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1、进食障碍,四川大学华西临床医学院精神病学教研室,人类的进食行为,进食行为:一种本能行为,是个体生命得以存在的基本保证，受生物、心理和社会等因素的影响。满足了个体生理、心理和社会等方面的需要。饥饿感 进食动机 进食行为,进食障碍进食障碍包括：神经性厌食症 神经性贪食潜在的生物易感性与特定的文化压力交互作用从而导致了相应行为和心理症状的产生；神经性厌食症和神经性贪食症在工业化的社会里较在以农业为基础的社会更为普遍；工业化社会食物丰富，女性的魅力与其身体苗条有关。,神经性厌食个案：女性，20岁，身高1.7米，体重42公斤；大二学生，有一男友，休学在家半年。情绪低落4年，节食、进食异常3年。高一起，因
2、,神经性厌食概念：为了获得异乎寻常的害体重减轻而故意节食的一种行为。病者通常存在食欲及对食物的渴望。病人用紊乱的思维积极抗拒饥饿，导致自我处于饥饿中。,神经性厌食临床表现：病前因素 女性；青春前期或青春早期（12-18岁）；病前社会心理因素；1/3有轻度肥胖。,神经性厌食临床表现：怕胖-恐惧长胖而采用各种手段使体重减轻。神经性厌食症病人的过分看重体形和体重，这些病人似乎热衷于用许多技术评估体型包括频繁的称体重、测量身体各部位、照镜子以观察是否肥胖。体重下降被视为超常自我约束的值得推崇的成就，而体重增加则被认为是难以接受的自我控制的失败。同时，病人通常无视严重营养不良的医学征象。,神经性厌食临床
3、表现：怕胖-减少摄入；体重减轻常伴随总的食物摄入量减少，也包排斥高能量 食物，以致极端限制饮食。加速代谢；病人通过清除（用自我诱发呕吐或滥用泻药、利尿剂）或过度锻炼减轻体重。,神经性厌食临床表现：体像障碍-患者对身体的某些部位特别关注：大腿、腰部、面颊部等。不很常见；预示对体形的不满。,神经性厌食临床表现：其他精神症状：对体重、体形的先占观念；情绪异常；性欲减低；与食欲有关的强迫症状。,神经性厌食临床表现：躯体症状：性功能和性发育的障碍；女性闭经，男性性欲减退或阳痿；严重营养不良-面容瘦削，将身体掩盖在宽大的外衣下，手、腿、鼻子很细长、灰暗和冰凉；皮肤和头发干枯；双颊、颈后部、前臂和腿上有胎毛
4、；严重者有肌肉萎缩、皮下淤班。,神经性厌食临床表现：实验室检查的异常，多器官系统受营养不良影响：血尿素氮升高表示同时存在脱水；如果诱发呕吐是临床特征的一部分，则可引 起代谢性碱中毒；血浆碳酸盐升高；低血氯、低血钾；泻药可引起代谢性酸中毒和大便潜血阳性；常见神经内分泌异常。,神经性厌食诊断标准：DSM-关于神经性厌食症的诊断标准 A拒绝保持与自己年龄及身高相适应的最低或较重的正常体重(例如，设法减轻体重至应有体重的85以下；在生长发育阶段不保持应该达到的体重，以 致低于应有体重的85以下)。B即使已在应有体重以下，仍强烈地害怕体重增加。,神经性厌食诊断标准：DSM-关于神经性厌食症的诊断标准 C
5、患者对自己体重或体型的看法有问题，过分夸大 自己对体重或体型的评价，或者否认目前体重过低 的严重性。D如是已有月经的女性，出现停经，也即至少已停止 月经3个连续周期(如果月经靠应用性激素，如雄激 素，来维持的，也可视为停经)。,神经性厌食诊断标准：分型 局限型：在神经性厌食症发作期，患者没有定期暴食或采取 清除行为（如自我诱吐或滥用泻药、利尿剂或灌 肠）。暴食-清除型：在神经性厌食症发作期，患者定期暴食或采取清除 行为（如自我诱吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠）。,神经性厌食治疗：心理治疗 与患者家庭的分离。疾病阶段 治疗方式 治疗者过度节制饮食 教育、监测体重 通科医生、社区工作者符合诊断者 特殊
6、心理治疗（教育、临床心理学家 行为、认知和问题解决）病程1年以上 门诊特殊心理治疗（专科治疗机构 家庭治疗、认知治疗）严重者 住院治疗 专科治疗机构,神经性厌食诊断标准：药物 1.纠正并发症产生的躯体紊乱；2.有利于改善症状：赛庚定有益于体重恢复；抗抑郁剂和抗焦虑剂。,神经性厌食结局：具有自发地发展过程，缓解和复发交替出现；缓解4年以上有可能真正痊愈。一般病程为2-3年。一半以上可完全恢复，体重、月经恢复正常；1/3病程不良。,神经性厌食流行病学：流行病学：女性神经性厌食症的终生患病率大约为0.51.0/100200，许多人有不符合这一障碍标准的症状（如进食障碍，未注明型，见本章后面部分），9
7、0%以上的患病者是女性，缺乏关于男性患该病的资料。在世界范围内，这一障碍最常见于美国、加拿大、欧洲、澳大利亚、日本、新西兰和南非，但是少量该病的系统性研究在其他国家已进行。疾病的发生有两个高峰，一个高峰出现在青春早期（年龄1215岁），另一个高峰在青春晚期和成年早期（年龄17-21岁）；平均发病年龄约17岁，在青春期前或40岁以后很少出现。有关的生活事件，如移民，常常发生于神经性厌食症首次发作之前。,神经性厌食主要病因学：社会文化压力（主要对妇女），包括过分强调苗条身材，几乎是青春期前的体形。然而，神经性厌食症不完全是文化基础上的，因为大约300年以前已出现神经性厌食症的描述，当时文化压力是不
8、同的。因此，进食障碍的部分病因是生物学的，表现形式的表达程度由文化因素决定。据报道，在神经性厌食症的急性期中枢神经系统单胺类递质紊乱，特别是去甲肾上腺素，5羟色胺和某些神经肽。这种异常很少持续到疾病的体重恢复阶段。持续存在异常者至少部分是与营养不良状态有关。,神经性厌食遗传学：遗传学：单卵双生子神经性厌食症同病率高于双卵双生子，在一级亲属中，患神经性厌食症和心境障碍的危险性增加，暴食-清除型患者亲属中后一种情况更明显。,神经性贪食概述：贪食症（bulimia）这一术语源于希腊，意为“公牛饥饿”，指个体反复吃掉大量食物。既然要将这一情形归为精神病性障碍，那么某些痛苦情绪一定与暴食习惯有关。更近一
9、步说，对进食失去控制的主观感觉在整体上成为与这一疾病的有关因素。,神经性贪食主要病因学：关于神经性厌食症的文化压力在神经性贪食症的病因学中也起作用，即对消瘦过度理想化和对肥胖的偏见。当职业选择涉及身体的公开展示时，如跳舞，时装模特，演技等等，这些压力特别明显。选择这样的职业的妇女贪食症状特别普遍。以前存在的创伤如性或躯体虐待可以是进食障碍的一个危险因素，然而，最近的文献复习未能发现早期的虐待经历和神经性贪食症之间有因果关系。,神经性贪食流行病学：患病率主要以在高中生和大学生中进行的调查为基础。结果发现暴食行为非常普遍，占研究对象的36%。应用定义严格，患病率有所下降。只有13%的对象采用暴食清
10、除行为。不过，有暴食行为的人群很大。易感人群，假如那些当代文化压力诸如过分追求苗条的外表持续不衰，那么他们的行为可能得到强化。流行病学研究显示：美国患病率为13%的患病率来说，神经性贪食症在女性人口中至少和其它的重性精神障碍，诸如精神分裂症（1.5%）和重性抑郁症（1.3%）一样普遍。,神经性贪食流行病学：贪食症的估计发生率 平均 范围 暴食 36%775%每周暴食一次 16%539%DSM贪食症 9%319%DSMR神经性贪食症 2%13%,神经性贪食临床表现：能够将临床上定义的暴食与通常想到的如节日期间的盛宴区别开来是很重要的。在一个研究中，在一家试验医院中医院中要求贪食的病人进行暴食和清
11、除行为，每一次暴食中被吃掉的食物超过3000卡里路，而这些食物在不到40分钟内被吞下，接着就是清除。通常，神经性贪食症的病人会反复进行暴食清除活动。典型的贪食症病人会吃高热量，易吸收的食物，如冰淇淋或蛋糕，但并非所有的病例都如此。,神经性贪食临床表现：呕吐是最广泛采用的控制体重的补偿性行为。可能因为它也是最有效的防止体重增加的活动。呕吐被8090%的贪食症病人所使用，大约1/3的神经性贪食症的病人滥用轻泻剂；灌肠剂和利尿剂很少使用。,神经性贪食临床表现：神经性贪食症病人的自尊心过分地依赖于体形和体重但还不到在神经性厌食症病人身上所观察到的程度。虽然贪食症病人总是感到他们不能控制暴食清除行为，但
12、他们常常只是秘密地进行这种行为。并且围绕重复的日常活动诸如工作和上课进行暴食。,神经性贪食临床表现：实验室异常发现：呕吐导致胃液丢失，引起低血氯症，通过肾脏的 代偿机制产生低钾血症，血清电解质常常显示代偿性 碱中毒，血清碳酸氢盐升高。血清淀粉酶也轻度升 高，主要是来源于唾液腺的S淀粉酶片断。低镁血症 是在清除型贪食症中发现的另一普遍现象。滥用轻泻剂的 贪食症病人，慢性腹泻可能导致代诃性酸中毒和低钠血症。,神经性贪食诊断标准：DSM-关于神经性贪食症的诊断标准 A反复多次狂进饮食。特点为以下二者：(1)在一定时间内(例如2小时)吃了肯定比大多数人在相 似时间内在相似场合能吃掉的食物数量；(2)发
13、作时对于进食缺乏控制的感觉(例如，感到不沦吃 什么或如何吃，都不能停止或控制自己进食)。B.反复出现不合适的补偿行为以能预防体重增加，例如 自己设法呕吐；滥用泻药、利尿药、灌肠、或其他药 物；绝食；或过量运动或体操。,神经性贪食诊断标准：DSM-关于神经性贪食症的诊断标准 C狂进饮食及不合适补偿行为，平均都约在3月内 至少每周有2次。D对自己的体型及体重作不正确的评价。E此障碍不包括在神经性厌食发作中出现者。,神经性贪食诊断标准：DSM-关于神经性贪食症的诊断标准 分型 清除型：在神经性贪食症发作期，患者定期自我诱 发呕吐或滥用泻药，利尿剂或灌肠。非清除型：在神经性贪食症发作期，患者采用其它不
14、 恰当的补偿行为，如禁食或过度锻炼，但没有定 期自我诱发呕吐或滥用泻药，利尿剂或灌肠。,神经性贪食治疗：当前神经性贪食症的治疗采用各种不同方法。主要表现电解质紊乱的病人，有自杀观念的抑郁病人或对门诊处理没有反应的病人都要住院治疗。无并发症的神经性贪食症几乎不需要治疗。心理治疗：当前强调短期认知行为治疗效果和个体间 心理治疗效果；小组心理治疗也已被发现是一种 比较好的治疗形式。药物治疗：各类抗抑郁剂，包括三环类，单胺氧化酶抑制剂，三 唑酮和选择性血清素再摄取抑制剂，在减轻贪食症症 状上都有功效。,神经性贪食治疗：暴食是一种危险的行为模式，当与清除一起 出现就变得更加危险。合并症可能影响从皮肤到 由神经内分泌系统调节的腺体的身体里的几乎每 一个系统。调查显示诊断为神经性贪食症的病人中50%多 的人表现有脱水和电解质异常征象，25%病人有 代谢性碱中毒和血清氯化物减少，以及14%的人 表现为低钾血症。这种代谢异常经常与肌肉疲劳 和全身不适有关并可能是危险的心律不齐的致病原因，尽管不普遍，神经性贪食症病人可能出现致命性合并症，诸如心律不齐，直立性低血压，癫痫发作或胃破 裂。,
