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1、昏迷诊治流程昏迷是意识障碍的最严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够 认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失或随意运动消失，并对刺激反应异常或反 射活动异常的一种病理状态、昏迷的原因 ，脑功能障碍缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤严重肺部疾病、贫血、休克及CO、氰化物、硫化氢中毒内源性中枢神经毒物肝性脑病、输尿管乙状结肠吻合术后、CO2麻醉、高血糖外源性中枢神经毒物乙醇、异丙醇、酸性物质中毒、镇静剂和麻醉剂、抗惊厥药物、精神类药物、异烟肼、重金属内分泌障碍粘液水肿性昏迷、甲状腺毒症、Addison病、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤中枢神经系统离子环境异常
2、低钠血症、高钠血症、低钙血症、高钙血症、低镁血症、高镁血症、低磷血症、酸中毒、碱中毒环境异常与体温调节异常低温、中暑、神经抑制恶性综合征、恶性高热颅内高压高颅压性脑病、脑假瘤中枢神经系统炎症或浸润脑膜炎、脑炎、脑病、脑血管炎、SAH、类癌脑膜炎、创伤性轴索剪切伤原发性神经或胶质疾病Creutzfeldt-Jakobs 病、Marchiafava-Bignamis 病、肾上腺脑白质营养不良、进行性多灶性脑白质病、癫痫和癫痫发作后状态脑的局灶性损伤出血（创伤性和非创伤性）及压迫脑干、硬膜外、硬膜下、垂体卒中、脑桥出血、脑干梗死、基底动脉性偏头痛、 脑干脱髓鞘、小脑出血、后颅窝硬膜下或硬膜外出血、小
3、脑梗死、小脑肿瘤、 小脑脓肿、基地动脉夹层梗死动脉血栓形成、动脉栓塞、静脉闭塞肿瘤脑脓肿二、临床表现分类临床表现嗜睡昏迷前初期表现，处于持续睡眠状态，但能被痛觉及其他刺激或言语唤醒， 并能做适当的运动或言语反应。觉醒状态维持时间较短，当外界刺激停止即转 入嗜睡状态，有时烦躁不安或动作减少。昏睡介于嗜睡和昏迷之间的一种状态，觉醒功能严重受损，需用较强烈的刺激 才可以唤醒，无自主言语或言语含混。对指令无反应或不正确，当外界刺激停 止，立即转入昏睡。自发性言语较少见，常可见到自发性肢体运动，对痛觉刺 激呈现防御回避动作。昏迷是一种最严重的意识障碍，觉醒状态、意识内容及随意运动完全丧失。浅昏迷对强烈的
4、痛觉刺激仅能引起患者肢体简单的防御性运动，但对外界较强烈 的刺激无反应，自发性言语及随意运动消失。脑干生理反射（如瞳孔对光反射、 角膜反射及压眶反应）存在或反应迟钝，生理反射正常、减弱或消失，可有病 理反射。生命体征平稳或不平稳。深昏迷所有反射（脑干反射、浅反射、深反射及病理反射）均消失，生命体征不 稳定，有自主呼吸，但节律可有不规则，多伴有通气不足。三、病史及症状注意昏迷发生的急缓、患者的既往史、外伤史、酗酒史等。突然昏迷应考虑脑出血、脑 栓塞或高血压脑病;昏迷持续时间较短应考虑一过性脑供血不足可能。昏迷前如有剧烈头痛、 呕吐，可能有颅内压增高，应考虑脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、脑膜炎等。昏迷常
5、可伴有：喷射性呕吐：多见于颅内高压；尿、便失禁；抽搐：可表现为局 限性或全身性、持续性或间歇性；高热：见于全身或颅内感染、颅内病变导致体温中枢调 节紊乱；体温降低：见于乙醇和巴比妥中毒、低血糖等；呼吸气味的异常，呼吸频率增 快或减慢、深浅节律丧失；不自主运动：常见肌阵挛、扑翼样震颤等；偏瘫、交叉瘫或 四肢瘫；脑膜刺激征：多见于颅内感染、蛛网膜下腔出血或脑疝；面色异常（如肝病面 容、CO中毒面容、贫血面容等）、皮肤异常（干燥、湿冷、弹性减退、皮疹、外伤等）、眼 底异常（眼底静脉怒张、出血、视乳头水肿等）变化、以及有无感染、上消化道出血、MODFS 等并发症。体格检查体温急性昏迷高热达39C以上多
6、为脑干、脑室出血及颅内感染等。呼吸 呼吸障碍的兴致有时取决于昏迷发生的病因。Cheyne-Stokes和Biots呼吸多见 于中枢神经系统疾病，间歇式呼吸患者预后多不良。脉搏伴有脉搏强弱不等、快慢不均的昏迷，很可能是房颤所致的脑栓塞引起。血压 血压升高见于颅压升高、脑出血、高血压脑病、尿毒症等；血压降低见于感染性 休克、糖尿病性昏迷、镇静安眠药和成瘾性药物中毒者。其他检查对于昏迷患者，在全面体检基础上，应特别注意以下几项检查内容：神经 系统检查：包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、脑干功能及运动反应、各种反射和脑膜刺 激征检查。一侧减弱或消失或两侧反射不对称，提示脑局限性病变，深、浅反射由亢进到
7、消 失，均提示昏迷程度加深。深昏迷时，患者所有反射均消失。眼底检查：急、慢性高血压、 糖尿病、尿毒症或颅内压增高可见视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体膜下出血，高度 提示SAH；严重的视乳头水肿多数是较长时间的颅内压增高所致，应考虑颅内肿瘤、脓肿等 占位性病变；有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、发绀、头部外伤等。神经系统检查病变部位幕上病变幕1、病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵 敏，脑疝早期一侧扩大， 反应消失，晚期两侧同 时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等 大小（约5mm），光反应消 失；桥脑病变：针尖样 （1-1.5mm），光反应迟钝， Horner征阳性。一般瞳孔大小及反应
8、 正常，可同时变大（5mm） 或同时变小（2mm）；光反 应科迟钝；抗胆碱能药物可 使期增大（7mm）或无反应； 阿片中毒瞳孔呈针尖样。眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定。位置 居中或一个半综合征。一般正常；水平或眼球 震颤。脑干功能头眼反射及眼前庭 反射存在，弥漫性病变 头眼反射消失，前庭反 射减弱或消失。侧病变，病变侧头 眼反射消失。头眼反射及眼前庭反 射均存在。运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强 直。两侧基本对称，去皮质 强直。一般检查皮肤黏膜观察皮肤颜色、湿度、皮疹、出血点及外伤等。皮肤巩膜黄染见于肝性脑病; 发绀
9、见于窒息、肺性脑病等；皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症、低血糖性昏迷等；潮红见 于CO、颠茄类及酒精中毒；皮肤湿冷见于休克、低血糖昏迷、吗啡类药物中毒；疱疹、皮 肤瘀斑、皮疹等须与疱疹性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脓毒血症、流行性出血热等相鉴别。全身检查头颈部有无皮肤外伤、浣熊眼、脑脊液漏，耳鼻、耳后及皮下出血、蛇咬伤 等，可鉴别颅脑外伤及癫痫大发作。胸部检查科提供心、肺病变所致的神经系统并发症等； 腹部检查可能发现全身感染、肿瘤、肝病或内脏破裂出血的证据；脊柱、四肢检查可发现肿 瘤、长骨骨折引起的脑栓塞等。辅助检查血常规、尿常规、血糖、尿素、肌酐、血气分析、血氨、血电解质等。脑脊液检查对于了解颅内
10、压力改变、有无颅内感染及出血有非常重要的意义。正常脑 脊液为无色透明，均匀一致的血性脑脊液见于脑出血或SAH；脑脊液混浊见于细菌性脑膜炎。根据病史及病情行相关检查包括肝功能、肾功能等血液生化检查以及脑电图、脑血流 图、头部CT、磁共振等检查。DSA有助于SAH的病因诊断及静脉系统血栓的诊断。昏迷的诊断流程有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激征、颅压正高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断四、鉴别诊断木僵 常见于精神分裂症患者。对于外界各种刺激均无反应，四肢不动，不语，不吃， 不喝，身体呈蜡样屈曲。常伴有自主神经功能紊乱的表现，如流涎、尿潴留、低体温等。精神抑郁状态 常见于
11、癔症或严重精神打击。起病突然，对于外界刺激均无反应，僵卧 不语，呼吸急促或屏气，四肢用力伸直或乱动，双目紧闭或睁眼瞪视，双眼睑急速轻眨，翻 开上睑可见眼球活动。神经系统检查正常。闭锁综合征 只有眼睑活动，如闭眼、睁眼及眼球垂直运动。不能言语、四肢不能动。 其思维表达方式为眼睑和眼球的活动。晕厥突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合 征。多数由大脑血液灌注不足引起。包括神经反射性晕厥、直立性晕厥（直立性低血压）、 心源性晕厥和神经源性晕厥等。五、急诊处理急救处理原则保持呼吸道畅通，吸氧，应用呼吸兴奋剂，必要时气管切开或插管，行人工辅助通气。维持有效血循环，给予强心、
12、升压药物，纠正休克。急差血尿常规、肝肾功能、电解质及血气分析等。颅压升高者给予降颅压药物，如20%甘露醇、吠塞米、甘油，必要时进行侧脑室春此引流。控制高血压或过高体温。预防或抗感染治疗。控制癫痫发作，用地西泮、苯巴比妥等。纠正水、电解质紊乱，补充营养。给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、脑活素等。给予促醒药物，如纳洛酮、醒脑静、安宫牛黄丸。病情稳定后，送ICU病房进一步确诊和治疗。并发症的治疗对于昏迷患者出现呼吸衰竭、休克、心力衰竭记忆癫痫的并发症应予以及时治疗。如合 并频繁的强直性发作及癫痫持续状态，预后往往不良，死亡率很高，应立即处理。颅压增高者进行降颅压治疗以控制脑水肿，如应
13、用利尿剂、甘露醇、10%甘油氯化钠等脱水药物和激素，可适当给予脑细胞保护药物。昏迷患者如合并脑水肿、应及时有效的控制， 否则有可能发生脑疝而危及生命。对有兴奋、激动、谵妄等精神症状的患者，要加强护理，给予适当的保护性约束，并使 用镇静剂如异丙嗪或地西泮，必要时加用氯丙嗪。严重颅脑外伤引起的昏迷或昏迷患者伴有 高热、抽搐、去大脑强直发作时，可用人工冬眠疗法。病因治疗昏迷患者的重要治疗是找出昏迷的原因，针对主要疾病进行病因治疗。感染性疾病所致 昏迷须及时有效的给予抗感染治疗；内分泌和代谢性障碍所致昏迷须针对其特殊病因进行治 疗；外源性中毒所致昏迷须采取特殊的解救措施。脑肿瘤、脑脓肿和某些脑出血所致
14、的昏迷， 及时施行脑外科手术治疗，常可使昏迷患者转为清醒，故抢救昏迷患者，应尽早、尽可能的 明确病因，及时针对病因进行治疗。其他治疗止血颅内出血、内脏应激性溃疡出血或外伤性失血均应给予适当的止血剂，如6-氨 基己酸、对羧基苄胺、酚磺乙胺、氨甲苯酚或中药（云南白药）。预防感染 因昏迷患者容易合并感染，故一般均需要抗生素。即使无发热、无明显感染 征兆也应给予抗生素预防性治疗。促进脑细胞功能恢复可用脑细胞代谢复活剂，如ATP、辅酶A、谷氨酸、Y-氨基丁酸 和肌苷等。促醒常用促醒剂如纳洛酮、胞二磷胆碱、甲氯芬酯、脑活素和醒脑静注射液。维持水电解质平衡与营养支持昏迷患者多有仅是障碍、呕吐及多汗等，故需注
15、意补充 营养剂注意水、电解质的平衡。对症治疗有呕吐及呃逆者，应用维生素B6、甲氧氯普胺肌肉注射或静脉滴注。加强护理 注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理，防止误吸引起肺炎及压疮发生，并 留置导尿管。格拉斯哥昏迷量表（GCS）检查项目患者反应评分睁眼反应自动睁眼4语言刺激睁眼3疼痛刺激睁眼2任何刺激不睁眼1语言反应正常5答错话4能理解，不连贯3难以理解2不言语1运动反应按指令动作6（非瘫痪侧）刺激能定位5刺激时有逃避反应4刺激时有屈曲反应3刺激时有过伸反应2肢体无活动1正常：15分；轻度昏迷：14-12分；中度昏迷：11-9分；重度昏迷：8分以下。其中4-7分预后极差，3分以下者，多不能生存。我国脑死亡判定标准（2003年草案）：先决条件：昏迷原因明确；排除一切可逆性昏 迷的原因。临床判定（以下三条必须全部具备）：深昏迷；脑干反射消失；自主呼吸停止 （必须通过自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸，必须依靠呼吸机维持通气）。确认实验： 脑电图呈电静息状态，不出现大于2 V的脑电波活动；正中神经短潜伏期体感诱发电位 P14及以后的电位消失；经颅多普勒超声显示前、后脑循环血流停止。观察时间：首次判 定后观察12小时仍无变化，方可最后判定为脑死亡。WHO脑死亡判定标准：对外界刺激无任何反应；无反射活动；无自主性活动； 必须依靠持续的人工机械维持呼吸；脑电图长时间静息。
