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1、1,造血系统疾病营养治疗,南昌大学 公共卫生学院朱建华,2,血液的成分众多，有形成份：红细胞、白细胞、血小板，血浆（蛋白质、无机盐的其他有机物质），血浆中水分占91-92%。,3,正常人身体的血液重量是5000毫升左右，红细胞平均寿命为120天，白细胞寿命为9-13天，血小板寿命为8-9天。正常情况下，每人每天有40毫升的红细胞衰老死亡，同时，也有相应数量的细胞新生。红细胞（RBC）内的物质是血红蛋白（Hb），起着运输氧气和二氧化碳的功能。,4,5,血液病属于严重疾病之一。称为造血系统疾病，包括原发于造血系统疾病（如白血病原发于骨髓组织等），主要累及造血系统疾病（如缺铁性贫血等）。,6,血液一
2、般检查：,红细胞计数(RBC)正常参考值 男：4.010 12-5.310 12个/L(400万-550万个/mm3)。女：3.510 12-5.010 12个/L(350万-500万个/mm3)。儿童：4.010 12-5.310 12个/L(400万-530万个/mm3)。临床意义 红细胞减少多见于各种贫血，如急性、慢性再生障碍性贫血、缺铁性贫血等。红细胞增多常见于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、肺气肿等。,7,血液一般检查：,血红蛋白测定(Hb)正常参考值 男：120-160g/L(12-16g/dL)。女：110-150g/L(11-15g/dL)。儿童：120-140g/L(1
3、2-14g/dL)。临床意义 血红蛋白减少多见于各种贫血，如急性、慢性再生障碍性贫血、缺铁性贫血等。血红蛋白增多常见于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、肺气肿等,8,血液一般检查：,白细胞计数(WBC)正常参考值 成人：4109-10109/L(4000-10000/mm3)。新生儿：15109-20109/L(15000-20000/mm3)。临床意义 生理性白细胞增高多见于剧烈运动、进食后、妊娠、新生儿。另外采血部位不同，也可使白细胞数有差异，如耳垂血比手指血的白细胞数平均要高一些。病理性白细胞增高多见于急性化脓性感染、尿毒症、白血病、组织损伤、急性出血等。病理性白细胞减少再生障碍性贫
4、血、某些传染病、肝硬化、脾功能亢进、放疗化疗等。,9,血液病分类,造血干细胞病（再生障碍性贫）红细胞病（贫血、红细胞增多症）白细胞疾病（白细胞减少、白细胞增多、白细胞质的异常）出血性疾病（血小板减少）凝血功能障碍（血友病、维生素k缺乏）,10,主要检查血红蛋白和红细胞，血红蛋白含量降低到正常值以下，认为是贫血。成人贫血的诊断标准是：男性Hb120gL，女性Hb110gL。正常人血液中的红细胞数，男性为4.05.01012L，女性为3.54.51012L。,11,红细胞,12,平均红细胞容积（MCV）、平均红细胞血红蛋白（MCH）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）三项指标。,13,MCV增大，
5、见于再生障碍性贫血，减少见于缺铁性贫血。综合MCV、MCH、MCHC三者的变化，可将贫血鉴别为低血素小红细胞性贫血及高色素大细胞性贫血（MCV增大，MCHC高于正常值）三种。,14,15,贫血的原因很多，主要可分为三个方面，一、是造血的原料不足；二、是人体的造血机能降低（即骨髓的造血机能降低）；三、是红细胞过多的破坏或流失。,16,造血的原料不足造血需要的原料种类很多，容易缺乏的是，铁、叶酸、维生素B12等。缺乏铁所引起的贫血称为“缺铁性贫血”；由于缺乏叶酸和维生素B12引起的贫血称为“巨幼红细胞贫血”，这两种贫血统称为“营养性贫血”。严重的蛋白质缺乏，各种营养素的缺乏也会出现贫血。,17,造
6、血机能降低人体的血液再生机能低下或障碍（再障），是一种多能干细胞疾病。由于化学（化学物质的中毒）、物理（各种形式的电离辐射）或生物因素（病毒感染和免疫反应）对骨髓的毒性作用所引起，约半数以上病例因找不到明显的病因。,18,红细胞流失指长期慢性失血过多造成的贫血，如溃疡或肿瘤引起的消化道出血、钩虫病、痔疮等；红细胞过多的破坏指溶血性贫血，因为血红蛋白结构或生成缺陷、红细胞酶的缺陷，如输错血型、镰形细胞性贫血等。,19,常见表现,贫血的表现为皮肤苍白、面色无华、疲倦、乏力、头晕、耳鸣、记忆力衰退和思想不集中等。是机体缺乏氧供给所导致的。,20,造血系统疾病营养治疗,缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血 再
7、生障碍性贫血,21,缺铁性贫血,缺铁性贫血是常见的营养缺乏病，被认为是世界性营养缺乏病之一，亦是我国主要公共营养问题。缺铁性贫血是常见的营养缺乏病，被认为是世界性营养缺乏病之一，亦是我国主要公共营养问题。,22,缺铁性贫血,铁缺乏和以下因素有关：婴幼儿喂养不当；儿童与青少年的偏食和鼻出血；妇女月经量过多；营养不良，蛋白质摄入不足，特别是动物蛋白摄入较低；奶制品的饮用方式不当；多次妊娠，哺乳以及某些疾病如萎缩性胃炎、慢性腹泻、胃大部切除以及钩虫感染等。,23,缺铁性贫血,我国儿童和孕妇是铁缺乏的高发人群，特别是中、晚期妊娠的孕妇铁缺乏的患病率可高达50%左右。亚洲女性罹患贫血的比例相当高，平均每
8、四到五个女性中，就有一个是贫血患者；若以年龄分布来看，二十至二十四岁之间，罹患的比例约二成，二十五岁至二十九岁之间有三成。,24,缺铁性贫血临床症状,食欲减退、全身无力、心慌气短、头晕眼花，严重者可出现面色苍白、眼结膜和口唇黏膜苍白等症状。成人铁缺乏容易导致疲劳、倦怠、工作效率和学习能力降低等症状。患者易出虚汗，皮肤干燥,发皱和萎缩,毛发干燥,无光泽,易脱落；指甲扁平、不整,脆薄易裂,甚至出现反甲现象。,25,皮肤与指甲变化：皮肤干燥、角化和萎缩、毛发易折与脱落；指甲不光整、扁平甲，反甲和灰甲。神经系统方面症状：约1530患者表现神经痛（以头痛为主），感觉异常，严重者可有颅内压增高和视乳头水肿
9、。550患者有精神、行为方面的异常，例如注意力不集中，易激动、精神迟滞和异食癖。,26,临床症状,成人铁缺乏容易导致疲劳、倦怠、工作效率和学习能力降低等症状。患者易出虚汗，皮肤干燥,发皱和萎缩,毛发干燥,无光泽,易脱落；指甲扁平、不整,脆薄易裂,甚至出现反甲现象。皮肤与指甲变化：皮肤干燥、角化和萎缩、毛发易折与脱落；指甲不光整、扁平甲，反甲和灰甲。,27,缺铁性贫血,保证铁的足量摄入 膳食中铁的来源有两种，动物性食物中血红素铁和蔬菜中的非血红素铁。动物全血、鱼肉、畜肉、禽肉的铁40%能被人体吸收，谷类、坚果类、和蔬菜中的铁有10%能被人体吸收，而鸡蛋中的铁吸收率只达到3%。,28,缺铁性贫血,
10、铁存在于动物性食物和植物性食物中，动物性食物的铁的含量高，人的消化吸收率高，而且是直接吸收，因此是很好的铁的来源。动物性食物铁的吸收率约2025%，植物性食物铁吸收率约3%5%。,29,缺铁性贫血,谷类蔬菜中的植酸盐、草酸盐，茶和咖啡中含有影响铁吸收的化合物，摄入过多的膳食纤维也会降低或干扰铁的吸收。不良的饮食习惯如偏食、挑食，影响良好的富含铁的食物摄入。服药时忌茶，以免铁被鞣酸沉淀而不能被吸收。,30,缺铁性贫血,维生素A与-胡萝卜素在肠道内可能与铁络合，保持较高的溶解度，防止诸如植酸、多酚类对铁吸收的不利作用。维生素B2有利于铁的吸收、转运与储存。,31,缺铁性贫血,维生素C具酸性，还具还
11、原性，能将三价铁还原为二价铁，并与铁螯合形成可溶性小分子络合物，有利于铁吸收。口服较大剂量维生素C时，可显著增加非血红素铁的吸收。在铁缺乏时，维生素C对铁吸收率的提高作用更为明显。乳酸等有机酸，也都可提高铁的吸收。,32,缺铁性贫血,食物铁的吸收率：大米为1，玉米和黑豆为3，莴苣为4，小麦、面粉为5，鱼为11，血红蛋白为25，动物肉、肝为22，蛋类仅达3。,33,缺铁性贫血,铁的优质来源（mg/100g）食物名称 铁含量 食物名称 铁含量黑木耳 97.4 猪肝 22.6猪血 8.7 火鸡肝 20.7鸭血 30.5 牛肉 3.0黄鳝 2.5 花生仁 6.9白芝麻 14.1 黑芝麻 22.7,34
12、,缺铁性贫血,.增加蛋白质的摄入量 患者高蛋白饮食可以促进铁的吸收，还可以为机体提供血红蛋白所需要的原料。患者每天应按照蛋白质的摄入应达到1.52.0g/kg，而且食物中优质蛋白所占的比例应在40%以上。,35,缺铁性贫血,碳水化合物的摄入充足 只有摄入足量的碳水化合物，才能保证体内蛋白质的充分利用和贮存。建议患者每天碳水化合物的摄入量以400500g为宜。,36,缺铁性贫血,.增加维生素C摄入 维生素C可促进非血红素铁的吸收。如果患者补充富含维生素C的果汁，如橘子汁、柠檬汁等，可使机体对谷类、坚果类、和蔬菜中非血红素铁的吸收率增加23倍。,37,缺铁性贫血,避免干扰铁吸收的食物因素 茶叶中的
13、鞣酸、咖啡和茶叶中的咖啡因，均会降低食物中非血红素铁的吸收率，患者应避免上述食物与含铁丰富的食物同时食用。,38,缺铁性贫血,其他 由于体内对铁、锌、钙等离子吸收存在相互竞争机制，所以患者应避免锌制剂、钙制剂、抗酸制剂和铁制剂同时服用。患者如服用铁剂补铁，应避免和四环素同时服用。,39,巨幼红细胞性贫血,巨幼红细胞性贫血是指因维生素B12缺乏、叶酸、或其他原因引起的DNA合成障碍所导致的一种大细胞性贫血。常见于婴幼儿，和可见于孕妇和乳母，其他人群较少见。,40,巨幼红细胞性贫血,在我国，因叶酸缺乏所致的巨幼红细胞性贫血多见，而维生素B12所致者较少见。叶酸属于B族维生素，如果饮食中完全不含叶酸
14、，使体内的叶酸可4个月后全部消耗，因此在营养缺乏时，易发生叶酸缺乏引起巨幼红细胞性贫血。,41,巨幼红细胞性贫血,维生素B12广泛存在于动物性食品，正常饮食者，肝脏中储存的维生素B12可供人体使用6年，所以维生素B12缺乏的人很少见。少数老年人由于胃酸分泌减少而影响维生素B12吸收；维生素B12缺乏还见于有严重吸收障碍疾患病人和长期素食者。,42,巨幼红细胞性贫血,食物中的叶酸极不稳定，暴露于空气中及日光中易被破坏，长时间烹调或作罐头的过程中破坏50%95%，牛奶煮沸1分钟损失叶酸2/3，维生素C有利于保护叶酸不被破坏。因此，即使是含量很高的新鲜蔬菜和水果，如果烹调不当、长时间煮沸、长期贮存，
15、叶酸大部分被破坏。,43,巨幼红细胞性贫血,患者发病缓慢，以618月婴幼儿多见，多为早产儿。患病儿童一般面色逐渐苍白或面色蜡黄，头发发黄而稀疏，表情呆滞，眼神发直，对周围反应迟钝。轻度贫血成人患者仅有皮肤、粘膜苍白而无自觉症状，随着患者病情的逐渐发展可出现贫血、面色苍白、头昏乏力、心慌、耳鸣等症状，常伴有恶心、呕吐、厌食、稀便等消化症状，劳动后心悸气短和易疲劳。,44,巨幼红细胞性贫血,去除或纠正致病原因，保证营养供给，纠正贫血症状，除严重贫血时可少量输血外，一般不需要输血。对于老年人和胃肠道手术后的患者，可肌肉注射补充维生素B12。患者饮食应选用易消化，富含蛋白质、叶酸、维生素B12和铁的食
16、物。,45,营养治疗,供给充足的蛋白质 患者膳食中蛋白质供给量约为每日1.5g/kg，其中优质蛋白质至少占蛋白质总量的60%70%，患者可选择富含优质蛋白质的食物，如乳类、蛋类、瘦肉类、鱼、虾等食物。,46,营养治疗,供给富含叶酸的食物患者每日从膳食中摄入至少50100g叶酸，富含叶酸的食物有动物肝脏、鸡肉、猪肉、西红柿、菠菜、油菜、莴苣、小白菜、芦笋、豆类及发酵制品(如腐乳、豆豉等)、麦麸、全麦及新鲜水果等。,47,叶酸,不同食物的生物利用率相差很大。莴苣为25%；豆类为96%；平均为4050%。人体叶酸总量为56mg，50%在肝脏，80%以四氢叶酸形式存在。成人平均每天代谢60ug/d，主
17、要通过胆汁和尿排出。,48,叶酸广泛存在于各种动、植物食品中。富含叶酸的食物为猪肝（236g100g）猪肾（50g100g）鸡蛋（75g100g）豌豆（83g100g）菠菜（3.47g100g）食物叶酸的生物利用度仅为50,49,供给量及其食物来源：,部分常见食物的叶酸含量（ug/100g）食物名称 叶酸 食物名称 叶酸牛肉 3.0 猪肉 3.0蛋 30.0 牛奶 8.5鸡肉 7.0 白面包 17.0橘子 4.5 香蕉 27.0,50,营养治疗,供给富含维生素B12的食物患者应摄入富含维生素B12的食物，如动物肝脏、肾脏、肉类、乳类、干酪，大豆、臭豆腐和豆腐乳等食物含维生素B12亦很丰富。,5
18、1,参考摄入量,FAOWHO推荐正常成人摄入维生素B12为1g/d。我国目前提出维生素B12的AI值,其中成年人为2.4g/d。,52,食物来源,人的肠道微生物可以合成维生素B12，但是较难被人体利用。膳食中的维生素B12来源于动物性食品，主要食物来源为肉类、动物内脏、鱼、禽、贝壳类及蛋类。乳及乳制品中含量较少。植物性食品基本不含维生素B12。,53,营养治疗,供给富含维生素C的新鲜蔬菜维生素C参与叶酸还原，合成DNA，维生素C缺乏会影响叶酸的利用，降低叶酸的吸收率。因此，患者应多食富含维生素C的新鲜蔬菜和水果，如广柑、橘子、酸枣、猕猴桃、西红柿等水果。,54,营养治疗,橘子汁富含维生素C和叶
19、酸，一杯橘子汁约含叶酸50g。但应避免同时补充大量维生素C、维生素B1、铜和维生素B12。铜和维生素B1超过正常供给量的10倍时，可降低维生素B12的利用率。维生素C的摄入量超过每日500mg，会使维生素B12进一步缺乏。,55,再生障碍性贫血,再生障碍性贫血（再障）是多种病因引起的造血障碍，导致红骨髓总容量减少，造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。,56,再生障碍性贫血,50%以上的患者因找不到明显的病因，称为原发性再障。部分患者是由于化学、物理或生物因素对骨髓的毒性作用所引起，称为继发性再障。引起再障最常见的原因是药用工业或生活中接触到化学物质的中毒或过敏，其次是各种形式的电离
20、辐射，较少见的病毒感染和免疫反应等。患者以青壮年占绝大多数，男男性发病率略高于女性。,57,再生障碍性贫血,急性患者多数起病急，症状轻重，早期突出的症状是感染和出血。患者可出现高热、畏寒、出汗、口腔或咽部溃疡、皮肤感染和肺炎等症状，病情严重者可因败血症而死亡。患者可出现皮肤瘀点、鼻衄、齿龈出血、消化道出血、女性月经过多等出血症状。,58,再生障碍性贫血,慢性患者大多起病缓慢，主要的表现为面色苍白、倦怠无力、心悸、头晕、劳累后气促。患者出血症状较轻，内脏出血也较少见。患者感染、发热一般较轻微，出现较晚，治疗后较易控制。患者可以生存多年，病情逐渐好转甚至接近痊愈，但部分患者转变为急性患者。,59,
21、营养治疗,供给高蛋白饮食各种血细胞的增殖、分化和再生，都需要以蛋白质作为原料，所以，患者应摄入富含蛋白质的食物，如乳类、蛋类、瘦肉类、鱼、虾、鸡肉及动物肝脏等富含优质蛋白的食物。,60,再生障碍性贫血,补充造血物质虽然患者不是由于造血物质缺乏所致再障，但由于反复出血，可使患者出现慢性失血性贫血，从而加重再障的贫血程度。因此，患者应多食富含铁、叶酸及维生素B12造血物质的食物。,61,再生障碍性贫血,补充富含维生素的食物患者除补充维生素B12外，还需补充维生素B1、维生素B6、维生素K和维生素C。可有利于患者改善贫血症状，而且对预防出血有利。新鲜蔬菜如西红柿、菠菜、油菜、莴苣以及米、面等都含有较多的维生素C、维生素B6和叶酸，可以经常选食。,62,再生障碍性贫血,烹调方法对于急性患者，由于机体抵抗力降低，极易并发感染。因此，患者的食物和餐具都必须严格消毒，不吃生冷和不卫生的食物。烹调食物应注意细软清淡、易于消化吸收。患者可采用软饭或半流质膳食。,63,下课 再见！,64,
