运用医学信息促进临床学科发展王海燕.ppt

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1、运用医学信息促进临床学科发展,-提高对EBM的重视 及对其解读、应用能力,王海燕 北京大学肾脏疾病研究所 北京大学第一医院肾内科,临床工作中获得信息资料的误区,根据经验、直觉、推理，（盲目性）过分信任个例经验或观察性研究的结果（局限性）依赖各种讲座和“专家意见”（片面性）依赖医药公司提供信息（片面性）,治疗的盲目性：治疗不恰当、不充分治疗浪费,-临床医生要善于主动学习、重视读书、善于读书,信息爆炸时代,1992年:20,000+种生物医学杂志 年增长率 6.7%一个医生需不间断地读19篇文献/天,中国循征医学2001;8,Please indicate the average time you

2、 spend every day on reading medical data,英国某医院上周阅读专业文献,学会自我更新知识和技能,变灌入式为以实践中的问题为基础（PBL）选择现有最好的研究证据进行评价和分析应用于临床实践并检验、丰富、发展将知识及经验系统化,并提出进一步研究的设想-创造知识,临床工作中传统 的读书内容,动物实验结果零散的、非系统的临床资料对疗效的判断多偏重近期检验指标,循征医学为防治依据,经验医学（Experience-Based Medicine)循征医学(Evidence Based Medicine)临床医学行为模式的革命,临床学科的发展,经验医学时代医学科学时代,医

3、疗,教学,科研,袢利尿剂在ATN的应用:278名病人被认为有潜在的AKI，其中25%通过简单的水化治疗就可以恢复。96名病人入选RCT试验,Shilliday et al.Nephrol Dial Transplant 11,1684,1996.,百分比,数据库分析：利尿剂对于ARF病人死亡率的影响,Uchimo et al Crit Care Med 2004,32(8):1669-1677.,9 RCTs 849 pts,活动性狼疮性肾炎的循证医学治疗研究,（25个RCT研究）,一、比较CTX+（AA+）单用 12个二、血浆置换+Cytotoxic agents单用Cytotoxic ag

4、ents 7个三、CYS A 2个四、MMF 1个五、misoprostol 1个六、iv Ig 1个七、iv MP 1个,AJKD,2004,什么是循征医学证据,随机、对照、前瞻性研究(Randomised Control Trials,RCT)对于上述研究的数学整合、荟萃分析(meta Analysis)收集RCT资料、进行评价、系统综述(Cochrance 中心 systematic review)其它，如好的病例对照(Case-control study)好的队列研究(Cohort study),RCT是EBM研究中最精华的内容,RCT 病例对照(Case-control study)

5、队列研究(cohort study),为什么需要RCT研究?,当病例对照或队列研究不能阐明研究因素与研究后果之间的因果关系时,(因为因果关系的相关性强度不是很大、干扰因素很多),以吸烟与肺癌关系为例：,英国发现19211939与19401944二个阶段男性45岁肺癌死亡率6X而1900以后香烟售出数有平行 Case-control study 伦敦20家医院709肺癌病人（1948.41949.10）709健康对照,Tobacco consumption by case/control studies by sex for patients in London hospitals(Adaote

6、d From:Doll and Hill,BMJ 1950),1951 年募集39，000 英国医生进行10 年追踪观察(Cohort Studies),Lung Cancer Mortality Rate Per Thousand for Male British Doctors(Doll&Hill,1964),上述观察性研究的局限性:,1.没有随机、配对的对照组不能排除其他因素的影响、使对照有“偏差”2.需要足够的例数和足够长的观察时间 排除“偏差”带来的影响。,观察性研究可信的条件（可不需要RCT的条件）证据显著、不容置疑,青霉素用于降低大叶肺炎死亡率95%15%除颤用于发作性室颤90%

7、存活,RCT的设计特点：,1.所有观察对象（病人）随机地 进入对照组与干预组2.根据统计学要求设定观察例数使二组不一致的偏倚降低到可忽略不计3.以疾病的转归作为观察终点,如何评价“RCT”的质量（）分组的随机 研究方法是否采用盲法,来氟米特治疗活动性LN,中华内科杂志 2005,44(9):672,新型异恶唑类免疫抑制剂型抑制：嘧啶合成 酪氨酸激酶活性LEP组p40-60mg/d+LEP0.8mg/Kg/d3d4W后减量 30mg/dCTX组同上+CTX iv共半年,多中心研究,入组病人的基本情况,疗 效,不良反应,LEF(初治)LEF(复治)发生不例数 例数 例数22 13感染61 上呼吸道

8、感染10 尿路感染11 带状疮疹40腹泻12脱发32转氨酶升高30血压升高31,研究对象的收入与排除 有无选择性偏倚:年龄（儿童、老年）、疾病时相、阶段、疾病分型 排除条件是否通过严格的匹配以排除其它影响结果的干扰因素 其它影响预后的因素 其它伴随治疗丢失率(超过20%的结果不可信),如何评价“RCT”的质量（2）,ALLHAT,33357人55岁以上原发性高血压病人（1、2期）Amlodipine,氯噻酮，Lisinopril，133.9/75.4，134.7/74.6，135.9/75.4 终点：致命CHD，MI结论：Amlodipine 和 Lisinopril 不优于氯噻酮 共有448

9、例ESRD，三个治疗组之间无差别 eCcr Amlodpine 75.1ml/min Lisinopril 70.7ml/min 氯噻酮 70.0ml/min,ALLHAT,开始之前 90%病人已用降压药改变药物的影响35%为黑人而黑人对利尿剂的降压反应较ACEI好（收缩压差别为4mmHg),16/71,4/69,21/71,17/69,37/71,21/69,意向治疗分析,P=NS,P=0.005,P=0.009,反应率百分数,完全缓解,部分缓解,完全或部分缓解,Slide from Dr Ginzler,2005,MMF与静脉用CTX 进行诱导治疗的比较III,IV,V级狼疮肾炎、多中心、

10、随机、开放性研究MMF 1 g tid 初步结果 6个月时的完全缓解率 治疗3个月时 如无明显效 果，则换用另 一组的用药,年龄-岁,女性-病例数（%）,SLE患病时间（月）,种族-病例数（%）,黑人,白人,西班牙人,亚洲人,其他,根据WHO分级肾活检结果-病例数（%）,如何评价“RCT”的质量(3)观察例数是否满足统计学要求观察时间是否够长,Steroids vs RAAS blockage?,Semin Nephrol 2008JASN,2007,RCT.,Lv JC Zhang H Chen YQ.Wang HY.Am J Kidney Dis 2009,53:26-32,如何评价“RC

11、T”质量(4)研究终点是否过硬：以生存、致命性CVD、MI、ESRD为终点 以Scr2为终点 以尿蛋白%，Ccr%尿RBC数,高质量的循证医学研究（可信度 Quality，偏差度bias）,一.足够量病例（个例）数据，防止受试人群的偏移二.诊断方法：金标准 双盲对照 治疗方法：双盲、随机对照研究三.研究终点:以疾病的转归作为观察终点四.追踪时间、丢失率五.严格的监控六.多中心、再验证,什么是最佳临床研究证据,随机、对照、前瞻性研究(Randomised Control Trials,RCT)对于上述研究的数学整合、荟萃分析(meta Analysis)收集RCT资料、进行评价、系统综述(Coc

12、hrance 中心 systematic review)其它，如好的病例对照(Case-control stuady)好的队列研究(cohort study),荟萃分析（meta-analysis）（后分析、综合分析）,客观地了解某一临床研究内容的价值 用方差例数权衡各个数据差异一方，差异大者影响小；样本大者影响大 根据质量标准评分、进行数据整合指导进一步的临床设计,荟萃分析步骤,阐明对随机对照试验进行综述的目的并说明研究入选的标准检索出符合入选标准的试验研究列表说明每一入选试验的特征并评估其方法学质量依照入选的标准判断哪些试验被剔除把各个完整的数据资料组合起来，如可能、可求助于原作者的帮助分

13、析入选的随即对照试验结果，应用统计学的数据综合方法如果可能，将应用不同分析方法得到的结果进行比较对文献给予评论性总结，说明综述的目的、材料、方法和结果等,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄治疗的循证医学证据,对于肾血管性疾病的治疗，不采用介入治疗是不应考虑的。H Med.Clin.No Americam,1997对于肾动脉狭窄的治疗，介入治疗是否有必要考虑？E Ritz N Engl J Med,2000,ARAS药物治疗与介入治疗的随机对照研究,J Hum Hypertens 1998;12:329335Hypertension 1998;31:823829（EMMA）N Engl J Med 200

14、0;342:10071014(DRASTIC),结 果 49例，追踪6个月,术后6个月平均血压无差别。术后6个月肾功能无差别。介入组的治疗分数2的可能性降低60。（RR0.4,95%CI 0.2-0.7）介入治疗组的并发症比药物治疗组高3倍（26%vs 8%）。短期内介入治疗对血压控制更容易，但并发症的发生率较高。,Hypertension1998;31:823829（EMMA）,J Hum Hypertens1998;12:329335,分别对双侧ARAS和单侧ARAS的病人进行了研究。两种治疗方法在随访6个月时，无论病变类型，两种治疗的血肌酐和血压均无显著差异。但比较双侧病变的末次随访血压

15、，介入治疗组对收缩压的降低作用明显好于药物治疗组(34mmHg VS 8mmHg，P0.05)。,结 果103例RCT，追踪12月,3个月时，两组血压无统计学差异，但介入治疗组服用降压药量种类较少（介入组2.1+1.3种，药物组 2.1+1.3种，P0.001）。12个月时，两组间血压、降压药用量均无统计学差异。介入组血压控制无效为9%，药物组为33%，P=0.002。,N Engl J Med 2000;342:10071014,评 论,在DRASTIC试验和EMMA试验中，药物治疗组有相当比例的患者因顽固性高血压而改行介入治疗(分别为44%和27%)，作者将这一部分的资料计入介入治疗组，可

16、能对作用的评价有一定影响。样本量小，随访时间短，对保护肾功能的作用评价力度不够。,对于3个RCT的荟萃分析SBP变化,Ives NJ et al.NDT 2003,对于3个RCT的荟萃分析DBP变化,Ives NJ et al.NDT 2003,荟萃分析,比较随访6个月时的血压与基础血压的差值时，介入组的收缩压差、舒张压差分别比药物治疗组高6.3mmHg和3.3mmHg（P=0.02,0.03）。显示出介入治疗对血压作用优于药物治疗组。,对于3个RCT的荟萃分析Scr变化,Ives NJ et al.NDT 2003,荟萃分析,当比较与治疗前的肌酐、肌酐清除率的差值时，介入组的肌酐差值为6.2

17、 umol/L，与药物治疗组无统计学差异。同样的统计学结果出现于肌酐清除率的差值的分析，也无证据说明介入治疗对肾功能的保护作用优于其它治疗方式。,Stent Placement in Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Impaired Renal FunctionA Randomized Trial,Ann Internal Med.2009;Vol 150|Pages 840-848,EBM是临床工作中的主要依据临床指导意见（CPGL）或“共识”,临床研究的等级与可信度评定,我国循证医学研究中的不良倾向,沉不下心来

18、艰苦的阅读、思考，伪劣“循证”研究 商业化影响,需提高对循证研究结果的 独立思考,分析能力,任何一项EBM研究结果都有其特定的研究人群(适应征范围)，具体用药选择(类推效应？)和有限的观察期限。所以，在具体推广之时，任意扩大其适应征及药品选择、淡化药物不良反应及追踪观察的必要性都是不负责的、危险的。,循证医学的局限性,必须以病生理、药理及临床观察 研究为基础时间、经济代价昂贵只是一个临床推广应用前的总结步骤,提倡有序的、科学的 寻求治疗证据和安全性评估 初步观察性研究(pilot study),EBM,临床实践中循证医学信息与病人个体化治疗的关系,依据,精髓,临床实践中循证医学信息 与病人个体化治疗的关系具体病人是否符合RCT的研究人群具体病人的干预措施，利/弊具体病人的承受能力具体干预治疗的选择与投用方法综合措施的联合/对抗作用,朱子白鹿洞教条 学之序,博学之 审问之 慎思之 明辨之 笃行之,宋.淳熙七年,谢谢,