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1、第三十章 血液病病人的麻醉,教学要求,1、熟悉血液病病人的手术麻醉特点。2、了解血液病病人麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉选择、麻醉管理与围术期处理。,重点血液病病人的手术麻醉特点。难点麻醉管理与围术期处理。,外科手术病人中常遇到的血液病情,贫血由于血细胞的减少、血容量的降低、血红蛋白浓度的显著下降，使血液携氧能力降低，对手术麻醉的耐受性差。出凝血功能障碍 异常渗血，造成出血性低血压、休克，也可发生弥散性血管内凝血，严重者可致死亡。,第一节 麻醉前病情评估,血液病基本上包括：红细胞疾病白细胞疾病出血性疾病,红细胞系统的贫血,各种原因造成的急慢性贫血 缺铁性贫血；干细胞异常性贫血（再生障碍性贫血，简
2、称再障AA）；脱氧核糖核酸（DNA）障碍所致贫血；红细胞膜先天异常所致的溶血性贫血（遗传性球形细胞增多症）；红细胞酶缺乏所致的溶血性贫血；阵发性睡眠性血红蛋白尿；血红蛋白异常（高铁血红蛋白血症）；红细胞增多症（真性红细胞增多症）；以及肾病、肝病或恶性肿瘤所致的慢性贫血。,白细胞减少与白血病,白细胞系疾病有粒细胞病（粒细胞减少症、粒细胞增多症）；急慢性白血病（急性或慢性粒细胞白血病）；恶性淋巴瘤（霍奇金病）；传染性单核细胞和淋巴细胞增多症；浆细胞病（多发性脊髓瘤）；免疫缺陷性疾病（原发性和继发性免疫缺陷性疾病慢性淋巴细胞白血病、急性白血病等）。,出血性疾病,按其发生机制分为以下三类：1血管壁功能
3、异常 2血小板异常（1）血小板减少：血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病药物抑制；血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜；血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、DIC。,（2）血小板增多：原发性血小板增多症；继发于慢性粒细胞白血病、脾切除术后。（3）血小板功能缺陷：遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合征、原发性血小板病；继发性：药物、尿毒症、肝病等。,3凝血异常（1）遗传性：血友病及其他凝血因子缺乏症、血管性血友病。（2）获得性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏症、DIC。（3）循环中抗凝物质增多或纤溶亢进：,对出血性疾病的诊断步骤,通过病史和体格检查寻找出血性疾
4、病的原因，特别要注意发病年龄、出血诱因、出血部位、伴随症状及家族史等。选用简单的筛选试验可将出血性疾病进行初步归类诊断，常用的筛选试验有：束臂试验、出血时间、血块回缩试验、凝血时间、激活部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）。,根据筛选试验的结果，结合临床可将出血性疾病大致归为两类：出血时间延长、束臂试验阳性、血小板计数正常或减少，而凝血象正常者，归类为血管因素和（或）血小板因素所致的出血性疾病；凝血时间、AFTT、FT、TT中任何一项延长而其他结果正常者，归类为凝血功能障碍所致的出血性疾病。,常见的出血性疾病的筛选试验,第二节 血液病病人手术的麻醉及 围手术期
5、处理,一、麻醉特点,血液病病人常并存贫血、出血或感染等病情，并往往继发心、脑、肺、肾等重要器官的病理生理改变，因此对麻醉药及术前用药的耐受性显著下降；因贫血常致携氧能力降低，对缺氧耐受力极差，严重贫血者，即使缺氧也不会出现紫绀,血液病病人常因病情严重需长期卧床、长期应用激素、或接受放疗和化疗，而致体质虚弱、营养不良和免疫功能低下，因此抵抗力极差，容易并发各种感染。慢性贫血可引起心脏代偿性扩大，容易并发心衰，常不能耐受快速或大量输血，应采取分次小量输血或成分输血以防心衰,血液病病人手术中的另一重要特点是出现异常出血，其诱因较多，应仔细分析并作出正确估计和判断，这常见于以下几种情况：1先天性凝血因
6、子缺乏 常见于血友病甲，血友病为遗传性疾病，因血浆凝血因子活力缺陷所致，,治疗主要靠替代疗法，即手术前、后输凝血因子及冷沉淀物。一般术前应输凝血因子1 000 U（即20 U/kg），同时静注氢化可的松100mg。如血友病合并重度出血而又必须手术时，需补充凝血因子达到正常水平的25%40%时方可进行麻醉和手术。,补充量可按下列公式计算：需补充新鲜血浆量=（拟达到的血浆水平%实测到的血浆水平%）血浆容量。血浆容量=体重（kg）0.07（1血细胞比容%）。例如50kg血液病病人，Hct40%，因手术拟补充凝血因子达到正常血浆水平的40%，现测得凝血因子血浆水平为1%，术前需输入新鲜冰冻血浆量=（4
7、0%1%）500.07（140%）=39%500.0760%=0.819L，即819ml。,2原发性纤维蛋白溶解亢进 3肝功能损害 凝血因子、（PTC）、（HF）、（FSF）都在肝内合成，因此手术前应补充新鲜血、冷沉淀物或新鲜冰冻血浆，并补充维生素K、氨基己酸（EACA）等。,4弥散性血管内凝血（DIC）术中如出现异常渗血，同时伴血小板明显减少及严重休克时，应想到DIC，纤溶抑制时可使用促纤溶药，如尿激酶、链激酶；继发纤溶时可用抗纤溶药，如氨甲苯酸（PAMBA）100200mg或EACA 510g，同时补充新鲜血小板、冷沉淀物或新鲜冷冻血浆。,5大量输血 当快速输血输入量超过总血容量时，可引起
8、凝血障碍，其原因为：库存血凝血因子V、和血小板均减少；枸橼酸钠可降低毛细血管张力，增加血管壁通透性；枸橼酸阴离子与钙离子结合，导致参与凝血全过程所需的Ca2+下降；大量失血的同时，也丢失大量凝血因子；因失血性休克导致的组织灌流不足、缺氧和酸中毒，可加重凝血障碍。,6血小板减少与功能异常 若血小板减少至20109/L（2万/mm3）即可出现自发性出血。长期服用阿司匹林、苯海拉明、吲哚美辛（消炎痛）、双嘧达莫（潘生丁）等抑制骨髓功能的药物，可能出现血小板功能异常性出血，当停止用药待药物排出后，血小板释放凝血活素（血小板因子）的功能便可恢复正常，然后再行手术较为妥当；恶性肿瘤骨髓转移也会引起血小板生
9、成障碍。因脾功能亢进或药物过敏而大量破坏血小板时，也使血小板减少。,术前准备中应输注适量浓缩血小板，按每m2体表面积输血小板11011计算，可升高血小板12109/L（1.2万/mm3），若体表面积为1.5m2，输21011血小板，可升高18109/L，在不存在血小板抗体的情况下给体表面积1.5 m2的成人每周输2次11011浓缩血小板，可使血小板计数保持在20109/L右。,出现血小板抗体的临床表现为：输血反应；抗出血的效果下降；如无感染和肝脾肿大等特殊情况，输血小板后1h及20h时，血小板才有可能上升至预计值。,二、麻醉前准备及麻醉前用药,1、麻醉前准备：应全面了解病史、家族史、体格检查及
10、实验室检查。2、麻醉前用药:对经全面治疗全身情况改善的病人，可按常规使用麻醉前用药。伴脑出血、周身情况差或严重出血者，应避免用吗啡类镇痛药。一般于麻醉前30min可给地西泮10mg静注或口服，应避免皮下或肌肉注射，以免引起皮下血肿。,三、麻 醉 选 择1、麻醉方法选择 对有出血凝血障碍病人，不宜选用局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉，椎管内麻醉虽有引起组织损伤出血或局部血肿的顾虑，但临床实践证明，经术前充分准备，输注新鲜血或凝血因子后，仍可慎重选用硬膜外麻醉。,2、麻醉药物选择 某些血液病除全血细胞减少外，还有不同程度的低血容量及血浆假性胆碱酯酶低下，因此，不能耐受静脉大量快速用药，否则极易发生心排出
11、量降低而致严重低血压，如静脉普鲁卡因复合麻醉的各种用药量必须严格控制。静吸复合用药方法对血液病病人更为适宜。,1、小儿血液病病人的麻醉管理,血液病小儿因血红蛋白降低，携氧能力低下，凝血时间延长，粘膜易出血。部分小儿有间歇热、肝脾肿大及黄疽，循环代偿功能差，心脏扩大，容易缺氧，为减轻心脏负荷，预防术后出现高凝状态，麻醉期间宜输平衡盐液或5%10%葡萄糖盐水。,血液病婴幼儿发育迟缓，胸廓发育不全、胸腔窄小、肋间肌及呼吸肌发育不完全、膈肌高、腹腔大、肺顺应性降低，主要靠腹式呼吸，对肌松药及中枢抑制药耐量小，易发生呼吸抑制，因此应加强呼吸管理，保持呼吸频率2030次/分钟，潮气量6.6ml/kg，注意
12、减少无效腔，以弥补血红蛋白过低性携氧不足。,麻醉期间应监测血流动力学、心电图、血氧饱和度、气道压力及PaCO2等，以尽早发现循环、呼吸的不良变化。,2、成人血液病病人的麻醉管理,四肢手术选用椎管内麻醉在管理上更有把握。胸部及上腹部手术宜选择全麻，应用低压套囊导管对声门及气管粘膜不致造成损伤；麻醉避免过深，肌松药用量应控制，保证术中与术后的呼吸交换量满意，应选用性能良好的麻醉通气机，监测气道压力和阻抗。,术中及术后应常规持续监测心电图、血流动力学指标、血氧饱和度、PETCO2，防止出现低氧血症和高CO2血症，术终应尽早使病人清醒，待呼吸循环恢复：正常后再拔管。,五、围手术期处理,1、激素的应用,
13、麻醉前充分补充肾上腺素皮质激素，可防止肾上腺皮质功能不全（低血压、休克）及麻醉药物的变态反应，增强麻醉的耐：受性和安全性。术前可将可的松100400mg与睾丸酮50100mg合并应用，麻醉期间用地塞米松1020mg或氢化可的松100200mg，溶于生理盐水100200ml静脉滴注。,2、输血和输液,血液病病人手术中应按失血量输新鲜血或成分输血。小儿术前如血红蛋白正常，当失血量10%时，可不输血；失血量为10%20%时可酌情少量输血，应以补液为主，但应保持血红蛋白和血细胞比容分别在100g/L和30%以上；如失血量20%时，应等量输血。,六、麻醉并发症的预防及处理,对术后尚未清醒的麻醉病人，如血
14、压不平稳，应留恢复室继续观察，待改善后再送返病室，最好进入无菌隔离病室由专人护理。应采用硅胶管或质软的塑料导管行鼻咽腔给氧，避免导管压迫鼻腔粘膜产生感染、溃疡和出血。,血液病病人行脾切除术后，血细胞上升较快，可由术前1.0109/L升至50109/L。血细胞减少性紫癜病人行脾切除术后2448h，2/3病人血小板明显上升，出血倾向控制、病情缓解，预后改善。血液病病人的麻醉并发症多因贫血、出凝血障碍或血容量不足引起。术后小量多次输新鲜血，可提高血红蛋白及血容量，增加红细胞携氧及释氧所需的2，3-二磷酸甘油酯（2，3-DPG）。,课堂小结第三十章 血液病病人的麻醉 第一节 麻醉前病情评估 一、红细胞系统的贫血 二、白细胞减少与白血病 三、出血性疾病,第二节 血液病病人手术的麻醉及围手术期处理 一、麻醉特点 二、麻醉前准备及麻醉前用药 三、麻醉选择 四、麻醉管理 五、围手术期处理 六、麻醉并发症的预防及处理,重点血液病病人的手术麻醉特点。难点麻醉管理与围术期处理。,思考题 血液病病人的手术麻醉特点有哪些？,基本教材和参考书,临床麻醉学第2版 徐启明 人民卫生出版社；现代麻醉学第三版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编；AnesthesiologyMiller主编,THANK YOU,
