麻醉失误与防范.ppt

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1、麻醉失误的防范及麻醉安全,第四军医大学西京医院熊 利 泽,医疗纠纷,医院最头痛的问题医生需要保镖！我院院士的故事！,你想过吗？,27岁男性，胫腓骨骨折手术腰麻后截瘫！年轻女性剖腹产术后镇痛（PCA）截瘫！69岁男性，硬膜外下胆囊切除术至蛛网膜麻醉，术后截瘫（碳酸利多卡因）！病人和家属的痛苦！,对麻醉医生的要求,临床麻醉不能有失误病人安全、结果要好自己要求的标准要高 麻醉药要恰到好处（特殊病人）输液也要恰到好处（特殊病人）,临床麻醉,出生3天（2.7 kg）心脏直视手术 深V置管、输液 桡动脉置管监测 机械通气（潮气量）,临床麻醉,腹部巨大肿瘤切除术13岁，38kg（肿瘤20kg)*麻醉诱导*监

2、测技术*大出血（10000ml),临床麻醉,困难气道的处理 清醒插管 纤维支气管镜 有其他选择吗？,Why This Topic?,病人利益受损家庭倍受痛苦干扰医疗活动医生利益受损,Hot Topics,Medication Errors,Worse Than a Crime Ferner RE,Aronson JK.The Lancet 2000;337:947-8Mishaps in Anesthesia Kugimiya T.8th Japan-china joint meeting on clinical Anesthesiology,yokohama,Japan 2001Anesth

3、esia Safety:Model or Myth?Lagasse RS.Anesthesiology 2002;97:1335Patient Safety 2003:What have we learned?Where are we going?The OR,the ICU,and Beyond Prielipp RC.IARS 2003 Review Course Lectures 66-73,美国医学研究所估计,98,000/年死于医疗失误4%住院病人经历1次医疗错误麻醉原因占一定比例,病人安全是麻醉永恒的主题,让我们回顾一下各国麻醉死亡情况,英国围术期专项调查委员会,100万例麻醉（1

4、987年）50万例手术总死亡率 0.7 麻醉所致死亡率1/10,000麻醉有关死亡率5/10,000围术期死亡1/12与麻醉有关,法国卫生部全国麻醉重大并发症调查,198,103例麻醉(1982)有关并发症发生率1/2387 麻醉所致死亡率1/13,207 并发症常见：老年、小儿、并存多种疾患、急诊、手术时间冗长 术后呼吸抑制（5082）是麻醉死亡最主要的原因 呼吸抑制发生在OR,PACU死亡率29；在病房70,澳大利亚,麻醉死亡率60s、70s、80s和90s分别为15,500、110,000、126,000和1/40,000(Anesth Intensive Care 1997;25:51

5、-9)麻醉死亡中，20属低危病人 药物逾量，准备不足，选择错误和 救治不力,日本东京顺天堂大学附属医院,67年累积161,049麻醉病人术中心跳骤停73例，死亡23例麻醉相关心跳骤停33例，死亡7例麻醉中心跳骤停发生率2.05/10,000麻醉中死亡率0.43/10,000,日本麻醉学会的调查(1999),774所医院（60.3%回答）793,840例麻醉术中心脏骤停发生率6.53/10,000麻醉原因(12%)，术前并发症原因(42.9%)，术中病理(心梗等，22%），外科原因(21.45),加拿大的一项研究（2001年）,101,769例麻醉病人心跳骤停发生率1.1/10,000麻醉相关死

6、亡率0.6/10,000,美国(Lagasse),New York 郊区教学医院(92-94)37,924例麻醉 围术期死亡率1:332 麻醉死亡率1:12,641(0.79/万)New York市区教学医院(95-99)146,548例麻醉 围术期死亡率1:632 麻醉死亡率1:13,322(0.75/万),津巴布韦,34,533例麻醉(1992)围术期死亡率1:388麻醉相关死亡率1:388(25.77/万)McKenzie A.S Afr Med J 1996;86(4):338-42,中国：无全国性麻醉意外调查,沈阳医大24年82,406例麻醉术中停搏52例(0.6%)颅脑、心胸和腹部

7、手术占73,武汉几所医院405,604例麻醉死亡159例，0.4%普外41.5%，小儿18.2%，胸外15.7%全麻死亡1(103/97002)，硬膜外0.47%(36/761960，骶管0(0/3,364)呼吸道问题死亡47.2%，休克39%，输血8.8%手术开始前死亡占10.7，术中56%，术后 33.3%,麻醉失误的原因？,美国已解决的麻醉医疗纠纷（4000例,1980S-1995年）,年龄16岁 91%非急诊手术 75%ASA I或II 69%全身麻醉 67%女性病人 59%-Caplan RA.The ASA closed claims project:lessons learned

8、.ASA 2002 meeting RCL 175,46%由于下列系统问题引起：（1）呼吸系统 24%（2）仪器设备相关 10%（3）心血管系统 11%-Caplan RA.The ASA closed claims project:lessons learned.ASA 2002 meeting RCL 175,呼吸系统相关原因的意外最多见且后果严重：85%死亡或脑损害高赔偿：平均US$200,00072%病人可预防(SpO2+PETCO2)原因：通气不足(38%)、ET误入食道(18%)和困难气道(17%)-Caplan RA.The ASA closed claims project:l

9、essons learned.ASA 2002 meeting RCL 175,神经损伤,至1999年，610例占纠纷15%（1990）和16%（1999）主要：尺神经、臂丛神经和腰骶神经-Caplan RA.The ASA closed claims project:lessons learned.ASA 2002 meeting RCL 175,术后失明（非眼科手术）,罕见（1%)，后果严重潜在原因：中心视网膜动脉阻塞(CRAO)、中心视网膜静脉阻塞(CRVO)、前视神经缺血损害(AION)、后视神经缺血损害(PION)、脑皮层视觉通路损害等-Caplan RA.The ASA close

10、d claims project:lessons learned.ASA 2002 meeting RCL 175,术后失明（非眼科手术）,34例分析：PION：55%平均年龄：54岁 AION：26%体外循环：23%俯卧脊柱手术：59%术前因素：抽烟(55%)、肥胖(52%)高血压(44%)、动脉硬化(41%)术中因素：长时间手术(平均9h)、失血(平均2h)控制性降压(25%),美国1,089,200小儿麻醉150例心跳骤停发生率1.4/10,000主要特点：心血管诱因上升(32%vs 13%)婴幼儿麻醉风险 1/3小儿术前健康-Morray JP et al.Anesthesiology

11、,2000;93:6-14,小儿术中心跳骤停的主要原因,心脏疾病（术前未诊断）困难气道血容量不足吸入麻醉剂（氟烷）琥珀酰胆碱局麻药误注血管内过敏反应 Mason LJ.Pitfalls and problems in pediatric anesthesia,2001 ASA Refresher Course Lectures 245,麻醉失误的原因(1),麻醉准备不充分 条件不具备：臂丛 硬膜外麻醉 臂丛 局麻药中毒 无抢救麻醉机！,麻醉失误的原因(2),麻醉选择不当 时机选择不当：容量、电解质和酸碱未纠正 并存重要脏器功能未改善 心梗后6个月内择期手术 婴幼儿呼吸系统感染未控制 方法选择不

12、当：严重休克病人行椎管内阻滞 疑有气管插管困难行快速诱导 药物选择不当：哮喘病人应用致组胺释放药 休克病人应用丙泊酚 人员选择不当,麻醉失误的原因(3),麻醉操作失误 气管插管误入食道，一侧支气管 硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔 广泛硬膜下阻滞或全脊麻 局麻药注入血管中毒 臂丛阻滞致全脊麻 手术因素反射、气栓、脂肪栓 操作损伤：牙齿、脊神经,麻醉失误的原因（4）,麻醉管理不当 呼吸抑制，呼吸道不通畅 未及时处理低血压，心率减慢 未严密监测病人 过分依赖监测仪 未掌握麻醉机、呼吸机性能 术后拔管时机不当,麻醉失误的原因（5）,人为原因责任心不强专业知识缺乏性格缺陷,麻醉失误的原因（6）,责任心

13、不强气管导管扭折、脱管、接头断开钠石灰开关用药错误：司可林/氟杜、付肾/麻黄碱、酒精/糖盐水、普鲁卡因复合液/5葡萄糖抽烟气体连接错误，N2O当O2,麻醉失误的原因（7）,专业知识欠缺“艺高人胆大”、“无知更胆大”硬外穿刺：勇敢往前进 硬外联合腰麻：L1间隙以上穿刺!汉肌松，不给呼吸支持 硬外肌松不佳，琥珀胆碱 危重病人：照样硬外常规,麻醉失误的原因（8）,专业知识欠缺 知识面窄：类风湿关节炎病人全麻问题 What is 巴米尔？阿斯匹林硬外前应停多久？（Plt 正常）SPO2 下降的原因？（贫血！）维持血压的目的是什么？（Balance),麻醉失误的原因（9）,性格的缺陷：要有自信心 过分自

14、信不应该 自己跟自己过意不去,具体实例（1）,麻醉选择不当：a.化脓性胆管炎，硬膜外麻醉，血压 下降，升压药不敏感，心脏停搏 b.硬外穿刺血肿截瘫,药物使用不当：a.大面积烧伤、挤压伤病人，用琥珀胆 碱诱导，血K升高，心脏停搏 b.硬膜外麻醉行胆囊切除术病人，高血 压，反复多次大剂量用降压药（压宁 定），血压不升，心脏停搏,具体实例（2）,具体实例（3）,气管插管 a.气管插管误入食道，病人死亡 b.气管脱管 c.气管插入过浅，头过伸脱出,具体实例（4）,麻醉机故障或失误 a.2岁小儿，双侧气胸 b.钠石灰关，CO2蓄积 c.HFJV问题,具体实例（5）-设备故障,男性，41岁，90kg，主动

15、脉辨置换术。手术顺利,术毕入ICU，血流动力学平稳。接Bourns Bear 2呼吸机：IMV=8次/min，Vt 1000ml，FiO2 0.80，PEEP 0cmH2O。40s后BP=60/40mmHg。原因？APSF Newsletter；1998;13（3）：26-27,具体实例（5）-设备故障,外科医师会诊考虑：出血 心脏辨膜并发症麻醉ICU医师意见:呼气末气道压逐渐上升，改手控呼吸，100O2，病人即刻正常,具体实例（5）-设备故障,具体实例（5）-设备故障,具体实例（6）,深静脉置管 血气胸,具体实例（7）,臂丛：局麻药中毒 呼吸停止 硬膜外麻醉,具体实例（8）,硬膜外麻醉（胆囊

16、）血压 HR 无监测,具体实例（9）,拔管过早 呼吸道不畅 缺O2，心脏停搏,具体实例（10）,硬外导管误入蛛网膜下腔 全脊髓麻醉 死亡（西安某医院）,具体实例（11）,a.男性38岁，肥胖，T9硬外穿刺损伤神经根(西安)b.导管断入硬膜外腔(2cm-10cm),具体实例（12）,将麻醉复合液（含肌松剂）误当5G.S滴回病房 呼吸停止,具体实例（13）,硬膜外麻醉：2Lidocaine 5ml+10ml0.75%Bupivacaine 10ml氟杜1/21/2呼吸停止,具体实例（14）,无痛人流(宫腔镜手术)-丙泊酚病人死亡 只有小手术,没有小麻醉,麻醉失误的防范,提高安全意识 严格执行规章制

17、度 熟悉设备性能 提高自身素质 加强学习，养成良好思维,防范措施（1）,提高安全意识：病人安全是首位 手术有大小，麻醉无大小 麻痹是安全的大敌 重视人员基本素质，配置必要设备,防范措施（2）,严格执行规章制度：术前防视，术前讨论严格掌握适应证严格按操作常规任何麻醉都要准备麻醉机查对和交接术后随防,防范措施（3）,掌握设备性能：麻醉机：Penlon：紧闭时呼气末正压，气体流量，麻醉结束时 Drager：贮气囊，要有气监测仪：#项目越多越有保障(ECG、SPO2、BP、ETCO2)#各项指标的含义#局限性 步枪与导弹,防范措施(4),提高自身素质：人是最主要的有准备的头脑清醒的头脑聪明的头脑,防范

18、措施（5）,加强学习、培养良好思维：学习使人思考、进步和谦虚虚心向上级医师和别人学习理论联系实际抓主要矛盾和关键问题综合分析，作正确决定,防范措施,术前认真准备：计划及设备术中严密监测：生命体征出现问题及时正确的处理,高血压病人,全麻诱导,？,血压增高,加深麻醉,插管反应,释放某些因子,抑制,无作用,局麻药的毒性,利多卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因,LidocaineTetracaineBupivacaineRopivacaine,Oka S,et al.The addition of epinephrine to tetracaine injected intrathecally sustain

19、s an increase in glutamate concentrations in the cerebrospinal fluid and worsens neuronal injury.Anesth Analg 2001;93:1050-7,Control group:0.3ml NS+0.3mg/ml E1%Tetracaine(T)group(0.3ml)1%T(0.3ml)+Epinephrine(E,0.3mg/ml)2%Tetracaine(T)group(0.3ml)2%T(0.3ml)+Epinephrine(E,0.3mg/ml),局麻药毒性,碳酸利多卡因毒性大*临床病

20、例（2例）*实验研究结果思考：WHY碳酸利多卡因加快麻醉起效时间？,穿破硬脊膜后除头痛外，还有其他危险吗？,1蛛网膜下腔出血 脑脊液短时间内大量丧失，血管过度扩张、破裂，引起出血。与病人可能也有一定的关 系。临床有病人发生（武汉）。2脑水肿、脑实质广泛出血 脑脊液短时间内大量丧失，脑组织移位和血 管过度扩张，血管通透性增加，脑水肿、脑散 在出血点，颅内高压。（新疆，40岁女性，子 宫切除术。开颅减压）,术前神经功能异常,481例(10.1%)外周神经病 5.9%神经根病 3.3%腰椎管狭窄 1.3%其它 1.3%,建议用药顺序,Midazolam 0.02mg/kg(1mg)肌松剂预充（1/8-10)Fentanyl 2ug/kg丙泊酚1mg/kg病人入睡后通气正常时万可松据BP和HR追加丙泊酚（Total 1.5mg/kg),四个“马大哈”理论:主任不能将“马大哈”排在一起,容易出问题,麻醉质控,写应该作的作所写的记所作的,一起重大的飞行安全事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后有300起事故苗头。海恩法则行医如临深渊、如履薄冰 张孝骞盖明者远见于未萌,而知者避危于无形,祸固多藏于隐蔽而发于人之所忽者也。司马相如上书谏猎,结 语,手术有大小，麻醉无大小安全是麻醉永恒的主题记住:犯一个错误对我们可能只是众 多的1次，但对病人则是全部!,Thank you!,西京病院,