物治疗等。,4、静脉栓塞性疾病的早期排除及风险评估,D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。临床结合验前概率（pretest probability,PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚
12、体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测 cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。,VTE诊断的三基石,33,DVT的临床评估（验前概率）,评价：1.积分1：DVT可能性小，发病率5%；2.积分1-2：DVT可能性中度，发病率 20%；3.积分2：DVT可能性高，发病率60%,DVT排除诊断流程图,34,35,PE 的临床评估,低风险：6分,PE诊断流程图,深静脉栓塞患者凝血、纤溶指标比较,龙伟清等.探讨深静脉栓塞患者凝血纤溶指标的变化及临床应用.国际医药卫生导报，2005年第11卷第16期,抗凝和纤溶指标在
13、静脉栓塞症的比较,根据ROC曲线分析,DD对VTE早期诊断价值最大,其次为PAI-1和2-AP:Ac,而AT:Ac和PLG:Ac诊断意义有待研究,候丽虹等，抗凝和纤溶指标在静脉血栓栓塞症的诊断价值探讨。临床医药实验，2010年10月第19卷第10期,5、妇产科疾病,杨丽梅等，妊娠期高血压疾病凝血指标变化的临床意义.中国妇幼保健，2009年第24卷,妊娠期高血压患者凝血指标变化,正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。,孕产妇D-二聚体水平,建议INNOVANCE D-Dimer对于孕妇的排除诊
14、断DVT的cutoff值为1.5mg/L FEU。,The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy:recent advancements and unresolved issues.M.Tan*,M.V.Huisman,孕晚期部分凝血及纤溶指标的检测对低危产妇产后出血的预测价值,刘小华，程蔚蔚 检验医学年月第卷第期,妇产科患者的血栓风险,6、肝脏疾病,肝脏是机体内合成和灭活凝血因子、抗凝因子、纤溶酶原及其抑制物的重要场所。当肝功能受到严重损害时，一方面肝脏合成功能障碍，维生素K吸收减少，多种
15、凝血因子合成减少，导致凝血功能降低（PT、APTT、TT延长，Fg降低，AT减少）；另一方面肝脏灭活功能障碍，灭活组织型纤溶酶原激活物的能力下降，同时合成2-纤溶酶抑制物也减少，导致纤溶亢进（FDP、D-二聚体明显升高），表现为非常复杂的出凝血功能障碍。,有研究认为，肝硬化患者，如果D-二聚体持续升高而无其他原因可解释时，应考虑并发癌变的可能。,鲁文育.肝病患者凝血指标检测结果分析.中国现代医生，2012年10月第50卷,肝病患者凝血指标比较,抗凝血酶在肝脏疾病的诊断意义,血浆活性可以反映肝功能受损的程度,在一定程度上肝细胞坏死越严重,则AT活性越低。提示AT活性测定可作为判断肝脏病变严重程度
16、的较敏感的监测指标。AT活性低于50%时有利于血栓形成,可以作为肝病的早期预防和诊断血栓性疾病的依据。董存岩，肝病患者血浆AT-活性检测及意义，实用预防医学，2004年4月，第11卷，第2 期,7、肿瘤,恶性肿瘤与凝血、抗凝和纤溶系统的失衡有着密切的联系。一般认为肿瘤患者PT、APTT、TT的变化不甚明显（有并发症除外，如DIC），主要表现为高凝状态，Fg、FDP、D-二聚体升高，AT下降。这种高凝状态对肿瘤的生长和转移起着非常重要的作用。国外研究显示，肿瘤患者的死亡原因中，血栓仅次于肿瘤本身而位居第二位。近几年统计，约 90%的恶性肿瘤患者存在血栓形成倾向。,恶性肿瘤导致血栓形成的机制,肿瘤
17、细胞可自主分泌TF样物质或CP（癌促凝物质），通过FVIIa或无需FVIIa激活FX；肿瘤细胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而导致血栓；通过应激反应，使机体产生过多的FVIII、Fg等急性反应相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引发血栓；改变体内的纤溶活性物质和纤溶抑制物的平衡，调低血液凝固调节系统的活性，促进血栓形成；治疗过程中药物等因素导致的止血血栓机能改变。血流变学异常和微循环障碍,恶性肿瘤的血栓标志物变化,结肠癌凝血、抗凝、纤溶检测指标分析,陈君等.结肠癌患者凝血、抗凝、纤溶指标检测及其临床意义.天津医药，2006年9月第34卷第
18、9期,肺癌,凝血指标D-二聚体、AT-可以作为肺癌的诊断、治疗监测和预后指标，评估病情发展趋向,王会芳等，凝血指标与肺癌患者病情相关性研究，标记免疫分析与临床，2012年10月，第19卷，第5期,妇科肿瘤凝血指标的变化,妇科恶性肿瘤患者是发生血栓性疾病的高位人群,对其进行经常的凝血功能检测有助于减少血栓性疾病的发生和了解病人尤其是卵巢癌患者病情的发展,对妇科恶性肿瘤患者的诊断和预后有很大的帮助。,郝栩婷,白玉柱,妇科肿瘤患者凝血功能变化及其临床意义中国实验诊断学2006 年 5 月第 10 卷第 5 期,乳腺癌D-二聚体的变化特征,健康对照组和乳腺癌组、乳腺癌存活组和死亡组的D二聚体均有显著性
19、差异，结论：D二聚体可以作为乳腺癌重要的预后不良的判断因子。,Batschauer。D-dimer as a possible prognostic marker of operable hormone receptor-negative breast cancer.Annals of Oncology 21:1267-1272 2010,8、心脑血管疾病,血栓与止血七项作为常规检测，为心脑血管疾病的预防、诊断、治疗、病程监测、预后评估等提供血栓与止血的基础信息，是十分必要的。,心血管疾病及高血压患者D-二聚体的变化,牛大力等，心血管疾病及高血压患者D-二聚体检测的临床意义.现代医学 2011
20、年11月第17卷第31期,急性心梗血栓前状态标志物,血栓前状态分子标志物的检测，不仅对心肌梗死，而且对预测和预防其他的血栓栓塞性疾病的发生也具有非常重要的临床意义。,常玉荣，急性心肌梗死患者血栓前状态特异性综合诊断指标的临床意义.临床荟萃 2007年3月5日第22卷第5期,建议vWF、AT、D-二聚体作为血栓前状态标志分子物,急性心梗D-二聚体检测价值,D-二聚体是局部缺血性胸痛病人急性心梗发作或死亡的独立风险因子,脑梗塞患者凝血指标比较,脑梗死患者体内呈高凝状态，凝血酶生成增多，纤溶活性增强，抗凝系统活化不足，同时内皮细胞损伤在脑梗死患者的凝血系统激活和发病过程中起主要作用，F1+2、TAT
21、、D-D、vWF等凝血分子标志物可以作为脑梗死的诊断指标,霍梅等，脑梗死患者血浆中血栓标志物及凝血指标联合检测的临床意义.国际检验医学杂志,2006年10月第27卷第10期,急性大脑出血神经损伤风险评估,急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病人得D二聚体有显著性差异。D二聚体可以作为急性大脑出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。,Plasma D-dimer predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage。P.Delgado,PCI术后D-二聚体水平变化的规律,恢复灌注减轻心肌和血管损伤。PCI术后D
22、-dimer降低。缺血组织持续恢复灌注的标志。循环重建的标志。连续监测以评估预后。未实现血管再通，D-dimer显著增高。,9、糖尿病患者的血栓风险,F、F、F、F及FIB等升高。FIB浓度增高与心血管事件相关。F浓度增高与视网膜病变和肾脏损害相关。F浓度增高与静脉血栓相关。F浓度增高使血栓形成更为致密。,糖尿病对抗凝血酶的影响,凝血活化，消耗Antithombin。血管内皮损伤引发Antithombin活化障碍。肾脏损伤，导致Antithombin从尿中大量丢失。酶活性中心被糖基化，Antithombin活性降低。,10、抗凝、溶栓治疗的监测及疗效评估,在临床上，无论是预防血栓形成的抗凝治疗
23、，还是对已形成血栓的溶栓处理，都需要对凝血指标（PT、APTT、Fg、FDP、D-imer等）进行监测，以防过度治疗导致的出血；同时通过对这些指标的变化分析评估治疗效果，调整治疗方案,PT反映4种维生素K依赖因子中的三种：F（凝血酶原）F F华法林的作用 抗凝效果：减少F，效果相对较弱，起效需2d。抗栓效果：减少F和F，作用重要，起效需6d。,PT对华法林的监测,美国胸科医师学会（ACCP）推荐的口服抗凝药治疗范围,APTT对肝素治疗的监测,肝素通常采用APTT监测，以判断疗效，该值一般应维持于正常值的1.52.5倍。不同设备与试剂APTT参考值略有不同。即使APTT在治疗范围内，也可出现严重
24、的出血并发症。,肝素治疗与AT监测,肝素作为辅因子，作用于AT的赖氨酸残基，可使AT灭 活凝血酶作用大大增强（2000倍以上），促进AT与凝 血酶结合更快，更稳定使凝血酶立即失活。AT活性70%，肝素抗凝效果降低 AT活性50%，肝素抗凝作用明显下降 AT活性30%，肝素抗凝无效,UFH分子量15000d抗Xa与抗IIa活性相似,LMWH平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性(抗Xa：抗IIa=24:1),UFH与LMWH抗凝机制,ACCP7.Chest.2004;126:188-203;WALENGA JM,et al.Turk J Haematol 2002;19(2):1
25、37-150;J EFFREY I.WEITZ.The New England Journal of Medicine.1997;337:688-698;Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175,D-二聚体监测对口服抗凝药服用时间的评估,Gualtiero Palareti,M.D.,The England Journal of Medicine,2006,是否会见效指标：2 PI30（正常值：80-120%,低于60%开始起效）血栓是否溶解指标：D-dimer,FDP 明显增高 出血监测指标：Fbg（1.2-1.5g/l)
26、、TT（大于正常对照的1.5-2.5倍）停药指标：TAT(凝血酶-抗凝血酶复合物)或F1+2正常；（停抗凝药）D-dimer恢复正常（停抗溶栓药）,溶栓治疗的监测,我国溶栓治疗的现状,静脉溶栓治疗有时间依赖性，发病后4.5h内溶栓患者获益最大。溶栓开始越早、组织化规划管理越好、院内延迟越短，患者从中获益会越多，而且风险越小。但是由于各种原因使很少患者能够接受溶栓治疗未溶栓治疗的原因 1、发病超过治疗时间窗 2、时间窗内入院而未溶栓的原因 a.溶栓前症状显著好转（轻型卒中）b.院内延误,中国脑卒中医疗质评协作组于2006 年在62 家医院，对4783 例缺血性脑卒中患者进行调查，其中发病3h 到
27、达医院的1019 例（21.3%）中，只有91 例（1.9%）得到溶栓治疗，发病3h 内入院的患者中溶栓率为8.9%。中国十一五期间中国国家卒中登记数据库（CNSR）的研究数据显，2007 年9 月2008 年8 月，我国132 个城市14702 例患者因急性缺血性脑卒中入院，其中181 例行rt-PA 静脉溶栓治疗，溶栓率仅为1.23%。我国患者溶栓前平均院内等待时间116min，发病3h 内到达医院的溶栓率仅为11.3%。2009 年美国大型临床研究，跟着指南走研究显示，发病在2h 到达医院的7441 例缺血性脑卒中患者，5328例（71.6%）接受溶栓治疗。,傅志新,尹明达,赵春水等.不
28、同用法尿激酶溶栓治疗急性脑梗塞的临床与血栓实验室指标的动态观察J，河南医学研究,2001,10(1):48-52.,急性脑梗塞溶栓治疗D-二聚体、FDP动态监测,急性心梗溶栓治疗前后凝血指标变化,裘春宁等，急性心肌梗死患者溶栓治疗前后凝血与纤溶系统的变化。检验医学2004年第19卷第3期,提示会发生出血副作用的指标,纤维蛋白原 1.0 g/L血小板计数 50109/LAPTT 正常值的2倍以上溶栓过程中，每天至少检测1次。,小结,血栓与止血常规七项检测，可对凝血抗凝纤溶全过程得以初步地观察和了解，对临床出血性疾病、血栓性疾病的预防、诊断、治疗及预后评估颇有指导意义。,Thank Your Attention!,
