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1、复旦大学上海医学院2020年临床医学研究领航项目”申请书项目名称开始日期结束日期承担单位（盖章）项目申请人手机电子邮件20日订姓名出生日期性别主要研究领域行政职务最高学他。博士。硕士。学士授予单位授予时间职麻获得时间是否导师O博导。硕导O非导师获得时间现工作单位及科室进入单位时间国内外学术组织及重要学术期刊任职情况起止年月组织或期刊名称兼任职务备注个人学习、工作经历学习经历（从大学填起）学校/院系专业学历/学位起止年月工作经历单位职务职称起止年月（一）参加或主持临床研究可页目（限10项）序号项目名称来源部门起止年月经费（万元）负责人奉头或参与（二）代表性论文（“第一作者”或“通讯4P者”的论文
2、）（限10篇）序号论文题目第一/通讯作者（共同请标*）期刊名称年份、卷期及页码Sel影响因子（非SCl论文填无）（三）申请专利（限5项）序号专利名称类别发明人是否授权授权号授权国别或组织（四）2件得科技奖励和学术荣誉、称号（R艮5项）序号来源部门名称等级获得时间备注（本人在奖励中排序及贡献等）项目名称研究期限研究方向申请经费总额与配套经费总额（万元）申请经费=牵头单位+子课题一+子课题二，三方总共的申请经费总额不超过100万元，由学校拨付关键词项目摘要是否设子课题，如是，请填下表。每个项目限设不超过2个子课题。总项目项目牵头人牵头单位申请经费与配套经费（万元）9承担研究任务子课题一课题负责人承
3、担单位申请经费与配套经费（万元）承担研究任务子课题二课题负责人承担单位申请经费与配套经费（万元）承担研究任务报告正文（撰写提纲）一、项目的立项依据研究意义、国内外研究现状、水平和发展趋势（含知识产权状况和技术标准状况）；或结合国民经济和社会发展中迫切需要解决的关键科技问题来论述其应用前景。二、研究目标、研究内容、需要解决的技术关键和实施方案三、项目的特色与创新之处四、执行年限和计划进度按年度列出计划进度和关键的、必须实现的节点目标。五、成果形式和考核指标具体的成果定性、定量考核指标；成果的表达形式，能否申请并获得专利。包括：1.主要技术指标、形成的专利（申请不同类别专利数和可望授权专利数）、标
4、准（标准草案和形成的技术标准水平）、新技术、新产品、新装置、论文专著及其数量、指标和水平等（其中，新产品、新装置等的指标除了要有总体性能指标外，还要有核心的参数。注：生物医药领域的新产品、新材料、新装置是指应取得产品（药品）注册证、或药物临床研究批文、或医疗器械性能检测报告）；2.项目实施中形成的实验室、研发中心、示范基地、中试线、生产线及其规模等；3.经济考核指标；4.团队建设情况；5、社会效益指标。六、经费预算请填写附表。七、项目组成员请填写附表。八、复旦大学系统内子课题承担单位意见对合作内容、形式、参加人员数、投入资金数、保证工作条件签署具体意见并盖公章。（如设子课题请填写此栏目。）包含
5、伦理批件、相关证明文件等。电子文本略附件。十、承担单位审核意见对项目人员配备及承担单位条件保障、具体自筹经费数的承诺、承诺本项目研究项目内容将不侵犯他人知识产权等进行审查并签字，盖单位公章。项目预算表（学校拨付）金额单位：万元序号科目名称申请总额牵头单位子课题1子课题21一、支出预算总计不超过100万元21、材料费32、测试化验加工费43、燃料动力费54、差旅/会议/国际合作与交流费65、出版/文献/信息传播/知识产权事务费76、劳务费8（1）项目责任人9（2）项目高级研究人员10（3）项目参与人员11（4）引进人才12（5）临时参与人员137、专家咨询费148、其他费用项目牵头人（签字）学校
6、财务部门公章（盖章）子课摩一负责人（签字）子课题二负责人（签字）备注：1、申请总额不超过IoO万元/项；2、申请总额=牵头单位+子课题1+子课题2；3、如果不设子课题，不用填写子课题1和子课题2两列及相关内容。金额单位：万元序号科目名称申请总额牵头单位子课题1子课题21一、支出预算总计不超过100万元21、设备费32、材料费43、测试化验加工费54、燃料动力费65、差旅/会议/国际合作与交流费76、出版/文献/信息传播/知识产权事务费87、劳务费9（1）项目责任人10（2）项目高级研究人员11（3）项目参与人员12（4）引进人才13（5）临时参与人员148、专家咨询费159、其他费用项目牵头人（签字）牵头单位财务部门公章（*）子课题一负责人（签字）子课Jg一单位财务部门公章（盖章）二负责人（签字）子课题二单位财窝部门公章（盖章）备注：1、单位配套总额=学校拨付总额；2、配套总额=牵头单位+子课题1+子课题2；3、如果不设子课题，不用填写子课题1和子课题2两列及相关内容。项目研究人员表序号姓名出生年月单位专业技术职称参与本项目情况（总项目/子课题1/子课题2）签章
