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1、1,泌尿外科医疗 纠纷的的防范,临沂市人民医院 医疗安全管理办公室 尹永学,2,近几年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔额暴涨。出现了患者、家属冲击医疗工作场所，甚至杀害医务人员的恶性事件，严重干扰了医院正常工作秩序，威胁医护人员生命财产安全，造成了极为恶劣的影响。,3,广州男童入院3小时死亡，600亲属围医院,4,100人去抢医院食堂的饭,昆明,7,2006年，深圳一家民营医院因医疗 纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。,8,9,2006年河北廊坊有一医院，患者因疑多收费将一女医生的左手砍掉，同时将其右眼打失明。,10,2008年武汉有一医院，患者因脑血栓死亡，其子为向医院索赔
2、，劫持一名护士为人质。,11,12,13,14,泌尿外科医疗纠纷多发的原因,一、医方的原因。,法律意识淡薄。,不履行各级医师职责。,违反诊疗护理规范、常规。,医疗文书书写不认真。,手术设备落后。,医患缺乏沟通。,医疗行为的过错。,二、患方的原因。,三、其他原因。,17,（一）法律意识淡薄。医务人员违反卫生法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规。对诊疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分。擅离岗位，不按规定交接班。诊疗、护理技术操作失误。辅助科室检查报告错误，导致误诊、误治。,18,受经济利益驱动，滥用药物、过度辅助检查，甚至开大处方，执业范围外行医。个别的医务人员医德低劣，唯利是图，以医
3、谋私。为勒索患者钱财推诿拖延，贻误手术时机对患者造成损害甚致命；有的手术者从自己的兴趣或需要出发，喜欢做的手术千方百计去做，不愿做的手术借故托；,19,20,21,有的医生把患者指引到不具备手术条件的私营医院、诊所甚至家庭去做手术；有的医生把应在严格的、高设备水平条件下才可施行的手术引导条件差的下级医院去做，从中收取手术费回扣，因手术条件限制导致患者不良后果。,22,（二）不履行各级医师职责。手术科室发生职责混乱，受经济利益驱动抢手术，超越职责范围和技术水平争做不能胜任的手术导致严重后果，上下级医师关系失常，下级医师无视上级医师权威，不请示，不汇报，不执行上级医师指示，,23,随意更改上级医师
4、医嘱，不执行会诊意见，我行我素。上级医师不关心下级医师，对下级医师不指导，不带教，不管不问，技术垄断，以“权威”自居，一意孤行。各个医生之间“同行是冤家”，互相拆台，勾心斗角。,（三）违反诊疗护理规范、常规。强调患者的特殊性，强调个人经验，强调本医疗机构条件，忽视和违反诊疗护理规范、常规。,25,（四）医疗文书书写不认真。不按规定认真、规范、及时、真实的书写病历、手术记录等医疗文书，病历缺项、漏项、涂改、伪造、隐匿、丢失等。举证责任倒置缺少有力的证据。（五）手术设备落后。手术室设备、手术器械、急救器材达不到同级医疗机构标准，没有可靠的手术设备条件。,26,（六）医患缺乏沟通。没有向患者及其家属
5、讲解手术的必要性、风险性，患者疾病的复杂性、特殊性，患者机体的特异性，手术前、手术中、手术后，出现难以预料的问题，现代医学水平不能认识，无法解决的问题。,27,手术风险是手术者、医疗机构与患者、患者家庭共有的。如果患者一方对手术效果期望过高或者手术者过于自信，两者或其中一方对手术风险性缺乏认识都易导致医疗事故争议。尤其是患者一方，在对手术风险性没有认识，毫无心理准备时发生手术结果违背愿望的情况就可能发生医疗事故争议。,28,（七）医疗行为的的过错。1、误诊 医生没有详细询问病史、全面、细致查体、采取常规的、必要的辅助检查，业务技术水平低，思路狭窄，鉴别诊断能力不足，罕见病，临床表现不典型等原因
6、都可造成误诊、导致误治，手术指征不明确，开错刀。,29,案例1.（手术部位错误）某医生为一肾盂结石病人做取石手术。术前没有认真准备，也没有仔细查看X光片子和报告单，盲目地将病人送上手术台，医生凭着印象，切开了右侧肾盂，结果没有发现结石，,30,于是问病人哪边有结石？病人不知道，又问助手，助手也记不清，只好查看病历和X线报告单，上面清清楚楚地写着“左肾盂结石”的诊断。本例误治的原因是一种缺乏责任心的典型表现。,31,案例 2.（未尽告知义务）某患者，男，36岁，因左腰部疼痛20天，于2001年3月23日上午11时20分入某县医院住院治疗。初步诊断：双肾多发结石并左肾积水。于3月26日上午9时在全
7、麻下行左肾盂切开取石术。术中取出2.22.0cm大小结石，,32,然后将肾下极泥沙样结石取出，发现肾后段缺血，医方考虑为血管变异，肾后段动脉损伤所致。行血管吻合未成功，然后将患者左肾切除。4月5日患者病情好转出院。2001年4月7日患者因左肾切除术后切口感染再次入医方住院治疗。,33,查体见患者手术切口中、后段有两处瘘口，均0.50.5cm大小，初步诊断：1、左肾切除术后切口感染；2、右肾结石。院方给予抗生素等抗感染药物对症治疗，住院39天出院。,34,专家鉴定分析认为：医方行左肾盂切开取石术时，损伤左肾动脉分支，术中采取血管吻合未成功，致左肾缺血，将左肾切除。在行左肾切除前，未与病人或其家属
8、签手术协议书，违反诊疗常规，存在医疗过失行为。,35,患者左肾切除与医方的医疗过失行为有一定的因果关系。结论：本病例属于三级甲等医疗事故。医方承担主要责任。,36,案例3、（输尿管支架未及时拔出）某患者，因无痛性肉眼血尿10天，于2003年6月5日9时10分入某县医院住院治疗。B超示：膀胱多发癌。初步诊断：膀胱癌。6月17日8时30分在硬膜外麻醉下行膀胱癌切除术，术中切除右输尿管口，并原位移植，放置输尿管支架管（双“J”管），住院23天出院。,37,2005年2月17日患者到市人民医院住院治疗，入院诊断：1、膀胱肿瘤术后；2、膀胱结石；3、膀胱腹壁瘘。3月10日行经尿道膀胱结石激光碎石、经尿道
9、膀胱肿瘤切除、双“J”管取出术，住院28天好转出院。8月24日ECT检查示：1、左肾血流灌注略差，右肾未见血流灌注；2、左肾梗阻伴积水，右肾基本无功能。,38,专家鉴定分析认为：医方告知患者术后三个月拔除输尿管支架管，但患者复诊时，医方了解病史不详、检查不全面，未发现双“J”管，致使长期滞留体内，存在医疗过失行为。患者膀胱结石、腹壁瘘、右肾功能部分受损，与医方的医疗过失行为有一定的因果关系，结论：本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。,39,案例4、（碎石指证不当）某患者，女，33岁，因右肾结石并积水，于2002年10月11日，到某县中医医院行体外冲击波碎石治疗。B 超检查：1、右肾结
10、石1.31.2cm、右肾处结石1.91.0cm、0.70.5cm、2、“右肾炎症”。,40,2002年10月18日第一次碎石部位右肾门处，2002年10月28日复查，右肾盂宽2.0cm，右肾结石，肾门处两个，大者1.31.0 cm。当日行第二次碎石。部位右肾门处大小1.31.0 cm两枚。,41,2002年11月4日复查，右肾内可见1.51.0cm，肾门处多个结石聚集，范围为3.71.1cm，右肾形态饱满。2005年8月26日，到某乡中心卫生院诊断为：右肾腰部软组织感染，行脓肿切开引流术，8月28日出院。术后切口不愈，于2005年12月24日到某县人民医院住院治疗。诊断：右侧腰部窦道形成，右肾
11、缩小。,42,11月29日在硬膜外麻醉下行窦道探查切除术。2006年2月15日到临沂市人民医院住院治疗。诊断：1、右肾结石碎石术后；2、右腰背部软组织感染术后并窦道形成；3、双肾结石。2006年12月22日在硬膜外麻醉下行右肾包膜下切除+窦道清除术。于2006年3月8日出院。,43,专家鉴定分析认为：医方在患者右肾存在感染的情况下，采取体外冲击波碎石，且碎石前缺少必要的辅助检查（如静脉尿路造影、尿常规检查等），违反了诊疗常规，存在医疗过失行为。,44,患者右肾失去功能导致右肾切除的原因：是由右肾多发结石并右肾积水、慢性感染和体外碎石术引起，与医方的医疗过失行为有一定的因果关系，结论：本病例属于
12、三级甲等医疗事故，医方承担主要责任。,45,案例5.（手术操作不当）某患儿，男，2岁，因右侧阴囊肿物20余天，于2003年6月24日14时入某县人民医院住院治疗。入院查体：右侧阴囊内可扪及一约32cm肿物，囊性感，无压痛，上推不能还纳，透光实验（+），外环口无扩大，双侧阴囊内均可扪及实质性睾丸，,46,彩超检查示：右侧腹股沟区可2.21.1cm无回声区，内见1.51.1cm回声团块。初步诊断：右侧精索鞘膜积液。6月25日15时15分在全麻下为患儿行右侧睾丸鞘膜部分切除术，术中诊断为右侧睾丸鞘膜积液，,47,切除部分睾丸鞘膜，将睾丸下牵在耻骨结节稍下。于6月29日8时30分出院。术后1个月左右患
13、儿入院复诊，医方给予绒毛膜促性腺激素注射，每周2次，共注射5次。9月19日患儿在市人民医院行彩超检查：1、右侧腹股沟区实性包块（提示：右侧精索鞘膜内隐睾）；2、左侧睾丸下降不全。,48,专家分析认为：医方术中已知右侧睾丸下降不全，但处理不当，导致可缩性睾丸与手术区组织粘连造成右侧睾丸不能下降至阴囊，存在医疗过失行为。患儿右侧睾丸不能下降至阴囊，须行再次手术治疗，与医方的诊断不清和术中处理不当有因果关系。结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。,49,2、术前准备不足。如：肠道手术前未行常规清洁灌肠，造成术后吻合口瘘、感染。盆腔手术前未下导尿管，膀胱充盈，误伤膀胱。手术区备皮不符合要求，
14、术区原有的皮肤感染灶未作必的处理，造成术后伤口的化脓感染。,50,3、与麻醉、输血、输液相关的争议。（如输血引起丙肝、艾滋病。低纳病人输高渗钠致桥脑脱髓鞘病变）。术前未作输血准备，急需输血时，发生无血可输，造成不良后果。术前未按常规用药，造成术中操作困难，麻醉失败等。,52,4、违反手术原则。不遵守操作常规，技术水平低，经验不足，盲目蛮干。术前、术中未尽告知义务，盲目扩大手术范围，任意更改术式和方案。因技术不熟练，误认组织脏器，结扎血管不牢，错扎血管，造成不良后果。,53,案例6、（违规换肾患者死亡）2004年12月19日，薛某走进某医院移植中心，12月28日，当晚10点手术开始，4小时后，手
15、术结束，但新肾脏出现超急排斥现象。换肾手术当天即宣告失败。,54,手术失败后，医院未将坏死的肾脏从薛某体内取出。12月30日，薛某透析时发生意外，血压骤降，经抢救保住性命。当晚进行第二次换肾手术，这距离第一次手术还不到48小时。还是晚上11点，,55,薛某的第二次换肾手术仍以失败告终，原因还是超急排斥。追问下，薛某第二次换肾前的PRA值为72.5%，比刚入院时的65%还要高，并不适合手术。,56,经历了两次失败的换肾手术后，薛某又相继出现肺部感染、急性胰腺炎等并发症。最终因全身多脏器功能衰竭死亡。患者死亡后，患方聘请专业医学律师，很快“掌握”了医方在治疗过程中存在的明显错误。将医方告上法庭。,
16、57,法院委托某司法鉴定所对医院的医疗行为进行了鉴定，并得出以下结论：医院对该PRA高敏患者未进行细胞毒检查就进行首次肾移植手术，在术前检查方面不够完善，部分违反了诊疗常规。,58,医院在诊断患者移植肾超急排异，PRA高敏状态下，仍未进行细胞毒检查，而进行第二次肾移植手术，有违医学诊疗常规，属医疗过错。根据这份鉴定结论，法院认定医院的医疗行为中存在较多过错，与薛某的死亡存在因果关系。,59,同时医院未对薛某完善术前检查，这一检查的缺失影响到了她生命的存续，后果严重。法院据此认定医院应对薛某的死亡承担相当于80%的主要责任，判决该院赔偿薛某家属80万余元。,60,案例7、（纱布膀胱里“藏”九年）
17、1997年10月27日，崔某，70岁，因患前列腺肥大和急性尿潴留在某县医院做前列腺摘除术，术后出现腹部疼痛和尿失禁。2005年6月17日，他像往常一样忍受着病痛排尿时，,61,竟然尿出来一条筷子宽的医用纱布条。2006年3月16日，崔老汉又连续尿出了两块纱布碎片，经切开膀胱，取出异物（纱布）。崔老汉向法院提起诉讼，向院方索赔40万元。,62,5、手术植入体内的医用材料发生问题，如骨钉折断，钢板断裂，起搏器故障，引流管断裂，心瓣膜损害等。6、移植器官发生免疫排斥以外的问题。7、骨折肢体固定不当，缺血坏死。,63,案例8、（三年的医疗纠纷）母亲冒着生命的危险，割下一个肾脏，移植到儿子的体内，因为出
18、现排斥反应而被摘除，医生给他们的解释是“任何器官移植均有发生排斥反应的可能性”，患者无法接受，并向医院索赔100万元。,64,面对患者和家属的要求，医院也和他们进行了多次沟通。医院认为，患方要求赔偿的标准过高，并且无法律依据，所以虽经医患双方多次协商，这个纠纷始终未能协商解决。在事发三年后，一审法院作出判决，称医院存在一定的医疗不足，应给予一定的补偿。,65,但患方不服一审判决，提起上诉，而且仍然拒绝出院。医院经过慎重考虑，分次以书面形式通知患方限期出院。同时向医院所在地区、市两级公安部门报告，通过公安部门配合与患方住所地省、市、区公安机关协调，及患者单位协调，,66,充分考虑患者的实际情况，
19、医院先给患者提供了部分血液透析治疗费用，患方承诺此项借款待法院作出终审裁判后依据生效判决结算。”就这样，持续了三年多的医疗纷争才得到解决。,二、患方的原因。如患方不在手术协议书签字、隐瞒病情、伪造病史、拒绝手术、对手术提出违背科学或无法满足的要求，不执行医嘱，不配合应能配合的操作等。,2007年11月21日，一名湖南籍男子肖志军在北京某家医院因为拒绝签字做剖腹产手术导致22岁的妻儿双亡，在全社会引起巨大反响。孕妇入院时，医生发现肺炎已经导致产妇的心肺功能严重下降，必须马上进行剖腹产。,起先孕妇不同意手术，病情加重陷入昏迷后，无法自主表达。此时，其丈夫肖志军拒绝签署手术单。医院已经免费让孕妇住院
20、，但肖仍不同意签字。医生只能用药物急救，不敢“违法”进行剖腹产手术。21日晚上7点20分，22岁的孕妇因为严重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。,医疗纠纷的防范措施,健全和落实各项规章制度。,医务人员具有良好的职业道德。,提高执业技术水平。,加强手术前、中、后对患者的管理。,严格病历书写与管理。,重视医院文化建设，提高服务质量。,加强法律知识学习，提高法律意识。,加强医患沟通，提高服务质量。,74,一、健全和落实各项规章制度。条例第五条，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规，恪守服务职业道德。做为现场实物和病历的封存，完善尸检制度，这
21、是防范医疗事故争议的关键。,75,二、医务人员具有良好的职业道德。执业医师法总则第三条：“医师应具备道德和医疗执业水平，发扬人道主义，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责”。第三章执业规则第二十二条：“医师在执业活动中履行下列义务：,76,遵守法律、法规、遵守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。,77,1988年12月15日卫生部又发布了医务人员道德规范及实施办法。手术科室工作人员应当认真学习执业医师法和道德规范，以病人为中心，依
22、法执业，依法行医，规范个人医疗行为，做一名医德高尚、技术精湛的医务工作者。,78,三、提高执业技术水平。加强“三基”训练，熟练掌握疾病诊疗常规、医疗护理技术操作常规，奋发进取，不断更新知识，学习先进理论和技术，严谨求实，实践循证医学，对技术精益求精。,79,四、加强手术前、中、后对患者的管理。手术前管理 正确及时诊断，避免误诊、漏诊。严格掌握手术适应症、禁忌症，切忌盲目手术。,80,把握好手术时机，避免延误。全面细致做好术前准备（包括患者、手术者、相关科室的协作等）。认真进行术前讨论，包括诊断病情评估、适应症、手术方案、麻醉方法、术中分工协作，术中可能发生的问题及处理。,81,大手术、新开展手
23、术、按规定需要报批的手术应及时报批。做好手术安排，明确各级医师手术范围、责任、要求。术前麻醉准备。术前护理准备。输血、输液、用药的准备。,82,手术器材、急救器材的准备，手术室设施（包括水、电、暖）各项后勤准备。认真执行术前签订麻醉知情同意书和手术知情同意书。手术中管理以手术者为主，严格分工密切协作，解剖层次分明，止血完善，做到准、稳、轻、巧、快。,83,在紧急状态或预料之外的情况发生时，沉着果断、应变自如，助手、麻醉师、护士要紧密配合，全力抢救。手术者和参加人员在手术全过程必须保持心理平衡、情绪稳定、精力充沛的健康状态，不能因心理、情绪、健康状况影响手术安全。手术者和参加人员在手术全过程必须
24、保持心理平衡、情绪稳定、精力充沛的健康状态，,84,不能因心理、情绪、健康状况影响手术安全。手术者和参加人员，必须严格遵守操作常规，不可别出心裁，标新立异而造成不良后果。手术中发生急危情况，必须及时正确处理，竭尽全力，不可轻易放弃。,85,术中需改变手术方案时，必须请示上级医师，不可拖延或一意孤行，并告知患方签知情同意书。严格执行器械、物品查对制度。严格遵守手术的一切规章制度。手术后管理手术后严密观察病情变化，并及时做好记录，做好医患之间及时沟通。,86,五、严格病历书写与管理。严格按照病案书写基本规范书写病 历，病历书写后，经治医生首先进行自查自纠，主任医师、科主任负责检查指导下级医师病案质
25、量要仔细，带教老师对实 习、进修生的病历一定要认真把关并签 字，,87,科室可以挑选业务好、责任心强的高年资医生经病历质控培训后担任科室病历质控员，负责对本科的每一份病历进行监控，科主任在病案出科前进行最后审阅签字，发现问题及时纠正，确保病案在出科前的质量问题降到最低。医院质管小组，定期对科室病历进行分析，提交院领导进行讲评与处理。,88,负责对本科的每一份病历进行监控，科主任在病案出科前进行最后审阅签字，发现问题及时纠正，确保病案在出科前的质量问题降到最低。医院质管小组，定期对科室病历进行分析，提交院领导进行讲评与处理。,89,随着社会的进步，人们的法律意识和维权意识不断增强，医患纠纷日渐增
26、多，不规范的医疗文书书写，给原来在医疗上并没有过失的纠纷，在处理时可能带来难以解决的麻烦，甚至导致不良后果，因此，医疗文书不可轻视，严格医疗文书书写，是防范医疗纠纷的重中之重。,90,病案需要专人负责管理，医疗机构管理条例实施细则第五十三条，医疗机构住院病历的保存期不得少于30年，医疗机构病历管理规定第二十条：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。,91,六、重视医院文化建设，提高服务质量。医院文化是医院的灵魂，其核心是以人为本，主要体现在三个方面：一是以病人为中心；二是看病时不能见病不见人；三是医院管理中不能见物不见人。千方百计为患者解除病痛，加强医患沟通，文明用
27、语，事先告知，认真签订各种知情同意书，尊重患者的人格与权利。,92,七、加强法律知识学习，提高法律意识。医疗事故处理条例第六条，医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法 律、行政法规、部门规章和医疗护理规范、常规培训和医疗服务职业道德教育。做到依法执业，依法行医，依法维权，切实才能将损失及影响减到最少。,93,八、加强医患沟通，提高服务质量。医患沟通是一项互惠双赢的良策。从医生的角度看，良好的沟通能力可以提高诊断的准确性，降低误诊率。从患者的角度来说，可以让医生全面掌握诊治过程，,94,不断修正和完善诊疗方案，提高治愈率。同时，良好的沟通技巧还可以让患者明白医学技术目前对该类病症的医疗水平，
28、增强战胜疾病的心理准备和承受能力。,95,良好的医患沟通是保证医疗服务高质量的基础，是对医学理解的一种信息传递过程，它使医患双方能充分、有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。良好的医患沟通，有助于医务人员调整自己或患者的医学观念，也有助于医患相互正确理解对方、协调关系，保证医疗活动的顺利进行。,96,据中国医师协会2006年的一项调查显示：90%以上的医患纠纷为医患沟通不当所致。我国医务从业人员的医患沟通水准存在着很大的提高空间。加强医患沟通，可避免由医患沟通不良因素引起的医患纠纷发生。,97,总之，医方在接持病人，解释病情，承诺疗效的一系列语言工作中，有良好语言技巧的医生能让患方对自己产生信任感，这种信任感常常能化解患方对医方的质疑，从而减少纠纷。因此医方应加强自身语言修养，并熟悉、理解患方的心理活动特点，该说的说，不能说的绝不说。,医患双方要共同承担医疗风险 减少和预防医疗纠纷，需要加强医患共同承担医学技术局限性风险的宣传，要让大家都认识到，医患双方要共同承担医疗风险，由于人类对自身的认识还非常有限，客观上医学界还有很多的疾病无法诊断，有很多的领域是未知数。,大家,
