问诊及医学文书.ppt

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1、问诊及医学文书,浙江大学医学院附属第一医院 胡春燕,第一部分,问诊的概念医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊法。,?,问诊的重要性,希波克拉底西医之父 提出诊断要依据 病史和观察春秋战国时期望、闻、问、切 中医诊断学基础,问诊的重要性,没有什么可以替代观察、触摸病人以及和病人面对面的交谈。,问诊的重要性,是病史采集的主要手段。是临床医生必须掌握的基本功。在短时间内建立对医生的信赖 在陌生人之间讨论生活的细节甚至隐私,问诊的重要性,是医学交流的主要内容和重要形式之一。了解病人对疾病的认识、反应、对医生的 期望健康宣教,问诊的种类,全面系统的问诊 针对

2、住院患者重点问诊 主要应用于门诊和急诊,问诊的医德要求,严肃认真，一丝不苟尊重隐私，保守秘密对老年人及儿童应特别关心对任何患者应一视同仁对同道不任意评价利用与患者交流的机会对患者及其家 属进行有关疾病的教育和健康指导,问诊的内容,住院病历所要求的问诊内容,问诊的内容,一般项目姓名 性别年龄（出生日期）职业民族 婚姻籍贯（出生地）住址工作单位 电话号码入院日期 记录日期病史叙述者 可靠程度,一般项目（general data）,注意点:年龄:实足年龄住址：详细地址，能根据住址找到 病人病史叙述者若不是患者本人则需注明其与患者关系,主诉（chief complaint）,主诉：指患者感受最主要的痛

3、苦 或最明显的症状或（和）体征及其持续时间。,主诉（chief complaint）,症状 疾病引起患者主观感受到的生理功 能变化（如发热、咳嗽等）和病理 形态改变（如皮疹、肿块等）。体征 医生利用自己的感官或借助于简单 的工具对患者进行体格检查时发现 疾病所引起的机体解剖结构或生理 功能上的客观变化（如心脏杂音、腹部肿块等）。,主诉（chief complaint）,腹痛伴纳差、消瘦半年，腹泻4月 间断黑便1年余，呕血1天 反复胸闷3年,再发加重2天发作性头痛2年反复咳嗽、咳痰5年，再发1周,主诉,注意点：格式：主要症状或体征持续时间持续时间是指主诉自发生到就诊的时间字数：20个字（不包括标

4、点符号）排列：按发生的先后顺序排列 避免用诊断或检查结果来代替主诉,现病史（history of present illness),现病史：包括以下七方面内容。1起病情况与患病的时间：发病的时间、起病的缓急、发病的地点等。注意时间上要追溯到头。如：患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适 患者半年前出现餐后剑突下胀痛 患者于今上午10时打篮球投篮时，突感右侧胸痛,现病史（history of present illness),2主要症状的特点 部位、性质、持续时间和程度、缓解 或加剧的因素。如：患者半年前出现餐后剑突下胀痛，不剧，尚能 忍受，持续至餐后1-2小时，打嗝时胀痛加剧，打 嗝后胀痛可缓解

5、。患者于3年前劳累后出现胸闷不适，持续时间 约5-10分钟左右，休息后明显缓解。,现病史,3.病因与诱因如：患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适 患者半年前出现餐后剑突下胀痛 患者于今上午10时打篮球投篮时，突感 右侧胸痛,现病史,4.病情的发展与演变 患病过程中主要症状的变化 新症状的出现如：患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适，伴全身潮热，持续时间约5-10分钟左右，休息后明显缓解，患者当时无黑朦，无意识丧失，无晕厥倒地发作，无胸痛心悸，无恶心呕吐。后患者每年发作1-2次，症状同前，当时未予重视。2天前患者小便时突发胸闷不适，伴大汗，症状较之前明显加重，持续时间约4小时左右,现病史,5.伴

6、随症状 注意：按一般规律在某一疾病应该出现的 伴随症状而实际上没有出现时，也应记录。如：患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适，伴 全身潮热，持续时间约5-10分钟左右，休息 后明显缓解，患者当时无黑朦，无意识丧失，无晕厥倒地发作，无胸痛心悸，无恶心呕吐。,现病史,6发病后诊治经过：发病后至入院前的 诊治情况，包括外院的 诊断结论（病名），检查结果，用药等治疗情况（药名、剂量、疗 程及疗效和反应等）,现病史,如：发作时曾赴萧山区中医院治疗，心电图提示：“室上性心动过速，心 室率210次/分”，并予静脉使用异搏 定（剂量？）后症状逐渐缓解。,现病史,7.病程中的一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小

7、便、体重变化等。如：患病以来精神可，胃纳可，睡眠欠佳，小便无殊，大便每天2-3次，体重无 明显改变。,现病史,8.与本次疾病虽无密切关系，但在住院 期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。,既往史（past history）,1既往的健康状况 2曾患疾病史（包括传染病史）按年月的先后顺序记录 3手术、外伤、中毒、输血史 4食物及药物过敏史（有过敏史者，应写明致敏原名称、发生时间和 症状）5预防接种史,既往史,平素健康状况良好，否认有心、肝、肾等重大脏器疾病史，否认有结核、肝炎等传染病史，无输血史，无食物、药物过敏史，无药源性疾病，无食物过敏史，无中毒史，无手术史，无外伤

8、史，预防接种史按当地。,系统回顾（review of systems）,一系列直接提问组成。扼要了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病。每个系统询问2至4个症状，如有阳性结果，再全面深入地询问。,系统回顾,头颅五官 有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈 出血、声嘶等。呼吸系统 有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗等。,系统回顾,循环系统 有无心悸、心前区疼痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、水肿、晕獗等。消化系统 有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、呕吐、呕血、皮肤 巩膜黄染等。,系统回顾,泌尿生殖系统 有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿道口有

9、无异常分泌物、外生殖器有 无溃疡等。,系统回顾,造血系统 皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、淋巴结、肝、脾肿大等。,系统回顾,内分泌系统及代谢 有无怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多 尿、水肿，体重、皮肤、毛发的改变。肌肉与骨骼系统 有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪，有无关节肿痛、运动障碍等。,系统回顾,神经系统 有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、瘫痪、感觉及运动异常。精神状态 有无情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍。,个人史（personal history）,1社会经历：出生地 居住较长的地区和时间，有无疫区居 留史（包括疫水或其他疫源接触史）受教育程度 经济情

10、况 业余爱好等,个人史,2职业及工作条件 有无毒物接触情况3.习惯与嗜好 尤其烟酒嗜好 起居与生活习惯、饮食的 规律与质量 有无麻醉药品及毒品嗜好,个人史,4.性生活史 有无不洁性生活史，有无患过性病,个人史,如：出生并生长于当地，大学文化。从事中学 教师工作。否认外地久居史，否认疫水疫 源接触史，否认毒物放射线接触史。吸烟 20余年，每天偶有吸烟，嗜酒20余年，每 天白酒半斤。否认冶游史。,婚姻史（marital history）,是否结婚 结婚年龄 配偶健康情况 夫妻关系,月经史（menstrual history）,记录方法：初潮年龄 经期（天）末次月经时间 月经周期（天）（或绝经年龄）

11、此外还应询问月经量、性质、有无痛经和白带情况,月经史,46天 例：14 2004年9月16日 2830天,生育史（childbearing history）,需记录*妊娠次数*生育次数、*人工或自然流产的次数，*有无早产、死产、手术产、围产期感染*计划生育状况等,家族史（family history）,1.询问双亲、兄弟姐妹及子女的健康 状况。有死亡者需写明死因及死亡 年龄 2.二系三代中有无 传染病史,家族史,遗传性疾病史或具有遗传倾向的疾病史（如血友病、白化病、高血压、糖尿病、肿瘤、精神异常等）有无类似疾病,家族史,如：祖父母及父母均体健，无兄弟姐妹。否认家族中有糖尿病、高血压、精 神异常

12、等遗传性疾病或遗传相关疾 病史，否认家族中有传染病史，家 族中无类似疾病患者。,第二部分,问诊方法与技巧,问诊方法与技巧的重要性,获取病史资料的数量获取病史资料的质量,！,问诊方法与技巧的重要性,古希腊希波克拉底曾说过：“医生有两种手段能治病：一是用药，二是语言。”,问诊技巧与方法,问诊开始 一般从礼节性交谈开始 自我介绍（胸牌）、讲明自己 的职责 使用恰当的语言表示愿意为解 除患者的病痛尽自己所能 举例：自我介绍,问诊技巧与方法,问诊进度1.注意聆听，不要轻易打断病人讲话2.允许必要的停顿（如病人回顾思索 时），避免有意的沉默3.如患者的陈述离病情太远时，则客 气地把病人引导到病史线索上来。

13、,问诊技巧与方法,时间顺序 主要是指主诉和现病史中症状 和体征出现的先后顺序。追溯到头(首发症状开始的确切时间),问诊技巧与方法,过渡语言 两个项目之间转换的语言，是向病 人说明即将讨论的新话题及其理由,问诊技巧与方法,问题类型一般性提问（开放式提问）常用于问诊开始，如“你今天来，有什么不舒服？”“你遇到什么麻烦了吗？”“你想从哪儿开始？”,问诊技巧与方法,直接提问 用于收集一些特定的有关细节 如“你什么时候开始头痛的呢？”“头痛的位置在哪里呢？”,问题类型,诱导性提问（暗示性提问）是一种能为病人提供倾向性特定答案的提 问方式，问题的措词已暗示期望的答案。如“你的疼痛放射至左手，对吗？”“用这

14、些药后毛病好多了吧？”责难性提问 如“你明知道抽烟不好，为什么还要抽呢？”连续提问,问诊技巧与方法,重复提问有时为核实资料，需多次提问，重申要点。如“你已告诉我你的大便中带血，这很重要，请再跟我讲一下你大便的情况好吗？”应避免不必要的重复提问,问诊技巧与方法,归纳小结 询问病史的每一部分结束时进行 归纳小结目的：唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题让患者知道医生如何理解他的病史提供机会核实患者所述病情,问诊技巧与方法,避免医学术语 用常人易懂的词语代替难懂的医学术语引证核实 为了收集到尽可能准确的病史，有时需要引证核实患者提供的信息。如患者用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检

15、查等核实资料是否可靠。,问诊技巧与方法,仪表、礼节和友善的举止外表整洁 着装得体 谦虚礼貌,仪表、礼节和友善的举止,要注视病人，避免凝视或直视适当的时候应微笑或赞许地点头示意恰当运用鼓励病人继续谈话的短语“对”，“我明白”,“可以理解”，“接着讲”“说得更详细些好吗？”,问诊技巧与方法,赞扬与鼓励 如“你已戒烟了，这很好。”关心支持和帮助的来源 经济 精神,问诊技巧与方法,关心病人的期望检查病人理解程度 如复述用药方法等承认经验不足 当自己不能提供足够的信息和建议时，应承认经验不足并设法为病人寻找答 案。,问诊技巧与方法,鼓励病人提问 询问者应明确地给病人机会，鼓励他 提问或讨论问题。结束语

16、应感谢病人的合作 说明下一步计划，对患者的要求等,第三部分,医学文书,概念,病历是所有医学文书的总称。病历的定义 是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,种类,门（急）诊病历内容门诊病历首页（门诊手册封面）病历记录化验单（检验报告）医学影像检查资料等,种类,住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单,住院志,住院志的书写形式 入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。,住院志,入院记录的内容 患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、女性患者的月经史、家 族史 体格检查、

17、专科情况 辅助检查 初步诊断 书写入院记录的医师签名,种类,2.化验单（检验报告）、医学影像检查 资料3.特殊检查（治疗）同意书、手术同意 书4.麻醉记录单、手术及手术护理记录单5.病理资料,种类,6.护理记录7.出院记录（或死亡记录）8.病程记录（含抢救记录）、疑难病 例讨论记录、会诊意见、上级医师 查房记录、死亡病例讨论记录等,病历书写,病历书写的重要性临床医疗工作过程的全面记录医疗质量和学术水平的反映医疗、教学和科研工作的基本资料是涉及医疗保险、医疗纠纷及法律 诉讼是的重要依据,病历书写,病历书写的基本要求内容要真实，书写要及时 住院病历必须在病人入院后24小时内完成格式要规范，项目要完

18、整表述要准确，用词要恰当 用规范的汉字书写，数字用阿拉伯数字 避免使用俚语俗语字迹要工整，签名要清晰,病历书写,住院病历 一般项目 姓名 性别 年龄（出生日期）职业 民族 婚姻 籍贯（出生地）住址 工作单位 电话号码 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度,住院病历格式,主诉现病史既往史,住院病历格式,系统回顾头颅五官呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌与代谢系统肌肉骨骼系统神经系统精神状态,住院病历格式,个人史婚姻史月经史生育史家族史,住院病历格式,体格检查实验室及其他检查 指入院前所做的与本次疾病相 关的主要检查及其结果，需注明:*检查的医疗机构名称*检查日期*如有多项检查，按时间先后顺序书写,住院病历格式,摘要患者姓名、性别、年龄、职业主诉现病史概要体格检查概要相关的实验室检查及其他检查,住院病历格式,初步诊断初步诊断有多项时，应当主次分明一律书写在病历页面的右下角,住院病历格式,初步诊断：1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄 心房纤维性颤动 心功能级 2.慢性扁桃体炎急性发作 医师签名,THE END!,