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1、重症手足口病诊治Hand-foot-mouth disease,HFMD 复旦大学附属儿科医院 陆国平,手足口病,肠道病毒（以柯萨奇A组16型和肠道病毒71型多见）引起的常见传染病，多发生于学龄前儿童 主要表现为发热和手、足、臀等部位的皮疹，口腔溃疡；无合并症的患儿预后良好,一般57自愈。,合并症,重症病例常合并脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、循环衰竭、神经源性肺水肿等重要器官的功能损害；EV71感染较CoxA16更易发生中枢神经系统症状，以2岁以内患儿多见。,死亡原因,1）神经源性肺水肿2）循环功能衰竭3）脑干脑炎、脑水肿、脑疝,EV71感染脓毒症,第一期：手足口病/疱疹性咽颊炎第二期：脑膜脑脊
2、髓炎第三期：心血管功能衰竭（自主神经亢进）高血压肺水肿、肺出血低血压心脏衰竭，呼吸衰竭第四期：逐渐恢复神经后遗症,神经系统损害,神经系统合并症 主要表现 脑炎 抽搐、呕吐脑脊髓炎 嗜睡、弛缓性麻痹脑膜炎 颈项强直、CSF细胞数异常脑干脑炎 中枢性呼衰，循环衰竭、肺水肿 严重颅内高压 三联征、脑疝 脑死亡,核磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主,循环系统重症表现,心率明显增快（可达160240bpm）或缓慢、脉搏浅速、减弱甚至消失；血压升高（3A期）或下降（3B期）;四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长(可6sec)，面色苍白，口唇发绀;心律反复骤停等严重心律失常。,神经
3、源性肺水肿,1-3天内突然发生呼吸浅促、困难，紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可闻及痰鸣音或湿罗音,血氧下降；胸片：神经源性肺水肿、肺出血初期间质性肺水肿，后肺泡性（多以右侧为著），可快速进展为双侧肺水肿。,重症EV 71 感染的实验室检查,（一）血常规:白细胞计数可明显升高，中性为主；（二）血生化:重症病例肌钙蛋白、血糖升高；（三）脑脊液检查：白细胞增多（多核多于单核）；（四）CRP、PCT升高不著,病重病例常见表现,1）年龄3岁儿童2）持续高热3）外周血白细胞计数明显增高。4）精神差、四肢肌阵挛、肌无力、反复呕吐、抽搐5）呼吸、心率明显增快6）出冷汗、末梢循环不良7）高血糖
4、8）cTnI增高 9）高血压或低血压。,重症病例前趋症状及危险因子 I,前趋症状四肢反射性抖动呕吐嗜睡,中枢神经受侵犯危险因子 年龄小于三岁 发热超过39度 发热超过3天 嗜睡、抽搐、头痛 呕吐 高血糖(150mg/dl),重症病例前趋症状及危险因子 II,重症病例肺水肿的危险因子 年龄小于三岁 高血糖(150mg/dL)肢体无力白血球升高重症包含中枢神经受侵犯及肺水肿,重症病例临床诊断,1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。2.手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等,病重
5、标准,持续高热；精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神经系统症状；血常规WBC计数增高或明显降低；血糖轻度升高。主要体现进入II期的特征,病危标准,严重脑、心、肺功能障碍或伴随其它脏器功能不全 主要体现进入3A期后的特征,重症病例治疗,早捡出重症病例、早治疗阻断各期进展是治疗最为关键的内容！,生命指征严重表现,T：持续高热 P：增快R：呼吸急促、困难、节律改变BP：血压明显升高，或休克神经：意识障碍、四肢抖动血象、胸片改变判断分期和检出重症病例的重要早期指标,治疗措施,心肺复苏五大关键治疗措施降颅压、止惊大剂量丙种球蛋白激素呼吸支持心血管保护,治疗措施,颅内高压（积极降低颅内压、减轻细胞水肿）限
6、制入量20甘露醇2.55ml/kg.次20甘油果糖2.55ml/kg.次 病重病例q48h，病危病例 q24h速尿12mg/kg.次糖皮质激素 甲强龙等 必要时可考虑高通气降低血CO2或亚低温,其它治疗措施,抗惊厥鲁米钠：首剂1015kg/kg，维持46mg/kg.d，分二次10%水合氯醛：0.51ml/kg.次安定：0.10.3mg/kg.次咪唑安定：首剂0.10.2mg/kg，维持0.030.3mg/kg.h氯硝安定：0.050.1mg/kg.次注意气道分泌物和尽量早期停用,治疗措施,大剂量丙球 总量：2g/kg 用法：分25天给与,治疗措施,激素治疗（酌情使用）甲基强的松龙：12mg/（
7、kgd）或 氢化可的松：35mg/（kgd）或 地塞米松：0.20.5mg/（kgd）；病危病例（III期）或进展快速，冲击疗法甲基强的松龙：1030mg/kg.d或地塞米松：0.51.0mg/（kgd）三天后减量使用,治疗措施,神经源性肺水肿密切注意呼吸频率/节律、口腔分泌物、肺部罗音注意气道开放、给氧：鼻导管、面罩、插管 及时吸引气道分泌物 及时气管插管,神经源性肺水肿,插管建议指征出现呼吸急促或血氧下降气道分泌物胸片示肺渗出（即使单侧）GCS8分休克复苏无效,常用呼吸机参数,1）RR：年龄频率35bpm（2040bpm）2）PEEP：48cmH2O，必要时可1216cmH2O3）PIP：
8、中度1015cmH2O，重度2530cmH2O4）IT：0.60.8sec5）I:E：1:1.5（可采用1:1等比）6）VE：68ml/kg7）FiO2：80100（稳定后下调），SpO29395%,0h,4h,12h,36h,PIP=12cmH2OPEEP=12cmH2OI:E=1:1Ve=7ml/kg,撤机指征,指征胸片好转（往往12天有效，维持12天）自主节律恢复血气恢复、能咳痰脑水肿减轻，GCS上升其他重要脏器功能好转,中枢性呼吸衰竭,脑干脑炎纳洛酮：0.020.1mg.kg.次，q6h可拉明：6月75mg/次；1岁 125mg/次；4-7岁175mg/次,治疗措施,循环功能（酌情选用
9、）米力农：0.350.40ug/kg.min654-2：0.31.0mg/kg.次，q15min1h东莨菪碱：0.010.1mg/kg.次，q1030min酚妥拉明：25ug/kg.min 多巴胺/多巴酚丁胺：520ug/kg.min首选米力侬莨菪碱/酚妥拉明多巴胺、多巴酚丁胺等在休克时考虑使用,其它治疗措施,拮抗儿茶酚胺（高血压/心动过速）心痛定：受体阻滞剂培他洛克：受体阻滞剂卡维地洛：兼有和非选择性 受体阻滞作用，无内在拟交感活性 利血平：使囊泡内介质逐渐减少或耗竭，使交感神经冲动的传导受阻,其它治疗措施,室上性/室性心律失常胺碘酮（可达龙）5 10mg/kg，于30min内注射完毕，然后
10、以5 10mg/kg.d维持静脉滴注。,其它治疗措施,心血管：果糖二磷酸钠（70160mg/（kgd）磷酸肌酸（0.51g/d）VitC100300mg/kg.次，12次/天,其它治疗措施,脑损伤注意：SPO2一定保持93%MBP一定保持65mmHg,其它治疗措施,液体限制：维持血压条件下酌情限制入液量，维持内环境 维持液量6080ml/kg.d初期可酌情扩容：可采用3NaCl（3ml/kg）、0.9%NS（10ml/kg），白蛋白等 有条件者可根据CVP调节,其它治疗措施,体位与胃食道反流抬高体位1530度，中立位保持气道开放进食后缓慢增加摄入量！,其它治疗措施,降温处理：物理或化学降温，头
11、温（冰帽）与血温尽可能使体温降至正常范围有条件者采用亚低温技术,其它治疗措施,镇静镇痛 咪唑安定：0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kg.h 芬太尼：12ug/kg，14ug/kg.h 丙泊酚：0.30.4mg/kg.h 维库溴胺：0.080.1mg/kg 病情稳定后宜尽早撤除，以恢复自主呼吸,其它治疗措施,避免刺激胃管放置导尿管放置注意避免按压腹部增压、轻柔吸痰等减少刺激，防止颅内压波动,其它治疗措施,高血糖15.0mmol/L 使用胰岛素0.030.1u/kg.h密切监测（30min），控制糖输入速度；低血糖25高糖（CV）或12.5（PV）：12ml/kg.次,其它治疗措施,肠道管理1）胃管引流2）胃酸抑制：西米替丁/法莫替丁/奥美拉唑3）清肠：乳果糖、生大黄、庆大霉素等口服4）胃肠功能恢复，尽早进食,加强监护、密切观察,Discovery,
