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1、重症患者的镇静与药物选择Wolfgang HeinrichsJohannes Gutenberg University Mainz,FRG,危重患者,重症监护,人工通气,应激,重要器官需要维持正常功能，减轻应激反应至关重要.,现代镇静:监护与记录,RAMSAY-Score,after Ramsay et al.,Br Med J 22:656,1974,镇痛+镇静,镇静之前:镇痛充分苏芬太尼(芬太尼)局部用罗哌卡因(+鸦片类)中枢抑制交感活动可乐定Dexmedetomedin,镇痛,鸦片类 iv苏芬太尼芬太尼吗啡雷米芬太尼氯胺酮/S-氯胺酮局部麻醉硬膜外，神经丛阻滞PCA/PCEA,鸦片类-背
2、景敏感(Context Sensitive)半衰时间,一定输注时间后，血浆浓度降至50%所需时间,雷米芬太尼+丙泊酚 vs.苏芬太尼+丙泊酚雷米芬太尼 停药后 20 分钟:100%患者清醒苏芬太尼 停药后 30 分钟:70%患者清醒雷米芬太尼 组:需更多 丙泊酚副作用:雷米芬太尼 输注的意外中止造成应激与疼痛.,Soltesz S,Biedler A,Silomon M,et al.创伤或大型手术后机械通气患者应用雷米芬太尼 与 苏芬太尼行镇痛与镇静的逆转BRIT J ANAESTH 86(6):763-768 JUN 2001,ICU,镇痛 与 镇静,如果镇痛是首要的:为什么还要镇静?,镇静
3、时的氧耗,镇静,丙泊酚咪唑安定氟硝安定神经安定剂氯胺酮,丙泊酚镇静的优势,镇静的深度可控真实模拟昼-夜节律快速复苏与清醒可保持持续交流,Thiopental,芬太尼,Kontext-sensitive Halflife,苏芬太尼丙泊酚,输注(小时),after:Hughes et al.,Anesthesiology 76:334,1992,咪唑安定,阿芬太尼,应用咪唑安定后复苏,丙泊酚镇静的不足之处?,脂肪负荷?,脂肪-负荷 丙泊酚 1%vs.2%,ICU中脂肪不耐受性综合征,ARDSMOF败血症肝衰竭肝素(小剂量)任何原因导致的休克,脂肪监测,脂血症(低敏感度)血清甘油三酯 4 mmol/
4、l(350 mg/dl)每日控制如果甘油三酯浓度增高,建议暂时停止丙泊酚 输注目标:甘油三酯 2 mmol/l,脂肪清除,最大清除率3 g/kg/d,脂肪-负荷丙泊酚 1%vs.2%,甘油三酯浓度 丙泊酚 1%vs.2%(Ramsey 1-2),mg/dl,自主通气与镇静,自主通气,提高 VA/Q,增加静脉回流增加器官灌注,肺泡复张(Dog,ARDS,油酸),自主通气,自主通气的呼吸功不增加总氧耗,两种不同通气模式对急性肺损伤氧合的长期效应.Sydow-M;Burchardi-H et al:Am-J-Respir-Crit-Care-Med.1994 Jun;149(6):1550-6,肌肉
5、 松弛?,无自主呼吸!,重症多神经病变,应用泮库溴铵与维库溴铵保持重症患者肌肉松弛可造成多神经病变，此法应视为不得已之选.,严重低氧性呼吸衰竭的辅助药物治疗.Elsasser-S;Schachinger-H et al:Drugs.1999 Sep;58(3):429-469,肌肉 松弛-不!,一个现代理念:,SESAM,SeSAM,Sequentiell（系列）Sedation（镇静）Analgesia-（镇痛）Management（管理）在 ICUJ.Martin,M.Messelken,Klinikum am Eichert,Gppingen,SESAM,J.Martin,Sequent
6、ielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,Mnchen 1998,24小时镇静,72小时镇静,镇静 72 小时,SeSAM I,SeSAM II,SeSAM III,脱机与拔管,预期镇静时间,长期镇静,24小时 SeSAM I,丙泊酚 2%1000 mg/50ml3-10 ml/h镇痛:鸦片类芬太尼(Fentanyl)Boli:0,1-0,3 mg哌腈米特(Piritramid)Boli:7,5-15 mg哌替啶（Pethidin)Boli:25-50 mg NSAIDs安乃近（Metamizol）100
7、0-2500 mg 二氯芬酸（Diclofenac）50-100 mg Supp.局部镇痛硬膜外镇痛腰部 罗哌卡因,J.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999,72小时内 SeSAM II,丙泊酚 2%1000 mg/50ml3-10 ml/h苏芬太尼500 g/50ml2-10 ml/h可乐定（Clonidin）2,25 mg/50 ml0,5-2 ml/h其他镇静药:咪唑安定 2,5-5 mg Bolus氟哌啶醇（Haloperid
8、ol）2,5-5 mg Bolus局部镇痛硬膜外镇痛腰 e.g.罗哌卡因 2 mg/ml 10-20 mg/h,J.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999,72 小时 SeSAM III,咪唑安定90 mg/50 ml0,5-7 ml/h“封顶效应”芬太尼1,5 mg/50 ml2-8 ml/h可乐定2,25 mg/50 ml0,5-2 ml/h,J.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analges
9、ie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999,费用如何?,ICU 药物花费,J.Martin,M.Messelken,ICU 总费用,A.Bach,Heidelberg,减少持续静脉镇静治疗的目的在于缩短机械通气时间,持续静脉镇静造成机械通气的延长Kollef-MH;Levy-NT et al:Chest.1998 Aug;114(2):541-8,每日自主通气的练习可减短机械通气的时间，减少重症监护费用，比普通治疗并发症更少.,机械通气时识别患者自主通气能力的效应.Ely-EW;Baker-AM et al:N-Engl-J-Med.1996 Dec 19;335(25):1864-9,Mainz ICU 费用 1999-2000,ICU,Johannes Gutenberg-University Mainz,Medical School,预算-盈余 2000,SESAM-理念的实现有创人工通气的每日削减更多使用无创面罩通气更多应用外源性营养,ICU,Johannes Gutenberg-University Mainz,Medical School,非常明确，无限制的长期或深度镇静会造成诸如ARDS 与 MOF等并发症H.Benzer,谢谢!请提问交流,
