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1、,病例讨论,中西医4班,病历摘要,患者，男，55岁，因“反复腹胀痛40余天，加重3天”于2012年3月6日收入我院。,患者入院前40天大量饮酒后出现腹胀、腹痛，进食后加重，伴盗汗，伴四肢乏力、恶心、纳少，无恶寒、发热、咳嗽咯痰等，在当地医院诊断为“肠炎”，经治疗后，恶心，纳少好转，仍腹胀。,20天前腹胀腹痛加重，于当地医院输液“头孢、青霉素类”4天后，腹胀缓解,入院证见：腹胀、盗汗、纳少、二便调。患者自发病以来体重下降约3kg.,3天前症状加重，在当地医院就诊，行腹部彩超及CT提示：“肝硬化？腹水”,我院门诊腹部彩超：“肝实质回声改变；腹水；前列腺增大伴钙化灶”,既往史：既往体健，否认“高血压
2、”、“糖尿病”、“心脏病”等慢性病史，否认“乙肝”、“结核”等传染病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物药物过敏史。预防接种史不详。,个人史：出生于当地，未到外地久居，无疫区、疫水接触史。20余年饮酒史，折合乙醇含量约120g/日，发病期仍饮酒；30余年吸烟史，20支/日。,婚育史：适龄结婚，育有1子1女，子女及爱人均体健。,家族史：否认家族类似病史及家族遗传病史。,体格检查,T:36.，：次分，：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤无黄染，未见蜘蛛痣、肝掌，各浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，巩膜轻度黄染，眼睑无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直接间接对光反射灵敏，直径约口唇
3、无紫绀。颈软，无抵抗，颈静脉充盈，颈动脉无异常搏动，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双侧呼吸音稍增粗。心前区无异常搏动，心界不大，心率次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹微隆，腹软，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，两侧腹部压痛、脐周压痛（左侧较右侧明显）、无反跳痛、无肌紧张，肝脾未触及，墨菲征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音次分。外生殖器及肛门未查。脊柱生理弯曲存在，四肢关节无畸形，关节局部无红、肿、热、痛及功能障碍，无杵状指（趾），双下肢无水肿。神经系统查体：生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查,（.富顺县群康医院）腹部彩超：肝大，
4、实质回声密集欠均匀，肝内钙灶，胆囊壁增厚，腹腔积液腹部：少量肠积气,（.）富顺县人民医院）多排螺旋：肝硬化？腹水，网膜，系膜密度增高。右侧肾上腺多个结节影。性质？考虑转移或其他？,（.泸州医学院附属中医院）腹部彩超：肝实质回声改变；腹水；前列腺增大伴钙化灶,思考思考.,1.你的西医诊断是什么?诊断依据?鉴别诊断？幻灯片 9,2.简单讲讲发病机制、并发症？幻灯片 10,3.如何预防？幻灯片 11,望闻切诊,望诊：神志清晰，精神可，目光有神，白睛无黄染，耳轮无淡白、红肿、青黑，未见肌肤甲错等，鼻端色为常色，未见鼻柱塌陷、鼻翼煽动等。口唇无紫绀，咽喉无红肿或乳蛾，舌暗红苔白厚腻。,闻诊：语声无嘶哑，
5、气息均匀，无呻吟、谵语独语等异常。无咳嗽，咯痰。未闻及口臭、汗臭、身臭等。,切诊：虚里搏动应手。脉现：脉弦细。,结合中西医查体此属中医范畴何种证型？幻灯片 14如何进行辨证论治？幻灯片 15,西医诊断：酒精性肝硬化失代偿,鉴别诊断：“药物性肝硬化”相鉴别，药物性肝病初发症状可表现为发热、皮疹、瘙痒等肝外表现，有长期服药史，且可排除其他肝炎疾病。,诊断依据：结合查体与辅助检查及发展状况。,返回,发病机制：长期过度饮酒,可史肝细胞反复发生脂肪变性,坏死和再生,最终导致肝纤维化和肝硬化.酒精性肝病在病理上表现为三部曲：酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化，且三者常有重叠存在。酒精性肝硬化发生机制有：1
6、.肝脏损伤2.免疫反应紊乱3.胶原代谢紊乱及尬硬化形成,并发症：一、肝性脑病 肝性脑病是最常见的死亡原因。二、上消化道大量出血三、感染四、原发性肝癌五、肝肾综合征 六、门静脉血栓形成约10%结节性肝硬化可并发门静脉 血栓形成,回,预防措施,1、选择健康文明的生活方式。2、控制饮酒量，尽量饮用低度酒或不含酒精的饮料 3、饮酒后要及时补充高蛋白、高纤维素饮食，尤其应补充维生素 B族、维生素 A、C、K及叶酸等。4、大量饮酒或长期饮酒者，应定期检查肝功能。,回,小知识回顾,墨菲氏征（Murphy sign）患者在检查时，医生往往叫患者平卧，医生站在患者右侧，左手拇指放在胆囊部位，即右侧腹直肌外缘与肋
7、弓交接处（第9肋软骨尖），其余四指放在右胸前下方，叫患者做深呼吸动作，借肝脏下移之时，使发炎的胆囊与拇指接触后，患者如感觉疼痛加剧而突然屏气，即可诊断为墨菲氏征阳性.说明胆囊有急性炎症。,McBurney 点，阑尾根部的体表投影，通常以脐与右侧髂前上棘连线的中、外1 3交点为标志。有时也以左、右骼前上棘连线的中、右13交点（Lanz点）表示。麦氏点的压痛及反跳痛是临床上急性阑尾炎的重要体征。,回,失代偿期肝硬化，依据下列各点可作出临床诊断：有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史；有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提
8、示肝功能失代偿；B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张,腹水是肝硬化失代偿最突出的临床表现！,回,鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。,1、酒食不节：嗜酒过度，饮食不节，损伤脾胃，湿浊内蕴，清气不升，浊气不降，壅阻气机，脾土壅滞则肝失条达，气滞血瘀，水湿内停，气血交阻而成鼓胀。,2、情志不遂：肝为藏血之脏，性喜条达，情志抑郁，肝失疏泄，气机不利，则血行不畅，气滞血瘀。肝气横逆犯脾，脾不健运，以致水湿内停，水湿气血蕴结，日久累及肾脏，开阖不利，而成鼓胀。,3、血吸虫感染：血吸虫感染晚期内伤肝脾，脉络瘀
9、阻，气机不畅，升降失常，气血水瘀积腹中，而成鼓胀。,4、黄疸、积聚失治：日久湿热伤脾，水湿内停，肝失条达，气血凝滞，脉络瘀阻，终至肝脾肾三脏俱病而成鼓胀。,回,中医辨证论治,患者中老年男性，起病急，病程短。以腹胀为主要临床表现，素体一般，嗜酒，酿生湿热，湿热从寒化，水湿停聚中焦，困阻脾胃，脾胃运化失司，固见纳少；清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，湿浊内聚，固见腹部鼓胀。舌暗红苔白厚腻脉弦细均为水湿之征。本病病位在肝脾，病性以实为主。,治法：温阳散寒，健脾利水。方药：实脾饮（济生方）。附子10克、白术10克、干姜6、木香10克、苡仁15、猪苓10克、茯苓10克、泽泻10克、车前子110克（包煎）。加减：气虚加黄芪、党参；胁腹胀痛加郁金、青皮；嗳气、纳差加砂仁、炒谷、麦芽。,患者舌暗考虑血行郁滞，与丹参注射液活血化瘀,回,谢谢大家！,
