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1、麻醉中的呼吸管理,河南省人民医院麻醉科张加强,麻醉中保护性通气策略麻醉和肺不张（Atelectasis）麻醉期间PEEP的应用单肺通气策略麻醉机在呼吸管理中的作用,麻醉中保护性通气策略,麻醉中保护性通气策略,每年全球约有2.5亿患者接受全麻来源于重症监护通气策略区别于ICU的保护性通气策略,麻醉中保护性通气策略,小潮气量（68ml/kg）气管插管后每30min肺复张PEEP（68 cmH2O）肺复张：30 cmH2O的气道压力持续30s,应用现状,联合使用肺复张发和低VT通气策略可使接受全身麻醉的患者受益单独使用低VT通气策略反而导致患者出现进行性肺不张，从而降低肺顺应性影响肺氧合作用ARDS
2、危重患者保护性通气策略已写入相关指南，正常肺功能患者还存在争议,保护性通气策略组 潮气量68ml/kg，PEEP 68，每30min肺复张非保护性通气策略组 潮气量1012 ml/kg，PEEP 0,吸入室温医用气体对患者的影响,气道干燥，痰液粘稠影响病人气道黏膜的纤毛功能术后肺不张或微小肺不张发生率 术中体温降低术后肺部并发症（PPCs）的发生率,如何解决？,湿热交换器（HME）呼吸机安装加温模块,效果如何？,HME的效果吸入气体的温度达 28 30RH 100%，AH 28 mg H2O/L回路管道中积水明显减少，但不能完全消失吸入气体经过滤后颗粒物质和细菌减少加温模块的效果吸入气体温暖湿
3、润回路管道中积水现象消失无过滤效果,全身麻醉与肺不张,全身麻醉后的肺不张,发病率几乎高达全身麻醉病人的 90%与麻醉方式（吸入或静脉）无关不张的肺组织最多可达 20%原因气道关闭后肺泡内气体被吸收肺组织受压迫肺泡表面活性物质丢失或功能丧失,Gunnarsson L,et al.Influence of age on atelectasis formation and gas exchange impairment during general anaesthesia.British Journal of Anaesthesia 1991;66:423-432.,在去年欧洲麻醉年会上的第一篇报告
4、:瑞典乌普萨拉大学Goran Hedenstierna教授的题目（麻醉与肺：给氧有害吗）有90%的接受麻醉的患者都会发生不同程度的肺不张，并可引发肺炎，2%-20%非心脏手术患者术后会发生肺部并发症，对16.1万例手术患者做了回顾研究发现，肺炎的发生率1.5%，死亡率21%。同样英国也做了相应的验证，方法是：患者术前做肺的MRI，术后再做MRI发现肺不张的人员占41%.,麻醉与肺不张,全麻保持自主呼吸,全麻机械通气患者,1.气道关闭和肺泡内气体被吸收,2.压迫性肺不张（病态肥胖）,3.肺泡表面活性物质,麻醉药物影响肺泡表面活性物质缺乏间断深呼吸的IPPV导致肺泡表面活性物质的浓度降低,Woll
5、mer P,et al.Pulmonary clearance of 99mTc-DTPA during halothane anesthesia.Acta Anaes thesiologica Scandinavica.1990;34:572-575.Otis DR,et al.Role of pulmonary surfactant in airway closure;a computational study.Journal of Applied Physiology 1993;75:1323-1333.,哪些因素促进肺不张的发生率增加,吸入气体麻醉前给氧去氮（纯氧或FiO2 60%）术
6、中持续吸入高浓度氧术中长时间吸入高浓度（60%）N2O干燥、温度较低的麻醉气体呼吸模式持续并且毫无变化的IPPV术中、术后的呼吸管理方式,麻醉期间使用不同浓度氧与肺不张,建议：术中减少肺不张的措施,常规给氧去氮（FiO2 100%），增加插管安全性(合适的麻醉面罩)插管后施行“肺复张手法”降低吸入氧浓度至30 40%（空氧混合）避免长时间使用N2O（笑气）术中间断给予“深呼吸”谨慎使用PEEP采用“肺复张手法”后避免吸入高浓度（80%）氧术毕拔管前给予“肺复张手法”处理尽可能减少拔管前给予纯氧和气道内吸引,麻醉期间PEEP的应用,全麻患者应用PEEP,全麻时适宜的PEEP能减少并逆转通气侧肺不
7、张，但并不能改善气体交换但对肥胖患者PEEP可改善气体交换全身麻醉中常规应用存在争议单肺通气期间常规应用,PEEP对正常患者影响,对于正常患者，麻醉状态下双肺通气期间加用PEEP无明显影响,轻度阻塞性气道疾病患者PEEP的影响,对于合并轻度阻塞性气道疾病的吸烟患者全麻下加用PEEP可明显改善肺不张，但对通气血流比无改善,单肺通气策略,单肺通气我们担心的问题？,单肺通气期间低氧血症 1970年报道单肺通气期间低氧血症达40%，随着单肺通气技术的提高及新型麻醉药物（对HPV无抑制）的应用，已降至10%以下。急性肺损伤（ALI）对患者有影响的ALI约7.9%，死亡率达25%40%,如何让肺萎陷更好？
8、,双肺通气时吸入100%氧双腔气管导管正确对位保持气道通畅开始单肺通气的同时胸腔开放两项措施加速肺萎陷单肺后实施人工气胸加速肺不张（首选）需要气腹机吸引器吸引,吸入气体和肺萎陷速度的关系,别忘记,在开始单肺通气后，立即给通气侧肺做肺复张手法（Recruitment maneuver）Paw=20 30 cmH2O，20s可以预防此后单肺通气低氧血症和肺不张,普胸外科手术中,呼吸生理受到以下因素影响体位平卧侧卧俯卧麻醉和肌肉松弛剖胸,侧卧位肺不张,普胸外科单肺通气,剖胸后双肺通气和单肺通气的比较,传统单肺通气时机械通气的设置,FiO2 100%潮气量8 10 mL/kg调整呼吸频率，使PaCO2
9、 40 mmHg持续监测氧合和通气情况,但是以上的设置往往会带来一些问题！,单肺通气遇到的主要问题,非通气侧肺的“萎陷伤（不张伤）”通气侧肺如果使用大潮气量：气压伤和容量伤 ALI小潮气量：肺不张或微小肺不张高浓度氧：ALI和术后肺不张的发生率增加低浓度氧：术中低氧血症,单肺通气的问题：低氧血症和肺损伤,建议单肺通气时机械通气参数设置,从麻醉诱导到 OLV管理,麻醉诱导前预先吸入纯氧，尽可能的高流量，单肺通气前建议纯氧通气气管插管后实施肺复张策略，30cm H2O持续10秒使用标准体重潮气量6-8 mL/kgPEEP 3-10 cm H2O,单肺通气管理,OLV 潮气量 4-6 mL/kg o
10、f IBWPEEP 310OLV开始吸入0.50.8氧，调整吸入氧浓度维持SpO2 92-96%肺复张手法的应用peak pressure30 cm H2O Plateau pressure20 cm H2O),单肺通气管理,呼吸频率 12-16 次/分PaCO2 维持在40-60 mmHg正常的吸呼比I:E 1:2限制性肺部疾病1:1-2:1阻塞性肺部疾病1:4-1:6七氟烷或静脉维持麻醉,允许性高碳酸血症引起外周血管扩张从而增加组织氧合，可以预防伤口感染（这点还有待进一步研究）。,从单肺通气到拔管,实施单侧膨肺应用最小的膨肺压力 非肺叶切除30cm H2O，肺叶切除20 cm H2O慢慢给
11、予膨肺压力，3060秒使肺膨胀尽量使用最小的吸入氧浓度,Step-by-step clinical management of one-lung ventilation,麻醉机在呼吸管理中的作用,麻醉机肺功能监测给麻醉医生的提示,麻醉机的通气安全,肺顺应性降低、气道压增加（在相同潮气量情况下）、气道阻力增加、二氧化碳分压降低除了怀疑肌松药、麻醉深度外，是否可以有理由怀疑有肺不张的情况发生？是否需要测量一下血液中的二氧化碳含量？当然这些参数没有引起当时医生的注意，同时也顺利的完成了手术。关于肺功能监测是否有必要，是否也能取得一个共识？,通气模式-肺的保护伞,现在我们提倡人性化麻醉，追求患者心里和
12、生理共同的舒适感。而这些高级通气模式的应用可以大大减少术后并发症的产生，降低送入ICU的比例，缩短了康复时间，保证了患者的舒适感；下面我们先了解一下这些通气模式。,通气模式,常规通气模式：PCV、VCV、IMV，同步支持模式：SIMV，SPCV自主通 气模式：PSV，CPAP（HLM),MAN/SPONT其他附加模式：PEEP,PAUSE,SIGH,2014年ASA：Mode madness,间歇指令通气（IMV）,定义：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。以容量切换方式实施指令通气，需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通
13、气频率和触发敏感度以压力切换方式实行指令通气。需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度,IMV:两个呼吸周期内允许自主呼吸,VCV(CMV)与IMV,Paw,Paw,VCV(CMV)：两个呼吸周期内无自主呼吸,压力控制通气的临床应用,容量模式下的波形,压力模式下的波形,在同样输出潮气量的情况下可以降低3-5cmH2O气道压,PCV/VCV波形对比,VCV,PCV,Pressure,Flow,time,Pressure,Flow,time,压力控制的优缺点,优点能够满足病儿需要的可变流速减少病儿呼吸功肺泡快速充盈改善气体分布，改善通气血流比值，改善氧合可控制气道压,缺点潮气量不稳，有赖于
14、病儿肺顺应性若气道阻力及肺顺应性发生变化，可致潮气量不稳定及导致通气不足或过度通气。,综上，压力控制通气比较适合于小儿手术和气道压力高的手术,辅助通气模式在临床上的应用,概念：患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。应用关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当,SIMV同步间歇指令通气临床应用,保证患者最低通气要求的同时允许患者自主呼吸合理使用可以锻炼患者呼吸能力，促进脱机适用于有一定自主呼吸能力或准备过渡脱机的患者,触发窗（Trigger Window）“工作-休息”两不误,SIMV适
15、用范围,SIMV主要是在撤机时作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。即：可以在麻醉诱导和复苏过程中使用。,PSV压力支持的临床应用,患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，PIP和Pmean较低，可减少气压伤等机械通气的并发症,压力支持模式的意义,完全控制通气,控制支持,自主呼吸,SIMV和PSV的区别,SIMV和PSV同为最常用的部分通气支持，但前者是间歇性地为患者提供通气辅助功，而后者每次呼吸均提供通气辅助功，而且辅助功是在患者吸气用
16、力的基础上提供的，因此更适合患者的吸气需要，人-机协调性也更好。,辅助呼吸模式在麻醉复苏阶段的应用,以输出500ml潮气量为例，在关闭麻药的同时即可切换到S-IMV模式，当看到有2个连续的自主呼吸触发波时说明病人已经有了大约50ml的喘息，此时可以切换到PSV模式，将气道压调节到8-10cmH2O,机器输出的潮气量有250ml左右，在加上病人的50ml大约有300ml，病人会出现人为可控二氧化碳蓄积，整个过程大约需要7-8分钟，这时机器检测到的潮气量可以达到500ml达到了拔管要求。,62,Juni 23,麻醉机未来的发展麻醉机器人,带有一定智商Q彻底颠覆了现在麻醉方式回路从开放式向半紧闭到全紧闭过程发展（全紧闭回路是未来10年的麻醉机最高的追求目标）,63,麻醉机器人,回路从全开放到回路全紧闭的麻醉系统从最小的婴幼儿到过度肥胖的患者没有废气，所有的气体均再循环CO2 控制系统无创心排量监测（n CO)全面的新陈代谢监测全面的血流动力学监测一台机器可用于麻醉机和呼吸机,小 结,保护性肺通气策略注意麻醉期间肺不张的预防合理应用PEEP在单肺通气中，应采用个体化的保护性肺通气策略高档麻醉机可为呼吸管理提供支持,感谢聆听，欢迎批评,
