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1、解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科,血液透析装置系统,梅长林,血透系统的组成,血透机 水处理系统 透析液 透析器,血液透析机按其功能可划分为三大部分 透析液供给系统 血循环控制系统 超滤控制系统,透析机,透析液供给系统反渗水预处理微孔滤器热交换器 加热器：一般为3537除气室透析液配比 进水泵和流量控制装置调节透析液的流量 一般为500 ml/min,透析液供给系统透析液监控电导度温度：透析液温度正常设置在36.5 c pH值：受透析液成分及浓度的影响，正常范围漏血探测旁路阀,血循环控制系统血泵动、静脉壶及压力监测器排出聚集在腔内的空气测定动、静脉压力各种输液、输血的接口空气探测部位
2、空气探测器和静脉夹肝素泵,超滤控制系统超滤液的产生总是通过跨膜压来实现的，跨膜压的调节有两种基本方式定压超滤：通过控制透析液的负压，直接改变跨膜压的大小，从而产生相应的超滤量定容超滤：通过独立的超滤泵，直接从水路中抽取所需的超滤量，而跨膜压的大小则随透析液负压的改变而变化,常见的报警原因和处理电导度低报警原因浓缩液错误或用完浓缩液管阻塞或漏气水流量不足或水压过低报警限设置过高,处理检查浓缩液是否正确；提起浓缩液吸管，观察浓缩液是否吸入吸则检查：透析液流量是否正确；报警限设置是否正确不吸则检查：浓缩液管有否扭曲打结；滤网是否堵塞；接头是否漏气以上如未见异常则请维修人员,静脉压高报警原因静脉腔滤网
3、凝血静脉回路管道受阻患者静脉狭窄、血栓形成患者侧卧位，静脉受压,处理观察静脉滤网有否凝块，必要时调整肝素量检查血液回路是否通畅，避免将静脉管路接到动脉针头上移动静脉针位置或反转针头斜面，必要时重新穿刺静脉用生理盐水冲洗静脉管路，可辨别凝血阻塞部位怀疑患者静脉狭窄，可行血管造影或彩色多普勒超声波检查,静脉压低报警原因静脉管与针头连接松脱或静脉针脱落泵后血路管破裂透析器严重凝血静脉压测定口连接不当,处理检查静脉压测定是否正确，其滤网是否堵塞透析器严重凝血，则更换透析器，加大肝素量如血路管破裂出血，即更换血路管不同机器的血路管不同，更换血路管原则：停泵，卸下血路管，依靠重力用空气回血；同时将新血路以
4、生理盐水预充，接上透析器重新开始透析,动脉压低报警(泵前压)原因患者血压下降、心搏出量减小，或动脉狭窄，致血流不足动脉管路受压、扭曲空气进入动脉血路从动脉端输血、输液,处理检查动脉管路是否受压、扭曲，有无空气进入减小血流量，动脉压不继续下降，说明动 脉血流不足从动脉端输血或输液、抽血标本时，先调 节动脉压报警限,空气报警原因管道外空气进入血路管道破损与穿刺针接头松脱动脉测压口漏气输液口未夹紧动脉压低产生气泡透析液气泡进入血中静脉管路与超声探头之间有空隙静脉管路老化,处理检查血泵前动脉血路有无上述情况在检查原因并纠正后，应减慢血流，弹击静脉管路，使气泡上升到静脉管路内抽出如血中未见气泡，重新安装
5、静脉壶和管路，改变探测部位，使静脉壶或管路与空气探测器探头贴妥,处理（续）用少许水滴入管壁与探头之间，如能纠正，说明有空隙，可用超声耦合剂或替代物涂在接头表面如静脉管路老化，则更换血路管道,漏血报警原因透析器破膜空气大量进入透析液超滤率过大透析液管与透析器接头未接紧透析液除气不良漏血探测器有脏物沉积探测器故障,处理 观察出口处透析液颜色是否变红，必要时取样测定。如破膜，应即更换透析器 检查空气或气泡产生部位超滤率过大引起者，通常在透析器内形成小气泡重装透析液管接头，必要时更换透析液除气不良，透析液进水管内即可见气泡 若无漏血亦未见空气或气泡，则应暂停透析，冲洗机器，必要时将漏血探测器卸下清洗,
6、机器的日常维护原则醋酸盐透析后，先用化学消毒或加热消毒，然后用反渗水冲洗碳酸氢盐透析后，先用反渗水冲洗，再用酸冲洗去除沉淀，然后进行化学消毒或加热消毒，最后用反渗水冲洗同日两次透析之间应用反渗水冲洗，有些机器要求在碳酸氢盐透析后加酸冲洗定期(每周或每月)进行12-24小时的机内保留消毒,血透系统的组成,血透机 水处理系统 透析液 透析器,水处理的目的水处理系统的组成及作用透析用水标准水处理系统的维护水处理系统的进展 消毒清洗自动化 双反渗透处理 降低透析用水内毒素的方法,主 要 内 容,水处理的目的,自来水中含有悬浮物、胶体、各种化学物质、微生物及内毒素。如不处理直接用来透析，将引起严重的临床
7、后果。因此水需要经过处理后，才能使用。,自来水中的污染物,水的污染物及其毒性,污染物 毒 性 作 用铝 透析脑病、骨病、小细胞性贫血钙、镁 硬水综合征、恶心、呕吐、肌无力、头痛、高血压、疲乏氯胺 溶血、贫血、高铁血红蛋白血症铜 恶心、怕冷、头痛、严重溶血、肝炎氟 骨病、骨软化,水的污染物及其毒性(续),污染物 毒 性 作 用亚硝酸盐 高铁血红蛋白血症、紫绀、低血压、恶心钠 高血压、肺水肿、头痛、口渴、心动过速、晕厥、昏迷硫酸根 恶心、呕吐、代谢性酸中毒锌 贫血、恶心、呕吐、发热微生物 怕冷、发热、恶心、败血症致热源 致热原反应、低血压、紫绀、休克,水中污染物引起的部分并发症,病人和水的接触,每
8、周治疗数目:3次治疗时间:4h透析液的流速:0.5L/min,健康的人-15 L/周,水处理的目的,清除所有 对人体有害的物质 影响透析液电解质浓度的物质 对透析机造成损害的物质,水处理的目的水处理系统的组成及作用透析用水标准水处理系统的维护水处理系统的进展 消毒清洗自动化 双反渗透处理 降低透析用水内毒素的方法,主 要 内 容,1.水的预处理(water pretreatment)包括过滤、软化、活性炭吸附和微过滤2.水的净化系统(water purification system)包括反渗、去离子和超滤3.水的储存和供给系统(water storage and distribution s
9、ystem)包括水箱、亚微过滤和管道输送系统,组 成,水处理系统模式图,常用的系统组合模式,自来水,砂滤,软化,碳滤,反渗,（紫外线消毒）透析用水,水处理的作用,水处理的作用,微生物方面的考虑Microbiological aspects,AAMI 200CFU/mlEuro 100 CFU/ml,水滤过原理常规(垂直)滤过，易构建，污染物易在膜表面蓄积横截面滤过，水流使污染物不易在膜表面蓄积,活性炭及其作用方式优点：清除有机污染物、氯和氯胺，吸附能力大，价格低廉。缺点：释出细颗粒，利于细菌生长，难以消毒。,水蒸馏系统 优点：消除各种污染物，重复使用时间长，不需化学 剂，无环境污染 缺点：耗能
10、大，清除挥发性污染物无效，需要严密监视,软化罐及其作用机制优点：降低水的硬度，容易再生，价格低廉缺点：消除颗粒、有机成份或其它离子无效，利于细菌生长，难以消毒，会老化，有硬水综合征危险,混合离子床优点：去除离子，再生，价格低廉缺点：清除有机成份和微生物无效，利于细菌生长，释放颗粒，树脂老化,连续性电渗析优点：祛除离子，永久再生，价廉，无细菌生长缺点：清除有机物、颗粒和微生物无效，老化失效,反渗的作用原理 优点：清除大多数溶解的离子，脂多糖和细菌 缺点：需要预处理系统，消耗大量的水,微滤器和超滤器滞留能力示意图优点：清除所有的微生物、颗粒，保养方便缺点：不能再生，清除矿物质、致热原或胶体无效，细
11、菌生长和污染,水处理的目的水处理系统的组成及作用透析用水标准水处理系统的维护水处理系统的进展 消毒清洗自动化 双反渗透处理 降低透析用水内毒素的方法,主 要 内 容,AAMI 透析用水标准(mg/L)钙2硫酸盐100镁4铜、锌0.1钠70铝 0.01钾8砷、铅、银0.005氟0.2镉 0.001氯0.5铬 0.014氯胺0.1汞 0.0002硝酸盐2.0硒0.09细菌200cfu/ml钡0.01cfu/ml为毫升菌落数,血液透析用水的标准,纯水与超纯水标准,成分 纯水 超纯水 pH 5.07.0 5.07.0 氯mg/L 0.50 0.06硫酸根mg/L 0.10 0.08 氨mg/L 0.1
12、0 0.03 钙mg/L 1.00 0.04二氧化碳mg/L 5.00 0.20 重金属mg/L 0.10 0.01 总固体mg/L 10.0 0.50 细菌总计数CFU/L 100 10.0 致热原、内毒素UE/ml-0.25,水处理的目的水处理系统的组成及作用透析用水标准水处理系统的维护水处理系统的进展 消毒清洗自动化 双反渗透处理 降低透析用水内毒素的方法,主 要 内 容,水处理系统的维护,机械冲洗(反冲)化学消毒更换,砂 滤 根据水质优劣和用水量大小设置砂滤的冲洗、反冲的频度和强度.水中杂质较少的地区,可隔日冲洗，每次15-20分钟；反之则应每日冲洗，冲洗时间延长至20-30分钟。用水
13、量增大时，冲洗频度和时间也应相应加大和延长,活性炭无法通过冲洗再生，冲洗只能清除其中生长的细菌，故每月冲洗一次即可，同时每月做一次细菌培养，如每ml菌落计数超过50个，则应增加冲洗次数。如每ml菌落计数超过200个，则说明水质较差，应加强冲洗和监测，必要时进行消毒处理。定期检测水中含氯量，当净化水中含氯量超标时，说明活性炭已饱和，应立即更换新的活性炭。,炭 滤,软 化 由于离子交换树脂的吸附能力有饱和极限，应每日再生。再生盐缸定期加盐，使盐液始终处于饱和状态。软化水的监测主要测定钙镁离子的含量,或测定水的硬度。,反渗机一般每周或每月用甲醛消毒一次，预防细菌生长。如产水量降低，考虑反渗膜阻塞，则
14、必须用强酸或强碱清洗，甲醛无法清除。强酸常用盐酸或硝酸，可清除污垢和胶质；强碱常用氢氧化钠，消化细菌和菌斑。反渗机经甲醛、强酸或强碱处理后，必须冲洗干净，并测试安全后方可正常工作。,反 渗,其 他 定期更换纱芯，依其清洁度决定频度 如有水箱，定期做细菌培养，清洗消毒 反渗水供给管道应定期冲洗,水处理的目的水处理系统的组成及作用透析用水标准水处理系统的维护水处理系统的进展 消毒清洗自动化 双反渗透处理 降低透析用水内毒素的方法,主 要 内 容,水处理系统的进展,消毒清洗自动化双反渗透处理降低透析用水内毒素,血透系统的组成,血透机 水处理系统 透析液 透析器,透析液基本成分与人体内细胞外液成分相似
15、，主要有钠、钾、钙、镁四种阳离子，氯和碱基两种阴离子，大多数透析液有葡萄糖。透析液能清除代谢废物，维持水、电解质和酸碱平衡。,透析液,钠：135-145mmol/L 钾：钙：镁：氯：100-115mmol/L 葡萄糖：0.1-0.2%透析液碱基：碳酸氢根30-35mmol/L 其他,透析液成分和浓度,醋酸盐透析液 进入体内后通过代谢生成碳酸氢盐来纠正酸中毒 其浓缩液不易生长细菌 化学稳定性好，不形成钙镁沉淀 制备、贮存、使用方便 缺点：但因经常引起醋酸盐不耐受现象及许多相关并发症，已趋淘汰,两种透析液的优缺点,碳酸氢盐透析液符合患者的生理情况，纠正酸中毒作用迅速，避免低氧血症，心血管稳定性好，
16、透析中不适症状少缺点：机器成本较高；配制浓缩液时，必须把酸性与碱性浓缩液分开，避免形成碳酸钙和碳酸镁沉淀；高浓度的碳酸氢盐不稳定且易生长细菌需在使用时现配,两种透析液的优缺点,将浓缩液稀释后测定各项指标 电导度：14.0m 渗透压：280-300mOsm/L 各离子浓度：与设置值相差4%pH：醋酸盐透析液，碳酸氢盐透析液,质量控制,血透系统的组成,血透机 水处理系统 透析液 透析器,定义,透析器清除率（dialyser clearance,KD)机体清除率（body clearance,KBD)高效透析（high efficiency dialysis)高通量透析（high flux dial
17、ysis),透析器清除率,KD是指在特定血流，透析液流速条件下，透析器在体外净化血液的能力，它是评价透析器对某种物质交换能力的一项指标，单位：ml/minKoA是单位面积质量转运系数（mass transfer coefficient per unit surface),它是反映在最大血流和透析液流速条件下，得到的最大清除率，这是生物工程术语，反映膜的通透特性KDtHD代表在一段治疗时间内达到总清除率,机体清除率,KBD代表有效清除率，反映病人机体真正清除溶质能力，考虑了所有复杂影响因素。,高效透析,不管使用什么透析膜，也不管选择哪种治疗方式，但提供高尿素清除率的一种透析方式，称为高效透析。尿
18、素清除率：210ml/min KoA值：600ml/min 机体尿素清除率（70kg）：50L KBDtHD/v：1.4,高通量透析,不管使用什么透析膜，也不管使用什么透析方式，但提供高超滤的一种透析方式，称为高通量透析。Flux是水通过透析膜的速率，由于水通透性与中分子清除正相关。所以Highflux膜与highly permeable膜是同义词。超滤系数（Kuf）20ml/h/mmHg,透析效率分级,根据透析剂量，透析效率可分为3 级低效透析：kt/v1.4,溶质通量分级,根据中分子的通量，溶质通量分为四级低通量血透器：2微球蛋白清除率 20ml/min或 KoA30ml/min高通量血透器：2微球蛋白清除率 40ml/min或 KoA50ml/min超高通量血透器：2微球蛋白清除率 60ml/min或 KoA100ml/min,透析分类和在不同透析方式中的应用,谢 谢,
