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1、广东医学科技奖推荐书（第五届）一、项目基本情况推荐奖种：申请奖项级别：编号:项目名称中文英文推荐单位主要完成人主要完成单位前三完成人科室学科分类1评审分组（请在下列A-G中选填）学科分类2A.基础医学组B.临床内科组C.临床外科组D.预防医学与卫生学组E.药学与生物医学工程组F.中医、中药学组G.医学科普组任务来源（请在-中选填）国家计划部委计划省市计划基金资助国际合作其他单位委托自选其他（）项目起止时间起始：年月日完成：年月日注：1.推荐奖种请选择填写医学科学技术奖或医学科学技术普及奖;2.学科分类请参照附件6中的专业代码表填写专业代码。二、单位推荐意见单位名称法定代表人通讯地址邮政编码联系
2、人移动电话办公电话电子邮箱推荐意见：参考体例：1.项目背景2 .项目成果3 .项目意义4 .我单位认真审核项目填报各项内容，确保材料真实有效，经公示无异议，同意推荐其申报第五届广东医学科技奖。声明:我单位严格按照广东医学科技奖有关规定要求，对推荐书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认所提供材料真实、完整、准确、有效。我单位承诺将认真履行作为推荐单位的义务并承担相应的责任，如产生争议，保证积极调查处理。我单位承诺遵守评审工作纪律。法定代表人签名：单位（盖章）年月日三、项目简介（限1页，限8001200字，具体要求见附件6）四、主要科学发现、技术发明或科技创新（限5页，具体要求见附件6）五、客观
3、评价（限2页，具体要求见附件6）六、推广应用情况、经济效益和社会效益（限3页，具体要求见附件6）6.1 推广应用情况（限1页）6.2 近三年经济效益（限1页，具体要求见附件6,如无经济效益，可不填此表）单位：万元（人民币）自然年完成单位其他应用单位新增销售额新增利润新增销售额新增利润2020年2021年2022年累计主要经济效益指标的有关说明：其他经济效益指标的说明：注:新增销售额指完成单位技术转让收入及应用单位应用本项目技术所产生的产品或服务销售额；新增利润指新增销售额扣除相关产品或服务的成本、费用和税金后的余额。6.3 社会效益（限1页）七、主要证明目录7.1 知识产权证明目录（限10条，
4、具体填写要求见附件6）序号知识产权具体名称类别发明人授权号授权时间7.1.17.1.27.1.37.1.47.1.57.1.67.1.77.1.87.1.97.1.107.2 国家法律法规要求审批的批准文件目录（限10条，具体填写要求见附件6）序号产品名称审批文件名称审批单位审批时间批准有效期申请人7.2.17.2.27.2.37.2.47.2.57.2.67.2.77.2.87.2.97.2.107.3 主要应用证明情况说明（限15条，具体填写要求见附件6）序号应用单位族用成果名称应用起止时间应用单位联系人/电话7.3.17.3.27.3.37.3.47.3.57.3.67.3.77.3.8
5、7.3.97.3.107.3.117.3.127.3.137.3.147.3.157.4 代表性论文目录（限20篇，具体填写要求见附件6）7.5 代表性论文收录引用情况检索报告（限1个，具体填写要求见附件6）检索机构名称：7.6 查新咨询报告（限1个，具体填写要求见附件6）查新机构名称：7.7 知情同意报奖证明（具体填写要求见附件6）签名发明人或通讯作者姓名：备注：1.1 8科研基金、计划结题验收报告或证明目录（限5个，具体填写要求见附件6）序号基金种类基金、计划名称具体项目名称编号资助金额（万元）7.8.17.8.27.8.37.8.47.8.57.9 本项目核心技术曾获科技奖励证明目录（限
6、5个）序号奖励种类获奖项目名称奖励等级授奖部门获奖时间7.9.17.9.27.9.37.9.47.9.57.10 其他证明目录（限10个）序号证明简要描述7.10.17.10.27.10.37.10.47.10.57.10.67.10.77.10.87.10.97.10.10八、主要完成人信息姓名排名性别国籍党派民族籍贯身份证号出生年月职称本科毕业学校最高学位最高学历最高学位毕业学校从事专业学科代码手机号码电子邮箱工作单位行政职务所在科室办公电话通讯地址邮政编码完成单位参加本项目的起止时间对本项目的主要学术（技才:）贡献：声明：本人同意完成人排名，保证所提供的有关材料真实、完整、准确、有效，且
7、不包含涉及国防和国家安全的保密内容，不存在侵犯他人知识产权的情形。本人承诺遵守评审工作纪律。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名：年月日声明：本单位确认所提供材料真实、完整、准确、有效，且不包含涉及国防和国家安全的保密内容，不存在侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本单位在作为或不作为该项目完成单位的情况下均同意该完成人报奖。单位（盖章）年月日九、主要完成单位信息单位名称序号统一社会信用代码法定代表人单位性质所在地通讯地址邮政编码联系人办公电话手机号码电子邮箱银行账户信息户名
8、账号开户行对本项目的贡献：声明：本单位同意完成单位排名，保证所提供的有关材料真实、完整、准确、有效，且不包含涉及国防和国家安全的保密内容，不存在侵犯他人知识产权的情形。本单位承诺遵守评审工作纪律。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。法定代表人签名：完成单位盖章年月日十、诚信承诺书本项目参加广东医学科技奖评审，项目第一完成人和项目第一完成单位做出如下承诺：1 .本推荐书严格按照广东医学科技奖管理办法的有关规定和广东省医学会对推荐工作的具体要求填写，保证所提交的材料真实、完整、准确、有效，不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关
9、法律法规及侵犯他人知识产权的情形；2 .本推荐书所提交的知识产权证明材料，均已征得未列入项目完成人的权利人（含发明专利的发明人）的同意；所提交的论文著作，均已征得未列入项目完成人的作者的同意；本推荐书所涉及的科学研究行为均符合医学科研诚信和相关行为规范（国卫科教发201452号）。3 .本推荐书所提交的相关证明材料（包括专利、论文、著作、应用证明、国家法律法规要求审批的批准文件等）均未在国家科学技术奖和中华医学科技奖获奖项目中使用过，也未在本年度广东医学科技奖其他推荐项目中使用。项目第一完成人（签字）：项目第一完成单位（公章）：十一、证明材料附件附件请按“七、主要证明目录”各项顺序排列，附件材
10、料不得超出目录范围，各附件间请设分隔页，遗漏按无此项证明处理。1 .知识产权证明说明：电子版：发明专利提交说明书全文（含摘要页、权利要求书和说明书），其他类型的知识产权提交证书。每个知识产权1个PDF文件。纸质版：发明专利提交说明书摘要页复印件，每项1页，其他类型的知识产权提交证书复印件。2 .国家法律法规要求审批的批准文件说明：电子版：以PDF文件提交批准文件的全文扫描件，限10个PDF文件。纸质版：提交复印件的盖章页，限10页。3 .应用证明说明：电子版：参照附件6中“7.3.1应用证明“，以PDF文件提交应用证明电子版，每份证明1个PDF文件，限15个PDF文件。纸质版：提交原件，按实际
11、页数提交。4 .代表性论文说明：电子版：以PDF文件提交论文全文，限20个PDF文件。全文文档中须将通讯作者及通讯作者单位以黄色背景标明。纸质版：提交代表性论文的首页复印件，限20页。5 .代表性论文收录引用情况检索报告说明：电子版：以PDF文件提交检索报告全文，限1个PDF文件。纸质版：提交检索报告原件，包括检索报告首页（或结论页，并有盖章）、总引用次数页、20篇代表性论文单篇引用次数页，按实际页数提交。6 .查新咨询报告说明：电子版：以PDF文件提交查新咨询报告全文，限1个PDF文件。纸质版：提交查新咨询报告结论页（并有盖章）即可，限1页。7 .知情同意报奖证明说明：电子版：参照附件6中“
12、7.7广东医学科技奖知情同意报奖证明，以PDF文件提交知情同意报奖证明全文，限1个PDF文件。有多个文件时合并为一个文件。纸质版：提交知情同意报奖证明原件，须与电子版完全一致。8 .科研基金、计划结题验收报告或证明说明：电子版：以PDF文件提交基金、计划的结题或验收报告或证明复印件全文，资助部门没有下达纸质版验收报告或证明的可上传资助部门网站结题证明的截图，限5个PDF文件。纸质版：仅提交结题验收报告或证明的首页的复印件，限5页。9 .本项目核心技术曾获科技奖励证明目录10 .其他证明说明：电子版：限10个PDF文件。专著类证明，以PDF文件提交首页、页、核心内容页复印件，每本专著1个PDF文件。其他类证明，以PDF文件提交，每个证明1个PDF文件。纸质版：专著类证明，仅提供首页和页复印件。其他类证明，每个证明限1页。医学科普作品还应提供图书及电子出版物样本4套；被译为其他语种的科普作品，还应提供被译为其他语种作品的样本4套；上述样本可为复印件。
