诊断学-常见症状.ppt

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1、第一章 常见 症 状,症状:是指患者主观感觉到不适或痛苦的异常感觉或疾病状态。体征:是医师或他人能客观检查到的异常改变。广义的症状包括体征。,第一节发热,体温调节中枢受致热原作用，或体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热。,正常体温与生理变异,正常体温腋下3637，口腔温度36.337.2，腋下温度比口腔低0.20.4 生理变异 24小时波动1 下午高于早晨剧烈运动、劳动、进餐后月经前及妊娠期青壮年高于老年人高温环境,发生机制（1）,在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热 致热源性发热外源性致热源所致发热内

2、源性致热源所致发热非致热源性发热,外源性致热源：微生物病原体及其产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等发热机制：外源性致热源多为大分子物质，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源,发生机制（2）外源性致热源,内源性致热源：白细胞致热源（leukocytic pyrogen),如白介素-1（IL-1)、肿瘤坏死因子（TNF)和干扰素等发热机制：通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点(setpoint)，使调定点(温阈)上升

3、,发生机制（3）内源性致热源,发生机制（4）,外源性致热源,单核吞噬细胞及内皮细胞,内源性致热源,体温调节中枢的体温调定点,神经内分泌系统,产热增加,散热减少,发热,发生机制（5）,产热骨骼肌代谢,散热皮肤血管汗腺,发生机制（6）非致热源性发热,体温调节中枢直接受损 如外伤、出血、炎症引起产热过多的疾病 如甲亢、癫痫引起散热减少的疾病 如心衰、皮肤病,病因,(一)感染性发热 为最主要因素。各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等。(二)非感染性发热 非病原体物质引起的发热。1.无菌坏死物质吸收 包括机械性、化学性因素所致组织损伤，如大面积烧伤、创伤或手术，血管栓塞或血

4、栓形成所致心、脑等器官梗死或肢体坏死；恶性肿瘤、急性溶血等。2.免疫性疾病 如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病及某些恶性肿瘤。,病因,3.内分泌与代谢性疾病 如甲状腺功能亢进症、严重脱水等。4.皮肤散热障碍 如广泛性皮炎、鱼鳞病及慢性心功能不全等。5.体温调节中枢功能障碍 如中署、安眠药中毒、脑出血、颅内肿瘤或颅脑外伤等。6.自主神经功能紊乱 多为低热，常伴自主神经功能紊乱的其他表现。包括(1)原发性低热；(2)感染后低热；(3)夏季低热；(4)生理性低热。,临床表现,一.临床分度以腋下温度为例低热 37.1380C中等度热 38.1390C高热 39.1410C超高热 41.10C以上,临

5、床表现,二.发热的临床经过与特点1.体温上升期 临床表现为皮肤苍白、无汗，畏寒或寒战，伴全身疲乏不适、肌肉酸痛。骤升型：如疟疾、败血症等；缓升型：如伤寒、结核病等。,临床表现,2.高热期 临床表现为皮肤潮红、灼热，呼吸深快，脉搏随体温升高而加速发热还可引起口腔炎症，如口唇疱疹、舌炎、牙龈炎等。,临床表现,3.体温下降期 骤降型：如疟疾、急性肾盂肾炎等；缓降型：如伤寒、风湿热等。,(三)热型 热型即不同形态的体温曲线。,1.稽留热 体温在39400C以上水平持续数日或周，24h波动范围不超过10C。见于伤寒、大叶性肺炎。,稽留热,(三)热型,2.弛张热 体温在390C以上，波动幅度大，24h体温

6、差可达20C以上，但都高于正常水平。见于败血症、严重化脓性感染。,弛张热,(三)热型,3.间歇热 高热期与无热期(间歇期)交替出现，无热期可持续数日，如此反复。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,间歇热,(三)热型,4.回归热 体温急骤上升达390C以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此现律地交替出现。见于回归热。,回归热,(三)热型,5.波状热 体温逐渐升高达390C以上，持续数日后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏杆菌病。,波状热,(三)热型,6.不规则热 发热无一定规律。见于结核病、风湿热。,不规则热,五、发热伴随症状,1、发热伴有咳嗽、咳痰呼吸系统疾

7、病：2、发热伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻消化系统疾病。3、发热伴有尿急、尿频、尿痛泌尿系统疾病。4、发热伴有贫血、皮肤粘膜出血、关节痛血液系统、结缔组织疾病。5、发热伴昏迷：先热后昏中枢感染；先昏后热脑出血、巴比妥类中毒。,六、问诊要点：起病情况：时间、诱因、程度等伴随症状：诊治经过：发病后一般情况:传染病接触史、服药史等。,还需努力喔，等我下次再来！,第二节咳嗽与咳痰,咳嗽是一种保护性反射动作。咳痰是通过咳嗽将下呼吸道内过多 分泌物排出体外的动作。,一、定义,有利因素：防止异物进入下呼吸道 清除气道内异物或过多分泌物。,不利因素：反射减弱或消失：达不到防御、清除作用 频繁或反复发生：提示疾病已

8、发生，可发生各种并发症,咳嗽对机体的利弊,（一）咳嗽,是延髓咳嗽中枢受到刺激引起的一种神经反射过程。是爆发性的呼气动作。,二、发生机制,（二）咳痰,三、病因：1、呼吸道疾病：1.感染 细菌、病毒等2.变态反应 哮喘等3.肿瘤 支气管癌、肺癌4.理化因素 异物、刺激性气体等呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等。,3、心血管疾病：（1）左心衰竭时，因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，肺淤血（肺水肿）引起咳嗽。（2）右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞（肺栓塞）时可引起咳嗽。,4、中枢神经因素：（1）从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可

9、随意引起咳嗽反射或抑咳反射。,四、临床表现：1、咳嗽的性质：（1）干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发胜肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。（2）咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。,2、咳嗽的时间与规律：（1）突发性咳嗽可见于百日咳、支气管内膜结核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘（变异性哮喘）等。（2）长期慢性咳嗽，多见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿及肺结核。（3）夜间咳嗽常见于左心衰竭和肺结核患者，可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。,3、音色（指咳嗽声

10、音的特点）：（1）咳嗽声音嘶哑，多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致。（2）鸡鸣样咳嗽，表现为连续发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压。（3）金属音咳嗽，常见于因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致的咳嗽。（4）咳嗽声音低微或无力，见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。,1.痰的性状 正常为白色粘痰，粘液性慢性炎症。浆液性渗出 脓性感染；分层痰 血性支扩、肺结核、肺癌、心脏病。粘液脓性 浆液脓性,黄色绿色大量脓细胞 黄绿色铜绿假单胞菌 红色或红棕色血液或血红素 粉红色肺水肿（肺淤血）铁锈色含铁血黄素（大叶性肺炎）果酱样肺组织坏死分解物 红褐色或巧克力色血和脓

11、的均匀混合（阿米巴性肺脓肿）黑色大量灰尘,2.颜色,3.气味 腐臭痰提示厌氧菌感染4.痰量 数毫升至数百毫升不等痰量增加病情进展痰量减少病情好转痰量减少，全身中毒症状加重，支气管引流不畅,痰液潴留,（三）痰的性状、颜色、气味和量,咳嗽与咳痰的伴随症状,（）咳嗽伴有胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。（二）咳嗽伴有呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸及肺淤血、肺水肿等。（三）咳嗽伴大量脓痰，见于支气管扩张、肺脓肿。,咳嗽与咳痰的伴随症状,（四）咳嗽伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。（五）咳嗽伴发热，多

12、见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。（六）咳嗽伴杵状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。（七）咳嗽有哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。,问答题：1、如何根据咳嗽的音色改变判断疾病？2、怎样根据痰液性质判断疾病？,谢谢!,咯血(hemoptysis),重点：咯血常见病因、临床表现及诊断方法。定义：喉及喉部以下的呼吸器官的出血经咳嗽动作从口腔排出。,一、病因,引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见。1、支气管疾病：常见的有支扩、支气管肺癌、支气管结核和慢支炎。出血机制主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破

13、裂所致。,2、肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎。在我国，咯血的原因首推肺结核(尤其是浸润型、空洞和干酪性肺炎)。出血机制：(1)少量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出；(2)中等量咯血：病变侵蚀小血管破裂；(3)大量咯血：小动脉或TB性支扩继发的动静脉瘘破裂。,3、心血管疾病：风心病二狭、肺动脉高压(先心病房缺、动脉导管末闭)。4、其他出血性疾病：血小板白血病、血友病、急性传染病、支气管子宫内膜异位等。,二、临床表现,1、咯血量小量：痰中带血，每日咯血量300ml或一次咯血300-500ml，多见于肺TB空洞、支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。,2、咯血的颜色和性状鲜红色：肺TB、支扩、肺脓肿、支

14、气管 TB、出血性疾病。铁锈色：大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡 出血。粉红色浆液泡沫样血痰：左心衰肺水肿砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎。喑红色血痰：风心病二狭。,3、年龄 青壮年：肺TB、支扩、风心病二狭、40岁以上有长期大量吸烟史(纸烟20支/日20年以上)者，要高度警惕支气管肺癌。,三、伴随症状,1、发热：感染性疾病；2、胸痛：大叶性肺炎、肺TB、肺梗塞、支气管肺癌等；3、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等；4、脓痰：支扩、肺脓肿、肺TB空洞、化 脓性肺炎等；,5、皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血 热等。6、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。,四、问诊要点,1、咯出还是呕出；2、发病年龄

15、、病程、咯血量、色和性状，是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味。3、有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度 和与咯血症状之间的关系。4、有无周身出血及黄疸表现。,呕血(hematemesis),重点：常见病因、临床表现和诊断方法。定义：上消化道疾病或全身性疾病所致 的急性上消化道出血，血液经口 腔呕出。,一、病因,1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物等。大量呕血常见于门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血。2、消化性溃疡：十二指肠溃疡最常见。3、急性胃粘膜出血：急性糜烂性胃炎：酗酒、药物 急性应激性溃疡：严重感染、外伤、手术、休克、烧伤等。,4、肝、胆道疾病：肝硬化、肝癌、肝

16、脓 肿或肝A瘤破裂；胆囊、胆道结 石、胆管癌等。5、胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊 肿、胰腺癌破裂出血。6、其他：血液病、急性传染病、尿毒症、肝功衰竭、呼吸功能衰竭。,二、临床表现,1、呕血前恶心、呕吐：胃内潴留的血液在250-300ml以上就可引起呕血，呕血后伴黑便。2、呕血的性状：取决于出血量及在胃内停留的时间，出血少、时间长：棕黑色、咖啡渣样(Hb与胃酸作用形成酸化正铁Hb)；出血多、时间短：鲜红色。,3、病人的全身症状：取决于出血量及出血速度。(1)800-1000ml 急性失血性贫血，头昏、乏力、心悸、出汗、皮肤粘膜苍白；,(2)1000ml，除上述症状外，出现失血性休克，心率四肢

17、厥冷、出冷汗、血压90/60mmHg或低于原来血压的25%；血常规：早期Hb及RBC仍可正常，所以不能反应出血程度，而应根据心率、血压来判断。,4、上消化道出血后病人常有便意，大便可为血便，也可为正常便，可因失血而昏倒。,三、伴随症状,1、上腹痛：中青年人，慢性反复发作，具有一定的周期性与节律性，多见于消化性溃疡。2、肝脾肿大：肝硬化门脉高压、肝癌。3、黄疸：肝胆疾病、感染性疾病。4、皮肤粘膜出血：血液病、凝血功能障碍的疾病。,5、头晕、黑朦、口渴、冷汗：提示血容量不足。6、其他：近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜出血。,6、患者

18、的一般情况：有否口渴、头晕、黑朦、心悸、出汗等症状；有否晕厥或昏倒等。7、过去有否上腹疼痛、反酸、呃气、消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。,便血(hematochezia),重点：便血性状与消化道出血量的关系。定义：消化道出血时，血从肛门排出，色鲜红、喑红、柏油样便或粪便 带血，称为便血。一般上消化道出血量50ml即可出 现黑便。便血颜色的不同取决于消化道出血部位的高低以及血在消化道存留的时间。,一、病因,便血的原因很多，常见的有：1、上消化道疾病，视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。2、小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、小肠肿瘤或溃

19、疡、小肠血管瘤、肠套叠。3、结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠炎。,4、直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性结肠炎、直肠癌、直肠息肉、痔、肛裂、肛瘘等。5、全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、流行性出血热、败血症等。,二、临床表现,便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。1、鲜血便：下消化道出血量多而且停留时间短为鲜红色，停留时间长可为暗红色。直肠肛管疾病出血量少鲜红，可为便后滴血或射出。痢疾、直肠癌，常有里急后重感，血便常常带有粘液。,2、柏油样便：黑、亮，不成形。如果成形则称为黑便。上

20、消化道出血，由于血液中RBC破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更因为附有粘液而发亮，类似柏油而得名。上消化道出血50ml即可出现黑便。,3、暗红色果酱样脓血便：阿米巴痢疾。4、粘液脓血便：急性细菌性疾病。5、洗肉水样血便并有特殊的腥臭味：急性出血性坏死性结肠炎。6、隐血便：少量的消化道出血(每日5ml)，无肉眼可见的粪便颜色改变者，须用隐血试验才能确定。,三、伴随症状,1、腹痛：慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。2、里急后重：肛门、直肠疾病。3、发热：传染性疾病、恶性肿瘤。4、全身出

21、血倾向：急性传染病及血液病。,5、皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤粘膜出现毛细血管扩张，提示遗传性毛细血管扩张症。6、腹部肿块：肠道恶性肿瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠等。,咯血(hemoptysis),重点：咯血常见病因、临床表现。定义：喉及喉部以下的呼吸器官的出血经咳嗽动作从口腔排出。,一、病因,引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见。1、支气管疾病：常见的有支扩、支气管肺癌、支气管结核和慢支炎。出血机制主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。,2、肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎。在我国，咯血的原因

22、首推肺结核(尤其是浸润型、空洞和干酪性肺炎)。出血机制：(1)少量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出；(2)中等量咯血：病变侵蚀小血管破裂；(3)大量咯血：小动脉或TB性支扩继发的动静脉瘘破裂。,3、心血管疾病：风心病二狭、肺动脉高压(先心病房缺、动脉导管末闭)。4、其他出血性疾病：血小板白血病、血友病、急性传染病、支气管子宫内膜异位等。,二、临床表现,1、咯血量小量：痰中带血，每日咯血量500ml或一次咯血300-500ml，多见于肺TB空洞、支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。,2、咯血的颜色和性状鲜红色：肺TB、支扩、肺脓肿、支气管 TB、出血性疾病。铁锈色：大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡 出血

23、。粉红色浆液泡沫样血痰：左心衰肺水肿砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎。喑红色血痰：风心病二狭。,3、年龄 青壮年：肺TB、支扩、风心病二狭、40岁以上有长期大量吸烟史(纸烟20支/日20年以上)者，要高度警惕支气管肺癌。,三、伴随症状,1、发热：感染性疾病；2、胸痛：大叶性肺炎、肺TB、肺梗塞、支气管肺癌等；3、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等；4、脓痰：支扩、肺脓肿、肺TB空洞、化 脓性肺炎等；,5、皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。6、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。,再见,呼吸困难,概念,感到空气不足、呼吸费力呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参

24、与活动伴有呼吸频率、深度与节律的异常,呼吸系统疾病：心血管系统疾病：中毒：血液病：神经精神因素：,病因,通气功能换气功能,代谢性酸中毒：急性感染：某些药物和化学物质中毒：,临床表现,1.肺源性呼吸因难2心源性呼吸困难 3中毒性呼吸困难 4血源性呼吸困难5神经精神性呼吸困难,(1)吸气性呼吸困难(2)呼气性呼吸困难(3)混合性呼吸因难,重症颅脑患：癔症：叹息样呼吸：,病机：特点：临床意义：,（1）吸气性呼吸困难,喉、气管、大支气管狭窄或梗阻,吸气时间明显延长（抬头）,伴干咳、哮鸣,三凹征,炎症水肿、痉挛 异物、肿瘤、喉上/喉返神经麻痹,大气道,锁骨上窝,肋间隙,胸骨上窝,三 凹 征（three

25、depression sign）,病机：特点：临床意义：,（2）呼气性呼吸困难,支气管哮喘喘息型慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿,小支气管痉挛或狭窄肺组织弹性减弱,呼气时间明显延长（抬头）伴哮鸣音,病机：特点：临床意义：,（3）混合性呼吸困难,重症肺炎大片肺不张大面积肺梗死大量胸腔积液/气间质性肺病,肺换气障碍,呼吸浅快,2心源性呼吸困难,右心功能不全,左心功能不全,严重左心功能不全时气喘、哮鸣、面色灰白、出汗、发绀、咳粉红色泡沫样痰、湿啰音、心率加快,夜间阵发性呼吸困难,迷走神经兴奋性 回心血量,心源性哮喘,伴随症状,伴发热肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁脓肿等伴一侧胸痛大叶性肺炎、急性

26、渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心肌梗塞、支气管肺癌等伴昏迷脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等,伴咳嗽、咳脓痰慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支气管扩张症并发感染等，发作性呼吸困难伴有哮鸣音支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸等,复习思考题,什么叫呼吸困难？呼吸困难的常见病因有哪些？试述吸气性、呼气性和混合性呼吸困难的病因及临床特点。试述心源性哮喘的发病机制和临床表现。,发绀,指血液中还原血红蛋白增多 皮肤与粘膜呈现青紫,广义的发绀,包括由于异常血红蛋白衍化物（如高铁血红蛋白、硫化血

27、红蛋白）,皮肤粘膜青紫现象,概念,血液中脱氧血红蛋白增多或 血中含有异常血红蛋白衍生物-皮肤、粘膜呈青紫色。,舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等,定 义,发绀（cyanosis）,病因、发生机制与临床表现,原因,肺性紫绀,心性混血性紫绀,如呼吸道阻塞；肺部疾病（肺气肿、肺淤血、肺水肿)胸膜疾病、肺血管疾病（肺栓塞),如法鲁四联症,中心性发绀,(）血中还原血红蛋白增多（50g/L）,发生机制,动脉血氧饱和度血红蛋白氧含不足,心肺疾病,临床表现,全身性,皮肤是温暖的,除四肢与颜面外还累及粘膜与躯干皮肤,中心性发绀,原因,淤血性周围性紫绀,缺血性周围性紫绀,如右心功能不全慢性缩窄性心包炎血栓性静脉炎等,如

28、严重休克肢体小动脉强烈收缩（如遇寒冷时），如雷诺病,周围性发绀,发生机制,过多的血红蛋白被还原,周围血液循环障碍,临床表现,多发生在末梢部位,皮肤温度是冷的,如手指或足趾、鼻尖及耳廓等处,加温或按摩使之温暖后发绀可消退,周围性发绀,2、周围性紫绀：,发绀部位,原因为前二者并存，可见于全心功能不全时，因左心功能不全，肺淤血、肺水肿，使血液在肺内氧合不足，加上右心功能不全，造成周围血液回流障碍，血液在周围毛细血管中脱氧过多所致。,混合性发绀,原因,药物或化学药品中毒所致(如亚硝酸盐、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）,临床表现,紫绀呈骤然出现病情严重静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素C可使紫绀消退,高铁血红

29、蛋白血症（30g/L）,（二）血液中含有异常血红蛋白行化物,原因,药物或化学药品中毒所致(如亚硝酸盐、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）,临床表现,持续时间长，可达几个月或更长 血液成蓝褐色,硫化血红蛋白血症,伴随症状,()伴呼吸困难常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、气胸等。(二）伴杵状指常见于紫绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。(三）伴衰竭状态和意识障碍常见于某些药物或化学药品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全。,_ 中心性发绀 周围性发绀 _ 原因 严重呼吸系统疾病，静脉淤血，动脉缺血 发绀型先天性心脏病临床 除四肢与颜面外，多发生于末梢位，还累及粘膜与躯干的皮肤.如手指皮肤、鼻

30、尖及耳廓 皮肤温度是温暖的 等处，皮肤温度是冷的 _,思考题,毛细血管内还原血红蛋白增加到多少可出现紫绀？A、2030gL B、40gL C、50gL D、80gL 肺心病属中心性or周围性or 混合性紫绀？,谢谢,一、概念：水肿是组织间隙液体增多的现象，分为全身性和局限性两类。,第八节 水 肿,二、水肿产生的机理：1、水钠潴留：2、毛细血管滤过压升高：3、毛细血管通透性增高：4、血浆胶渗压降低：5、淋巴回流受阻：,三、病因与护理要点：全身性水肿：常见：1、心源性水肿：常见于右心功能不全。其特点：水肿首先出现在身体下垂部位（如非卧床病人首先出现在下肢，尤其是踝部；卧床病人首先出现在腰骶部），此

31、外伴颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高等。,右心衰,颈静脉充血,肝脏肿大,腹水,下肢水肿,中心静脉压增高,orthopnea(端坐呼吸),足踝关节水肿,2、肾性水肿：常见于各种肾炎、肾病。其特点：水肿首先出现在颜面、眼睑，伴高血压、蛋白尿、血尿等。,患病时,平时,同一患者正常状态和发病状态,3、肝源性水肿：常见于慢性肝炎、肝硬化等。其特点：水肿首先出现在踝部，以后逐渐向上蔓延，严重时可伴有腹水。,4、营养不良性水肿：见于慢性消耗性疾病。其特点：水肿先于消瘦、体重减轻出现，重者可出现胸水、腹水。,5、粘液性水肿：见于甲减。常在颜面、眼睑及下肢出现非凹陷性水肿，伴皮肤干燥、毛发脱落等。,6、特发性水肿

32、：常出现于身体下垂部位。因站立过久或行走过多所致，多见于女性。,局部性水肿,炎症性静脉阻塞性,淋巴水肿,肢体血栓,丝虫病,局部静脉炎,局部性水肿,上肢水肿,伴随症状,1、肝大：心源性、肝源性、营养不良性2、重度蛋白尿：肾源性3、呼吸困难、发绀：心脏病、上腔静脉阻塞4、与月经周期有关：经前期紧张综合征5、消瘦、体重减轻：营养不良,1、试述心肝肾性水肿的临床现。,思考题,再见,恶心与呕吐,恶心：为上腹不适，紧迫欲呕吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗等。呕吐：则是胃或小肠的内容物，通过食管逆流经口腔而排出体外的现象,概念,病因、发生机制,中枢性呕吐,反射性呕吐,神经官能性,前庭障碍性

33、,病因可归纳为下列几类,病因、发生机制,（1）中枢神经系统疾病：(2）药物或化学毒物的作用：如抗生素、抗癌药（3）其他：妊娠、代谢障碍(如酸中毒、尿毒症等)、精神因素(如癔症、神经性厌食),中枢神经感染脑内血管疾病颅脑损伤癫痫,中枢性呕吐,(1）消化系统疾病：（2）其他系统疾病：,口咽刺激胃肠疾病：如急性胃肠炎、幽门梗阻、肠梗阻肝、胆、胰疾病：如急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎腹膜及肠系膜疾病如急性腹膜炎,泌尿系统及生殖系统疾病：如泌尿系统结石、肾绞痛心血管疾病：如急性心肌梗塞、休克等眼部疾病：如青光眼等急性传染病,反射性呕吐,如迷路炎、晕动病等,如胃神经官能症、癔病等,前庭障碍性呕吐,神经官

34、能性呕吐,二、临床表现1.呕吐的时间：育龄妇女晨起呕吐见于早孕,也可见于尿毒症、慢性酒精中毒、功能性消化不良、鼻窦炎；晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。2.呕吐的特点：精神性呕吐，恶心很轻或缺如；颅内高压，以喷射状呕吐为特点。,3.呕吐与进食的关系：进餐中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1h以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后6h以上或数餐后呕吐，见于幽门梗阻；餐后近期呕吐，集体发病者，多由食物中毒所致,4.呕吐物的性质：带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁，梗阻多在十二指肠乳头以上；含多量胆汁则在此平面以下；含有大量酸性液体多有胃泌素瘤

35、，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓；上消化道出血常呈咖啡渣样呕吐物。,五、伴随症状1.伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎、食物中毒、霍乱、副霍乱及各种原因的急性中毒。2.伴右上腹痛、发热、寒战或黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。3.伴头痛及喷射状呕吐者常见于颅内高压或青光4.伴眩晕、眼球震颤者见于前庭器官疾病。5.药物副作用，如应用抗生素、抗癌药。6.已婚育龄妇女晨起呕吐应注意早孕。,第九节 呕血与便血,一、呕血 概念：凡是上消化道出血，经口腔呕出者称为呕血。呕血的颜色取决于出血的量及血液在胃内停留的时间长短。出血量多、在胃内停留时间较短，则血呈鲜红色或暗红色；出血量少、在胃内停留时间较长，则血液呈咖

36、啡色或黑褐色。,病 因1.食道疾病：如 胃底食管静脉曲张破裂等。2.胃及十二肠疾病：消化性溃疡（最主要因素）急性胃粘膜病变、慢性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂等。3.肝、胆、胰腺疾病：肝硬化门脉高压、肝癌等。4.血液系疾病：白血病、血友病、过敏性紫癜等。,5.急性传染病：流行性出血热、钩体病、重症肝炎等。6.其它：如重症肺性脑病、脑溢血、重症尿毒症等。上述(1)消化性溃疡(2)食道、胃底静脉曲张破裂出血(3)急性胃粘膜病变，是引起呕血最常见的三大原因。,（三）临床表现,1先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出现呕出血性胃内容物。2.呕血与黑便：食管/胃底部大出血或出血快者呈鲜红、暗红色可有血块。出血

37、量少或在胃内停留时间长，Hb在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白时，呈咖啡色。呕血时由于部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。,3失血性休克 若出血量大可致失血性休克，其程度轻重与出血量多少、出血速度等有关。出血量越大，出血速度越快，则病情就越重，常表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心悸、脉搏增快等，严重时出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。,(1)出血量达血容量的10-15%（400-500ml）：有头晕、畏寒，但无血压及脉搏改变及全身的表现(2)出血量达血容量的20%（1000ml）：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快；(3)出血量达血容量的30%：出汗、四肢厥冷、心

38、慌、脉快+周围循环衰竭的表现（BP下降、脉细弱、呼吸促及休克）。,3发热 出血量大的病人24小时内常出现发热，多不超过38.5，可持续3-5天。4血象 血液被稀释才出现RBC与Hb减少。大出血早期不能根据RBC与Hb来判断有无出血及出血量。5氮质血症 血液进入肠道，Hb分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血BUN开始上升，24-48小时可达高峰。如无继续出血3-4天即可降至正常。,（五）、伴随症状,1.呕血伴上腹痛：溃疡病、胃癌 2.呕血伴肝脾肿大：肝硬化门静脉高压3.呕血伴皮肤粘膜出血：血液病、败血症、重症肝炎。4.呕血伴黄疸：肝硬化、肝癌、钩体病。5呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌。,二、

39、便血,（一）定义：指粪便带血或自肛门排出鲜红色或暗红色血液。一般为下消化道出血，即屈氏韧带以下部位。若上消化道出血量大，血液在胃肠道内停留时间短，也可表现为便血。,（二）病因,1.小肠疾病：小肠憩室、Crohn病、肠伤寒、肠结核、急性出血性坏死性肠炎、小肠肿瘤。2.结肠疾病：痢疾、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤。3.直肠疾病：炎症、息肉、肿瘤。4.肛门疾病：痔、肛裂。5.全身性疾病：血液病。,（三）临床表现,1.便血：出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则血便颜色愈鲜红。上消化道出血多为柏油样，下消化道出血往往排出较鲜红血便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。,仔细观察血便的颜色、

40、如阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样粪便，并有腥臭味。少量的消化道出血表现为隐血便。,2.全身表现：出血大急时可有贫血和周围循环衰竭的表现；出血缓慢、量少时，表现为持续或间断性少量血便；长期慢性失血可出现乏力、头晕、失眠。,诊断便血前，须排除下列情况：,1食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验假阳性。2口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性。3口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪便可呈黑色。,(四)伴随症状,1伴腹痛 慢性反复发作上腹痛、呈周期性与节律性-消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸伴便血

41、-胆囊或胆管出血。2伴里急后重 见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌等。3伴腹部肿块见于结肠癌、肠结核、肠套叠等。4伴发热 常见于传染病、恶性肿瘤、急性出血性坏死性肠炎等。5伴皮肤粘膜出血见于血液病、急性感染等。,第十节 疼 痛,概述 疼痛是临床常见症状，是许多疾病的先兆信号，也是病人就诊的主要原因。疼痛使机体采取防卫性措施，因此对机体具有保护作用。但强烈的疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克。,发生机制,各种刺激（物理或化学性）致痛物 游离神经末梢 大脑皮质第一感觉区 疼痛致痛物质：引起疼痛的刺激物，包括乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、钾离子、氢离子、酸性产物等。,疼痛的类型,1.皮

42、肤疼痛 定位明确，表现为急性和慢性 双重痛感：先刺痛 后烧灼痛。2.内脏痛 真性内脏痛：深部、缓慢、持续、定位不够准，类似内脏痛：如胸膜、腹膜。3.深部痛 肌肉、肌键、筋膜、关节痛。4、牵涉痛 指内脏疾病引起的疼痛，可在体表某一部位，也发生痛觉或痛觉过敏区。,临床上一般将腹痛分为急性和慢性腹痛两类。急性腹痛病因：1、腹膜炎症由:胃、肠穿孔引起者最常见 2、腹腔器官急性炎症 如急性或慢性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎等。3、空腔脏器阻塞或扩张如肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、泌尿道结石梗阻等。,三、腹痛,4、脏器扭转或破裂肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿扭转,急性内脏破裂如肝脾破裂、异位妊娠破裂等。

43、5、腹腔内血管阻塞 6、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛如肺炎、心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死,7、腹壁疾病8、全身疾病所致的腹痛 如尿毒症时毒素刺激腹膜引起腹痛；铅中毒时则引起肠绞痛。2.慢性腹痛的病因(1)腹腔内脏器疾病：慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、炎症性肠病等。,胃、十二指肠溃疡及胃泌素瘤等。腹腔内脏器的扭转或梗阻：慢性胃肠扭转、肠粘连、大网膜粘连综合征等。脏器包膜张力增加：肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌、脾肿大等。胃肠运动功能障碍：功能性消化不良、肠易激综合征等。肿瘤压迫及浸润：胃癌、胰腺癌、大肠癌等。,(2)中毒及代谢障碍：慢性铅中毒、尿毒症等。(3)

44、胸、腰椎病变：如脊椎结核、脓肿等。(4)器质性神经病变：脊髓结核、脊髓肿瘤等。,二、发生机制（基本机制有3种）内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛 1.内脏痛特点为：部位不确切 疼痛感觉模糊 常伴恶心、呕吐等迷走神经兴奋症状 2.躯体性腹痛特点为：定位准确,疼痛剧烈呈持续性 可伴局部肌紧张 因咳嗽、体位变化而加重3.牵涉痛 亦称感应痛、放射痛，是腹部脏器 病变放射定位于某部体表。,涉及多种发生机制的腹痛 如阑尾炎 早期痛位上腹脐周 伴恶心、呕吐为内脏性痛。发展转右下腹剧烈伴局部肌紧张、压痛与反跳痛，为躯体性痛。,三、临床表现,内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发热,腹痛部位

45、,腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位转移痛,放射痛阑尾炎-转移性右下腹痛网膜回肠-中上腹/脐周胆道病变-右肩背部放射胰腺炎-左腰部放射肾绞痛会阴放射,腹痛的性质,腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性疼痛血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位,腹痛的特点,持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存初期呈进行性加重多为急性炎症,病例,诱发加剧或缓解疼痛的因素,急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧铅绞痛时患者喜按压胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂

46、,腹痛时的体位,辗转不安，腹痛喜按压多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。,伴随情况,恶心、呕吐反射性阑尾炎,溃疡穿孔呕吐-较晚较重-肠梗阻腹痛后停止排便排气机械肠梗阻腹泻或里急后重-肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、,伴随情况,小儿果酱样便肠套叠绞痛伴有尿频及尿痛泌尿系感染或结石伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞伴寒战高热腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、急性溶血等,伴随情况,伴休克急性腹腔出血、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠

47、破裂，恶性肿瘤腹腔内转移。脓性腹水：化脓性腹膜炎,腹泻,腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻。,病因,1.急性腹泻(1)肠道疾病:肠炎及急性出血性坏死性肠炎、溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。(2)急性中毒:服食毒蕈、河豚鱼、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。,(3)全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒。(4)其他:如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等引起腹泻。,急性腹泻,慢性腹泻,(1)消化系统疾病:胃部疾病:如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。肠道感染:如肠结核、

48、慢性细菌性痢疾。慢性阿米巴性痢疾。肠道非感染性病变;结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。,慢性腹泻,肠道肿瘤:小肠、结肠癌肿、恶性淋巴瘤等。胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌等。肝胆疾病:肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症等。,(1)内分泌及代谢障碍疾病，如甲状腺功能亢迸、肾上腺皮质功能减退。(2)其他系统疾病:系统性红斑狼疮、硬皮病等。(3)药物副作用:如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺等。抗肿瘤药物和抗生素可致腹泻。(4)神经功能紊乱:如肠易激综合征、神经功能性腹泻。,全身性疾病,1 分泌性腹泻 由胃肠粘膜分泌过多的液体所引起。2渗透性腹泻 是由肠内容物渗透压增高;阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起。

49、3渗出性腹泻 是由粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出。,发生机制,4动力性腹泻 由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，末被充分吸收所致的腹泻。5.吸收不良性腹泻 由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征等。,临床表现,1.起病及病程 急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。,护士在给脱水的患儿穿刺补液,护士在给腹泻患儿推药,等待补液的腹泻患儿,2腹泻次数及粪便性质 急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，如为细菌感染，常有粘液血便或脓血便。

50、阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。慢性腹泻，多每天排便数次，可为稀便，亦可带粘液、脓血，见于慢性痢疾，炎症性肠病及结肠、直肠癌等。粪便中带粘液而无病理成分者常见于肠易激综合征。,3腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显。分泌性腹泻往往无明显腹痛。,伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤等;伴里急后重者见于急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等;伴明显消瘦者多见于胃肠恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征;,伴随症状,伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒等;伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、;伴重度失水者常见于霍乱、细菌性食物中毒等;伴关节痛或肿胀者见于系统