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1、血液透析中的急性并发症及防治,概 念,指透析过程中较快发生的、严重时可直接威胁患者生命的并发症。,特 点,发生快病情重死亡率高需即刻处理,一、失衡综合征二、心血管并发症 1、低血压2、心力衰竭3、心包炎4、高血压5、脑出血 6、严重心律失常 7、心搏骤停,三、透析器首次使用综合征 四、急性溶血五、出血 六、空气栓塞 七、发热 八、肌肉痛性痉挛九、腹痛十、良性听力和视力丧失,一、失衡综合征,透析过程中或结束后神经精神异常为主的症候群。,尿毒症,血液毒素,脑脊液毒素,血液毒素,透析,透析,脑脊液毒素,血脑屏障,脑脊液渗透压,浓度差,脑水肿,失衡综合征,主要症状,头昏、头痛、恶心、呕吐 重者可有肌肉
2、阵挛、意识障碍,甚至死亡,防 治,首次透析时间短于3小时，BUN下降30%为宜提高透析液钠离子浓度至140-142mmol/L，必要时可升至145mmol/L（血钠120mmol/L者不可使用）50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇100-250ml快速静滴 对症处理老年患者视具体情况选择透析时机,二、心血管并发症,1、低血压,指平均动脉压较透前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下，伴或不伴有低血压症状，发生率30%左右,常见原因,有效血容量减少：超滤过多过快（超滤速率大于毛细血管再充盈率0.25ml/kgBw/min，或超滤总量大于体重的6-7%）、干体重调控不适当、透析液
3、钠浓度偏低（135mmol/L)、贫血、低蛋白血症,血管舒缩功能减弱：降压药的使用、醋酸盐透析、透析液温度过高、透析膜的生物相容性差,心脏功能减退：心衰、心律失常、心肌病变、冠心病、透析液中钙离子浓度过低，可引起心脏射血指数降低。,透析中进食：兴奋迷走神经，血液分布于消化系统,透析液浓度过低,长期透析导致的慢性微炎症状态及氧化应激引起并加重动脉粥样硬化,不常见的原因：,心包填塞：如心包炎心肌梗塞出血败血症过敏、溶血空气栓塞,防 治,每次超滤4-5%的体重，要求病人体重增加1KG/日，使用容量超滤控制透析透析液钠水平不应低于血钠水平，使用可调钠透析有低血压倾向者透析前不用降压药物低温透析治疗则可
4、用血浆、人血白蛋白，补充高渗液体必要时用升压药及缩血管药调整透析方案及使用生物相容性好的透析器长期发生者可口服受体激动剂或肌注左旋卡尼丁,2、心力衰竭,透析过程中发生，较少见,原 因,高血压心脏扩大、心肌肥厚重度贫血急性心梗 严重的水钠潴留感染,防 治,L/小时，然后行序贯透析非容量负荷过重者：中止透析上述治疗的基础：对因治疗,3、心包炎,非一般意义上的尿毒症性心包炎，严重者可出现心包填塞而致死,原因：,原发病+肝素化,治疗：,终止血透心包穿刺转腹膜透析,4、高血压,指透析中发生的血压升高,干体重的定义,指病人能够忍受的，在透析期间未发生低容量性低血压和无明显水肿时的体重；即透析后患者体内水分
5、恢复正常容量，达到细胞内外既无容量负荷增加，也无容量过低的状态,原 因,透析液钠浓度较高失衡综合征颅内压升高EPO使用贫血纠正后精神紧张、焦虑水处理故障而致硬水综合征超滤后引起肾素水平升高血管活性物质蓄积,防 治,患者限钠摄入，盐摄入量100mmol/天透析液钠浓度控制在接近血钠水平（140mmol/L）调整超滤，必要时可行单纯超滤，但不宜过快药物治疗：近期推荐ACEI+ARB方案高频度透析：如长时间透析或每日透析,5、脑出血,原 因,长期高血压、血管硬化血压控制不好颅内血管畸形,防 治,严格控制透析间期的高血压调整超滤量及速度，减少肝素使用，特别是透析结束后血压反而升高者 终止透析，按脑出血
6、治疗转腹膜透析,6、严重心律失常,原 因,多为传导阻滞，原因有高钾血症、心梗等,防 治,纠正酸中毒：5%碳酸氢钠溶液补充钙剂拮抗：葡萄糖酸钙,7、心搏骤停,原 因,高钾血症心包填塞严重低血压无法纠正心力衰竭、急性肺水肿、急性心肌梗塞脑出血、脑疝空气栓塞,防 治,加强观察，原有心脏扩大、高钾血症等的高危透析病人特别注意发生时立即终止透析，并按心肺复苏术给予救治 心包填塞：可予心包穿刺抽吸液体,三、透析器首次使用综合征,血透时因使用新的透析器而发生的一组症候群。,原 因,第I型：过敏反应型-对环氧乙烷过敏第II型：非特异型-原因不明,临床表现,第I型：透析后数分钟-30分钟内发生，呼吸困难、濒死感
7、，甚至心跳骤停，轻者为皮肤皮疹、瘙痒、流涕、流泪、腹痛、腹泻第II型：透析后数分钟-1小时内发生，胸痛、伴或不伴有背痛，多不严重，轻者可自行缓解,防 治,新透析器使用前用生理盐水充分冲洗，有病史者改用射线消毒透析器第I型发生后轻者可用皮质激素静注及使用抗组胺药，严重者要同时立即终止透析第II型者多可自行缓解,四、急性溶血,原 因,透析机故障导致透析液温度过高或透析液渗透压过低水处理机故障致透析用水中氯胺过高输入不相容血型或抗体的血液透析膜破裂,临床表现,呼吸困难，背痛，粉色血浆或静脉回路呈红葡萄酒色，红细胞压积明显下降,防 治,停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回输 去除病因静注皮质激素补
8、生理盐水，输洗涤红细胞必要时行血浆置换治疗,五、出血,原 因,原发病+肝素化 原发病：多发性骨髓病、S.L.E、高血压、溃疡病,临床表现,消化道多见其它：皮肤粘膜、心包、颅内等出血,防 治,原发病的治疗消化道出血 行胃镜检查：必须在透后3小时进行，必要时镜下止血 使用抗酸剂，避免使用镁、铝制剂中和肝素：鱼精蛋白静注，按1:2给药使用低分子肝素或无肝素透析,六、空气栓塞,原 因,透析机空气检测故障+泵前输液 透析结束时回血不慎,临床表现,体静脉系统 呛咳、气促、胸闷、紫绀、心脏骤停脑静脉系统 脑梗塞的表现,防 治,加强临床观察，谨慎操作，确保设备处于良好的工作状态患者取左侧卧位，且头低脚高，阻断
9、静脉回流，吸纯氧，严重者可行心房穿刺抽气,七、发热,原 因,感染性：透析器具/透析液被病原体污染非感染性：多为消毒液残留或变性蛋白残留等引起；少数为透析温度过高，输血反应，超滤过多等,临床表现,感染性：畏寒、发热症状重，持续时间长，1小时以上非感染性：发生于透析开始后1小时内，持续时间短,防 治,透析器具严格消毒，按质控标准进行 严格无菌技术，恰当设定透析液温度 发生后要先明确原因：若为非感染性热源反应，发热后可予皮质激素/抗过敏药物治疗；若为感染性发热，立即停止透析，透析器引出液或排出血液行细菌培养，并抗感染治疗对症处理,八、肌肉痛性痉挛,原因：确切原因不明,超滤过快、过多，透析后低于干体重
10、低钠透析（Na+135）、低钙透析（Ca2+3.0）低血压,临床表现,表现为肌肉组织痛性痉挛，下肢多见,防 治,及时变换体位调整超滤率，降低血流率补充高渗液体（10%NaCl，50%GS）局部按摩及热敷,九、腹痛,原 因,快速或过度超滤后致消化道缺血其他疾病存在：胆囊炎、胰腺炎、消化性溃疡等,防 治,有上述病变者对因治疗血压下降则予补液、腹部热敷,十、良性听力和视力丧失,原因不明，可能有听力下降：内耳迷路渗透压平衡失调视力下降：视网膜中心静脉栓塞,总 结,一、失衡综合征二、心血管并发症 1、低血压2、心力衰竭3、心包炎4、高血压5、脑出血 6、严重心律失常 7、心搏骤停,三、透析器首次使用综合征 四、急性溶血五、出血 六、空气栓塞 七、发热 八、肌肉痛性痉挛九、腹痛十、良性听力和视力丧失,
