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1、血流感染与血培养2010.5,ICU获得的常见感染,肺炎 47%,下呼吸道感染 18%,血流感染 12%,泌尿道感染 18%,其他 5%,欧洲ICU感染流行病学调查：10038例ICU患者有4501例发生感染(44.8%),Spencer et al.Clin Microbiol Inf,1997,3:S21.,欧洲ICU感染流行病学调查EPIC 研究:致病菌,金黄色葡萄球菌 30.1%铜绿假单胞菌 28.7%凝固酶阴性葡萄球菌 19.1%大肠杆菌 12.7%肠球菌属 11.7%不动杆菌属 9.3%克雷白菌属 8.1%链球菌属 7.1%,重症监护病房（ICU）感染,美国ICU病床数占医院总病床
2、数的8%但ICU获得的感染占所有医院获得性感染的45%ICU的医院感染率比一般病房高510倍ICU的耐药菌分离率高，感染难治,Richards M,et al.Epidemiology,prevalence,and sites of infections in intensive care units.Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.2003;24(1):3-22,内科ICU常见感染的部位,心血管5%,眼耳鼻喉3%,肺炎30%,皮肤软组织3%,血流16%,尿路30%,胃肠道5%,下呼吸道6%,Richards M,et al
3、.Epidemiology,prevalence,and sites of infections in intensive care units.Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.2003;24(1):3-22,外科ICU常见感染的部位,心血管4%,眼耳鼻喉3%,肺炎33%,皮肤软组织3%,血流13%,尿路18%,胃肠道4%,手术切口15%,下呼吸道6%,Richards M,et al.Epidemiology,prevalence,and sites of infections in intensive care unit
4、s.Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.2003;24(1):3-22,ICU获得感染的主要病原菌(NNIS 1992-1998)：原发性血流感染(N=4394),Richards M,et al.Epidemiology,prevalence,and sites of infections in intensive care units.Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.2003;24(1):3-22,占所有病原菌的%,革兰阳性菌,真菌,革兰阴性菌,CNS=凝
5、固酶阴性葡萄球菌；NNIS=美国全国医院感染监测系统,血培养是进行血流感诊断的最佳手段,血培养概念:,采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养检测.检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在.如有细菌,则极有可能为致病的细菌.进一步进行鉴定/药敏试验.,血培养检测的意义,根据培养结果：选择正确的抗感染治疗方案 调整经验治疗方案 判断感染性疾病的类型评价疗效及预后正确采取感染控制措施是否隔离减少院内感染监测敏感事件（如：生物恐怖）,血液及无菌体液是最有意义的病原学检测标本。,A=Appropriate Therapy（正确治疗）I=Inappropriate Therapy（不正确治疗）
6、Clin Infec Dis 24:584-602,1997,根据培养结果调整治疗方案的疗效分析,完整的血培养过程,医师开出医嘱护理人员收集送检样本实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果,国内血培养现状阳性检出率低10%（国外约为15）,血流中含菌量低血液中抗菌物质抗生素的应用培养条件限制,血培养的临床实践欠规范！,原因何在？,目前血培养的问题：,采血时机不合适采血套数不够采血量不足只做需氧培养，不同时做厌氧培养采血前或采血时正在使用抗生素治疗贴标签时不应覆盖瓶身上的原有标签,正 确 错 误,血流感染与血培养的规范实践,问题一：血培养的指征是什
7、么?,问题一：血培养的指征是什么?答 案,当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发烧(36)或体温过低(36)白细胞增多（10,000/ul），粒细胞减少（1,000ul）休克，寒颤，僵直严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快,问题二：怀疑血流感染，何时采血最佳？,0,30,60,时间(分钟),体温,血培养采血时机,细菌浓度,采集血培养样本的最佳时间？答 案,尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,问题三：应该采
8、几份血液标本?,基本概念,成人“一套”血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得。儿童一般只做需氧培养，特殊患者才考虑厌氧培养,采血套数,Cockerill,CID 2004,血培养套数与阳性检出率（）,65,80,96,99,采血套数,Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548,表皮葡萄球菌的临床意义,23套血
9、培养，有助于污染的判断。,Tokars,JI.Clin Infect Dis 2004;39:333,污染菌,致病菌,？,采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。,应该采几份血液标本?答 案,每位患者采血最少2套，3套更好初发患者，绝不能只采1套标本,问题四：标本须间隔多久采集?,标本须间隔多久采集?,同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套
10、，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。,问题五：应该采集多少血液?,采血量(ml)与检出率的关系,Overall,血培养物每增加一毫升，真性菌血症成年人微生物的检出率增加3,要采集多少血液?答 案,采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染,问题六：儿童血培养,关于儿童血培养：,类似于成人，应在24小时内采23次血培养不同于成人血培养，由于厌氧菌感染
11、极少发生在儿 童患者，因此建议只需采用需氧瓶。厌氧培养只考 虑针对特殊的高危群体，包括分娩过程中延迟破膜 的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻 窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及骶骨）、腹部 感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类 固醇治疗的儿童。采血后必须洗去皮肤上残留的碘类复合物。大于2 个月的儿童皮肤消毒同成人，建议用采用洗必泰。2 月以下的婴儿建议仅采用70%异丙醇。,儿童的采血量不能超过其总血容量的1%，可按年龄或体重分别采足够的血量,不同部位采血有助于污染的判断与阳性率的提升,1月：0.5ml 1月36月：1.0ml 36月：4.0ml,阳性率：足量采血 5.2%(34
12、/655)VS.不足量采血2.1%(14/648),关于儿童血培养：,Behrman:Nelson textbook of Pediatrics,17th ed.,2004,关于儿童血培养：,Paisley JW,Lauer BA.Pediatric blood cultures.Clin Lab Med 1994;14:17-30.CAPT Robert L.Volume of blood required to detect common neonatal pathogens.The Journal of Pediatrics.August 1996;275-278,新生儿败血症,最低的采
13、血量不确定，通常的血量是推荐的。文献证实只采一套血培养大约1015的败血症不能检出 即使血培养阴性，根据临床症状败血症仍然可以被怀疑,Long:Principles and Practice of Pediatric infectious Diseases,2nd ed.,2003,儿童专用培养瓶：领取时注意：粉红色标签 专门为儿童设计，采血量仅为1-3 ml 添加特殊促进细菌生长因子，采用树脂专利技术 低SPS浓度可提高儿童特征性病原菌（如耐瑟氏菌）的检出率,树脂颗粒能中和抗生素,问题七：关注导管相关性血流感染,导管相关性血流感染：筛选指征,在ICU病房内携带中心静脉导管超过48h，出现原因
14、不明的发烧或低血压的患者，儿童出现低体温者,导管相关性血流感染：送检方法,临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性按导管保留与否分别采用不同的送检方法,送检方法：保留情况,采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静脉，并做好标志，另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（5min），各自做好标记。,送检方法：不保留情况,从独立的外周静脉无菌采集2套血培养无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（Following Vortex或超声降解）,护士们，您知道您有多重要！,1、对医生而言，血培养检测能否指导其诊断及
15、治疗。2、微生物实验室能否成功地得到正确的标本。3、患者能否有机会调整用药，正确治疗。,血培养的采集：无菌操作,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。所以要最先采集血培养标本。污染率的指标是 3%（100份标本里只能有不到3个标本出现污染。）,再谈洗手,每次采集血液标本前一定要洗手.使用3-5ml抗菌皂液保证所有手部皮肤接触皂液的时间超过15秒双手在流水下有力的搓洗至少10秒钟注意指尖及指甲内侧不要遗忘拇指纸巾干手并勿用手直接关闭水笼头。,你的手真得洗干净了吗？,消毒液：要保质还要保量,消毒液的种类繁多，我院采用安而碘II型皮肤消毒剂及75乙醇进行血培养的消毒。,细菌是干
16、死的，不是淹死的,皮肤消毒程序：,取无菌棉签或棉球沾取安尔碘型皮肤消毒剂原液由内向外划圈，均匀涂擦消毒区域二遍，消毒面积不小于5cm5cm.自然干燥后再行穿刺采血。如没有佩戴无菌手套，不允许按压消毒后的静脉。（因含洗必泰，2月的婴儿不建议采用该消毒剂）,培养瓶的消毒程序：,去掉培养瓶口的塑料瓶盖。75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。自然待干。将标本注入培养瓶内。5.颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。,细菌是干死的，不是淹死的,使用蝶翼针采血,采血录像,关于采血的一些问题：,1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血，为什么？对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性较大2、常规血培养不宜从
17、静脉导管或静脉留置装置取血，为什么？污染菌或定植菌的可能性较大，除非怀疑CRBSI3、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是否需要弃去？为什么？不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病原菌4、如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前是否需要更换针头？为什么？无需更换，对提升阳性率无统计差异，增加了针刺伤的几率,我院常用血培养瓶,采集标本前：于室温保存，切勿冷冻。如冷藏需恢复至室温使用。采集标本后：尽快送微生物室，如无法及时送检，应置于室温，不能置 于冰箱或温箱，以免影响检出。,血培养送检质量改善项目2010年3月反馈情况ICU 1区，2区，保13区,本月ICU各区血培养送检类型比较（201
18、0VS.2009),3月ICU各区分离细菌情况,34月ICU1/2/13区血培共分离出50株可疑致病菌株（不含CNS）菌株检出与采血套数的关系：,CNS:凝固酶阴性葡萄球菌,34月ICU各区凝固酶阴性葡萄球菌检出情况分析,CNS%:1区3/245=1.22%2区6/257=2.33%13区8/416=1.92%,提问与回答,培养瓶未使用时，是否需要冷藏或冷冻？,答案：不需冷藏，更不能冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。,加入标本后的培养瓶未能及时送到检验科，是否需要冷藏或放入35 的温箱？,答案：保存在室温即可，不能冷藏也不能放入35 的温箱。过夜不会对检
19、测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。,提问与回答：,两套血培养可否从一个静脉穿刺点一次采集？,答案：不可以，第二套需从第二个穿刺点采集，这样能帮助判断污染。,患者静脉中插有导管，可否直接从导管采血？,答案：不可以，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流感染的采血方法。,提问与回答：,标签是否可用随意张贴于培养瓶上？,答案：标签应竖贴于瓶身上，同时不得遮盖瓶身原有标签，以免影响扫描。,如用注射器采血后，是否需要更换针头再向培养
20、瓶内注入标本？,答案：不需要，对检出率无提升，会增加针刺伤的几率。但采集第二套血培养需更换针头进行穿刺。,正 确 错 误,提问与回答：,何时采集血培养标本最佳？,答案：寒战后或发热初期时，采用抗生素治疗前或下一次用药前。,怀疑血流感染，一般应采集几套血培养？,答案：成人应一次采集23套血培养。儿童只需采集需氧培养。,提问与回答：,采集血培养的间隔时间是多少？,答案：同时或短时间内采集23份血培养，因为体内巨细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌。,每套血培养的采血量为多少？,答案：成人一份标本使用2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml。,提问与回答：,如怀疑导管相关性血流感染，该如何采集血培养？,答案：根据导管是否需要保留采取不同的采集方法。无需保留的：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养，无菌状 态下取出导管，并剪下5cm导管尖端或近心端于无菌试管内 送实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养。需要保留的：采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静 脉，并做好标志，另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采 获，两个来源的采血时间必须接近（5min），各自做好标 记。,
