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1、助理医师强化培训课程内 科 学河南职工医学院吕 昀,呼吸系统疾病,一 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿 病因 内因：免疫功能下降；副交感神经功能亢进、气道反应性增高。外因：吸烟 感染 理化因素 气候 过敏,机制 炎性狭窄、分泌物阻塞 管壁软骨和纤维支架（活瓣作用）临床表现、临床分型分期 分型 单纯型（咳、痰）喘息型（咳、痰、喘）分期 急性发作期：感染一周内 慢性迁延期：症状持续一月以上 临床缓解期：症状轻微或消失 保持2月以上,诊断与鉴别诊断 诊断 每年发作3个月，持续2年以上 鉴别诊断 支气管哮喘 支气管扩张症 肺结核 肺癌,COPD概念 是具有气流阻塞特征的慢性支气 管炎和肺气肿。按COPD分型
2、 气肿型（红喘型、A型）支气管炎型（紫肿型、B型）混合型,并发症 感染 气胸 肺心病 治疗 抗感染 祛痰止咳 解痉平喘 呼吸锻炼,二 慢性肺源性心脏病病因 慢性支气管炎、肺气肿 胸廓疾病 肺血管病（肺动脉栓塞、肺小动脉炎）,发病机制：1 肺动脉压升高 功能因素：缺氧肺血管收缩 解剖学因素：毛细血管受压 血管床减少 动脉平滑肌肥大 纤维组织增生 2 右心肥厚、扩大 3 其他脏器损害 缺氧（脑肝肾肠道）,失代偿表现 呼吸衰竭 心力衰竭并发症 肺性脑病 酸碱失衡和电解质紊乱 心律失常 上消化道出血 休克（感染性、失血性、心源性）,诊断和鉴别诊断 诊断：病史 辅助检查有肺动脉高压 右心室肥大表现 右心
3、衰竭表现+即可诊断。或可有存在 鉴别：冠心病、风心病、心肌病,治疗 控制感染 通畅呼吸道（药物、机械通气）纠正缺氧和二氧化碳潴留（低浓度吸氧2535%；呼吸兴奋剂、机械通气）控制心衰（强调抗感染、改善呼吸功能）利尿？强心？血管扩张剂（酚妥拉明、ACEI、钙拮抗剂）,三 支气管哮喘 是非感染性的，有噬酸细胞、肥大细 胞、T细胞参与的气道慢性炎症。具有气道高反应性（基因、环境因素）机制：变态反应、气道炎性细胞浸润 气道高反应性、神经功能失调鉴别：心源性哮喘、慢支、肺癌治疗：2受体激动剂 茶碱类 抗胆碱药 糖皮质激素 H1受体拮抗剂（酮替芬、氯雷他啶）,四 支气管扩张症病因 感染 支气管先天发育缺陷
4、和遗传因素临床表现 症状：慢性咳嗽大量脓痰 咯血 全身症状（发热 消瘦 纳差 贫血）体征：轻症可无，重者有罗音 X线、CT、造影,鉴别诊断 慢性支气管炎 肺脓肿 肺结核治疗 引流排痰（药物、体位）控制感染 止血 手术治疗,五 呼吸衰竭 概论（概念、分型）概念：各种病因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，引起一系列生理和代谢紊乱的临床综合症。标准：PaO260mmHg；PaCO250 mmHg。,分类与分型 按血气分析分：型呼吸衰竭（缺氧无二氧化碳潴留）肺换气功能障碍 见于：肺炎、肺气肿、弥漫性间质纤维化、肺水肿、ARDS 呼吸衰竭（缺氧伴二氧化碳潴留）肺泡
5、通气不足 见于：慢阻肺、上呼吸道阻塞、呼吸肌功能障碍,慢性呼吸衰竭 病因发病机制 1 肺泡通气不足（肺泡气和动脉血氧分压下降、二氧化碳分压升高。2 通气/血流比例失调 3 肺弥散功能障碍 4 氧耗量增加（发热、寒战、呼吸困难、抽搐加重耗氧量）,临床表现 1 呼吸困难（潮式、间歇、抽泣、点头、提肩、浅慢）2 紫绀 3 精神神经症状 4 循环系统症状 5 消化系统、泌尿系统症状,血气分析PaO2 正常80-100 mmHg，呼衰时60 mmHg。SaO2 正常95-98%，呼衰时90%PaCO2 正常35-45 mmHg，大于50为呼衰。PH 正常7.35-7.45碳酸氢盐 标准（SB）实际（AB
6、）、HCO3-正常时 ABSB（2227mmol/L）呼酸时 ABSB 呼碱时 ABSB,血气分析对呼吸功能的判断 1 通气功能障碍 PaCO2 升高，PaO2 下降。2换气功能障碍 PaO2 下降，PaCO2 正常或降低。3通气换气功能均障碍 PaO2 明显下降，PaCO2 升高,血气分析判断酸碱失衡 1 呼酸 PaCO2 升高 HCO3 升高（代偿）PH（代偿、失代偿）2 呼碱：PaCO2 降低 HCO3 降低（代偿）PH（代偿、失代偿）3代酸：HCO3 降低 PaCO2 降低（代偿）PH（代偿、失代偿）4代碱：HCO3 升高 PaCO2 升高（代偿）PH（代偿、失代偿）,诊断 COPD病
7、史，症状，血气分析（分型）治疗 目的是为原发病治疗争取时间 改善缺氧、二氧化碳潴留 治疗酸碱失衡和电解质紊乱 防治合并症 措施 1 通畅呼吸道，必要时建立人工气道 2 氧疗（吸入氧浓度%214流量L/min）3 合理使用呼吸兴奋剂和机械通气 4 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 5 抗感染、治疗肺脑、上消化道出血,急性呼吸窘迫综合症,六 肺炎概论：感染、理化因素引起的 肺实质和间质炎症。肺毛细血管充血、水肿 肺泡内渗出 细胞浸润临床表现：发热、咳嗽、咳痰、气促 体征 X线表现,分类 细菌性肺炎 支原体肺炎 真菌性肺炎 病毒性肺炎 其他 衣原体 卡波氏肺孢子虫 军团菌 分支杆菌,病原学 社区获得性肺炎：
8、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、支原体、葡萄球菌、克雷白杆菌、军团菌 医院内获得性：革兰氏阴性菌：克雷白杆菌、流感嗜血杆菌 大肠杆菌、绿脓杆菌 革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌,肺炎球菌肺炎 1 受凉史、淋雨 寒战、高热（3940 0C）呼吸急促，咳嗽，铁锈色痰 胸痛、胸闷，气急，紫绀 休克（休克型肺炎）2 肺部罗音：呼吸音减弱，湿罗音 肺部实变的体征，胸膜摩擦音 3 血白细胞升高，X线，痰培养 4 诊断：病史、症状、体征 X线、化验检查,5 并发症：急性浆液性纤维蛋白性胸膜炎 脓胸 机化性肺炎 心肌炎 败血症 脑膜炎 化脓性心包炎,6 鉴别诊断 干酪性肺炎 葡萄球菌肺炎 克雷白杆菌肺炎 肺炎支原体肺炎 肺脓肿 肺癌,治疗 抗菌素：青霉素G、头孢唑啉、左氧氟沙星 吸氧 治疗水电解质紊乱 休克的治疗（抗菌素、补液、激素、多巴胺）金葡菌肺炎：耐酶内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素 克雷白杆菌肺炎：第二、三代头孢类 氨基糖苷类 肺炎支原体肺炎：大环内酯类,七 肺脓肿 八 肺结核 九 胸腔积液,
