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1、弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）,病生教研室 刘海静,Waterhouse-Friderichsen syndrome,典型病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109
2、/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。诊断：胎盘早期剥离 播散性血管内凝血 休克,讲授内容,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化-临床表现,100多年前，有人发现给动物注射脑组织提取物，可即刻造成血管内大量凝血,结果导致动物 迅速死亡。1886年，Woodbridge给动物注射组织浸出液 后发现血液先呈高凝状态，继而转为低凝状态。这是人们对DIC的初步认识。,DIC研究历史,对 DIC的系统研究开始于50年代初,墨西
3、哥医师Schneider 在系统观察了许多产科并发症的临床表现及患者的血液学与病理学变化后,提出了DIC的命名。60年代中期，美国实验病理学家Mckay和外科医师Hardway,先后出版了DIC的专著，系统的从病理解剖、病理生理、临床诊断、实验治疗与临床治疗等角度论述了DIC。,DIC研究历史,讲授内容,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化-临床表现,弥散性血管内凝血的概念,DIC 是一种以凝血功能障碍为特征的病理过程。在某些致病因子作用下,凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血,血液的凝固性增高,因而在微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板,同时继发
4、性纤维蛋白溶解功能亢进，血液转入低凝状态。临床上主要表现为出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等。,病因,凝血因子血小板被激活,血液高凝状态微血栓形 成,凝血因子血小 板被消耗,继发性纤亢进,血液低凝状态,器官功能障碍,贫血,出血,休克,讲授内容,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化-临床表现,感染性疾病,细菌感染、败血症病毒性肝炎流行性出血热病毒性心肌炎,肿瘤性疾病,消化系统胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌血液系统白血病泌尿系统前列腺癌、肾癌、膀胱癌女性生殖系统绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎,妇产科疾病,流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫胎盘早期剥离羊水栓塞子宫
5、破裂宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术,创伤及手术,严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等,讲授内容,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化-临床表现,凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质,F：纤维蛋白原,F：凝血酶原,：组织因子,TF,：Ca2,复习：凝血系统的激活,http:/,内源性凝血系统,a,胶原,a,a,a,PL+Ca2+,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,Ca2+,1.2.3.,因子激活物,凝血酶原激活物,XIII,XIIIa,Ca2+,http:/,外源性凝血系统,
6、a,PL+Ca2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,a,a,TF-a复合物,（一）组织因子释放，启动外源性凝血系统,正常组织（特别是胎盘、脑、肺）和恶性肿瘤组织中富含组织因子（TF）,当这些组织严重破坏时,大量组织因子释放入血。TF与F/a形成TF-a复合物，启动外源性凝血系统，同时Fa激活F和F，产生的凝血酶又可反馈激活F、F、F、F等，扩大凝血反应，促进DIC发生。,二、DIC的发病机制,组织损伤，启动外源性凝血系统,主要由此机制引起的DIC在哪些科多见？,妇产科，外科，肿瘤科。,(二)内皮细胞受损伤,正常内皮细胞（电镜扫描）,原因：严重感染、缺氧、酸中毒
7、、抗原抗体复合物 内毒素等。,内皮细胞损伤为什么会导致DIC？,二、DIC的发病机制,(二)血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失衡,机制1.EC损伤，释放TF，启动外源性凝血系统。2.血管内皮抗凝作用降低：主要表现在:TM/PC和HS/AT系统功能降低;产生TFPI减少.3.血管内皮细胞产生tPA减少，PAI-1增多,使纤溶活性降低。4.血管内皮损伤,使NO,PGI2,ADP酶等产生减少,抑制血小板黏附、聚集的功能降低,而胶原暴露可使血小板黏附、活化和聚集功能增强。5.激活激肽系统进而激活补体系统，促进DIC发生。,二、DIC的发病机制,血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头指示）。,(三)血细胞
8、大量破坏，血小板激活,1.红细胞破坏：原因：急性溶血、异型输血、恶性疟疾等。机制：,红细胞大量破 坏,ADP,磷脂,促进血小板黏附、聚集,浓缩,局限,等,大量凝血酶生成,释放,促进凝血反应和微血栓形成,二、DIC的发病机制,(三)血细胞大量破坏，血小板激活,2.白细胞的破坏或激活 原因：严重感染、内毒素、白血病放疗化疗等。机制：白细胞大量破坏时，释放大量TF、启动外源性凝血系统，促进DIC发生。内毒素、IL-1、TNF可诱导中性粒细胞和单核细胞表达TF，启动凝血反应。,二、DIC的发病机制,(三)血细胞大量破坏，血小板激活,3.血小板激活原因：胶原、凝血酶、ADP、肾上腺素、TXA2、PAF等
9、均激活血小板；自身释放促凝物质机制：血小板表面的多种糖蛋白（GPIb、GPb GPa）可使血小板与内皮下胶原黏附；可与纤维蛋白原结合,产生“搭桥”作用,促进血小板聚集。血小板的激活多为继发性作用。,二、DIC的发病机制,血小板粘附在内皮下胶原,血小板不可逆聚集并释放,四、促凝物质入血,羊水、脂肪栓子、蛇毒、蛋白酶等物质进入血液，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，促进DIC发生、发展。,急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活F，F等，促进DIC发生肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样物质,严重感染引起DIC的机制,1，内毒素以及严重感染时产生的TNF、IL-1等细胞因子作用于内
10、皮细胞可使TF表达加强,同时还会使内皮细胞上的TM表达减少50%左右,这样使血管内皮细胞表面变为促凝。,严重感染引起DIC的机制,2，内毒素可以损伤血管内皮细胞，胶原暴露，使血小板黏附，活化，聚集，促进血栓的形成。同时内毒素也通过激活PAF，促进血小板的活化聚集。,严重感染引起DIC的机制,3，严重感染时释放的细胞因子可激活WBC，WBC被激活后可释放蛋白酶和活性氧等炎性介质，损伤内皮细胞，这些细胞因子还可使血管内皮细胞产生的tPA减少,PAI-1增多,参与了微血栓的形成.,讲授内容,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化-临床表现,三、影响DIC发生发展的因素,吞噬、清除血液中的
11、凝血酶，纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶，FDP，内毒素等坏死组织，细菌等“封闭”其功能全身性Shwartzman反应,单核巨噬细胞系统功能受损,蛋白C、AT-、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF,肝功能严重障碍,二、影响DIC发生发展的因素,二、影响DIC发生发展的因素,孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低 酸中毒时凝血因子的酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱,血液的高凝状态,二、影响DIC发生发展的因素,休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损,微循环障碍,讲授内容,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期
12、 机能代谢变化-临床表现,典型DIC的3个时期,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血、纤溶系统,激活，凝血酶微血栓形成,凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；,纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；,实验室检查,血液凝固性,升高,降低,降低,凝血时间血小板粘附性,血小板，Fg凝血酶原时间延长凝血时间延长,血小板，Fg,FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长,急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。,分型,按DIC发生快慢急性型 DIC在数小时或12天内发生，病情迅速恶化。慢性型 病程长，临床表现较不明显。亚急性型 数天内形成DIC
13、。按DIC的代偿情况失代偿型 患者有明显的出血和休克，常见于急性DIC。代偿型 实验室检查常无明显异常。过度代偿型 出血及栓塞症状不明显。,讲授内容,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化-临床表现,（一）出血,皮下出血：淤点、淤斑、广泛出血,颅内出血,肺出血,DIC出血特点：,多部位同时出现,出现突然，不能用原发病解释,一般止血药物治疗无效,DIC 最常见临床表现,DIC的临床表现-出血、休克、器官功能障碍、贫血。,出血机制,1.凝血物质消耗性减少,2.继发性纤溶亢进,纤溶酶,纤维蛋白(原)降解,水解多种凝血因子,3.FDP 增多,FDP 的来源：,血浆纤维蛋白在纤溶酶作用下生成
14、的一组具有抗凝活性的碎片。,FDP 的作用：,妨碍纤维蛋白单体聚合抗凝血酶作用抑制血小板聚集,FDP 的组成：,X、Y、D、E，D-二聚体、多聚体等,http:/,“3P”试验鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。D-二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标,凝血酶,Fbg,Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,D-二聚体,FDP在DIC诊断中的意义,（二）休克,DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！,（三）器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！,肺-呼吸功能障碍 肾-肾功能障碍 心-
15、心泵功能障碍 肾上腺皮质-华-佛综合症 垂体-席汉综合症,（四）贫血-微血管病性溶血性贫血,DIC血象（裂体细胞）,机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增加。,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,DIC发病机制,正常血液的流动性,五、DIC防治的病理生理学基础,1、防治原发病2、改善微循环（早期）3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗 补充凝血因子 抗纤溶治疗,典型病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，
16、血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。诊断：胎盘早期剥离 播散性血管内凝血 休克,试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。,目的要求,掌握弥散性血管内凝血的概念、原因和发病机制及功能和代谢的变化；熟悉弥散性血管内凝血的分期及影响弥散性血管内凝血发生发展的因素；了解机体的凝血、抗凝血和纤溶功能及凝血与抗凝血功能紊乱的原因。,
