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1、医疗文书的书写,兰山区人民医院 韩 蔷,病历的定义 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像资料、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。病历与病案,侵权责任法对病历的规定,共计3条5项内容-医疗过错举证对病历的要求（58条2,3项）-病历书写与保管（61条1款）-患者的病历和知情权（61条2款）-患者的病历隐私权（62条）2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据,医疗中引起医疗纠纷常见原因,1、病历涂改、刀刮、粘贴无法鉴定2、医生模仿签名3、病人请假期间仍书写病历4、手术名称左右写错，手术后不做病理5、病历记录不详细，时间观缺陷6、护理记录与医生病程记录内容
2、不一致7、未按时完成病历（空项）8、未取得资质、未注册非法行医9、泄露患者隐私10、告知（输血）、沟通不到位11、病历丢失难举证（单页丢失，重要检查单丢失）12、检验报告结果无分析处理，失去早诊断早治疗的机会13、过度医疗,十四项医疗核心制度对病历的规定,1、首诊负责制 2、三级医师查房制 3、疑难病例讨论制度 4、术前病例讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、会诊制度 8、病历书写规范与管理制度 9、手术分级管理制度 10、医患沟通制度 11、交接班记录,病历的价值,1、医疗方面2、教学方面3、科研方面4、医院管理方面5、在法律证据方面6、医疗保险方面,病历书写意义,1、
3、是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径2、是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一,病历的分类,病历的分类 1、按种类：门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历 2、按时间：运行病历和出院病历,病历的组成,一、门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面）2、病历记录 3、化验单 4、医学影像检查资料二、住院病历的组成 1、住院病历首页 2、入院记录 3、病程记录 4、知情同意书 5、医嘱单 6、体温单 7、辅助检查报告单,病历书写原则及基本要求,一、原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范二、基本要求1、按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质
4、的相应医务人员书写2、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确3、使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文,病历书写时限,在规定时间内完成（包括上级医师修改）门急诊病历：患者就诊时及时完成 抢救急危患者：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。首次病程记录：8小时 危重至少一天 病重至少2天 日常病程记录病情稳定的3天 入院记录、出院记录（死亡记录）、24小时入出院记录、手术记录、转科记录、交接班记录、辅助检查资料等检查结果：24小时上级医师首次查房记录：48小时 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天死亡病例讨论记录：一周内阶段小结
5、：每个月,病历书写基本要求,4、语句中的数字一律用阿拉伯数字，时间采取24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时 急诊病历、危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至秒 记录方式：两种:2011-05-12,14:00 或2011.05.12.14:00 取消am、pm记录方式,病历书写基本要求,5、用笔：病历书写：蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可以 使用蓝或黑色油水的圆珠笔 取消医嘱：红墨水笔标“取消”并签名过敏药物、上级医师修改补充病历及签名不要求用红色笔书写 门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水;不能 使用蓝或黑色油水的圆珠笔,病历书写基本要求,6、修改：1）均用双平行
6、线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名 2）重要字不得修改，如“左、右、良、恶”等 3）不得涂、刮、粘等 4）本人：用同色笔蓝黑墨水 5）上级医师签名：不用红笔,病历书写基本要求,7、病历应按规定由相应医务人员签名。1、试用期医务人员、实习医生书写的病历应由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病程记录内容超过半行的，医生签名在第二行，不超过半行的，签名在同一行。,病历书写基本要求,8、病历中各种记录单眉栏填写齐全，标注页码，排列正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2 页，病程记录第
7、1、2页等。9、各种辅助检查报告单要按规定填写，不得空项，检查结果24小时归入病历。,病历书写基本要求,9、知情同意书应当由患者本人签署 不具备完全民事行为能力人，由其法定代理人签字 因病无法签字时，应当由其授权的人员签字 抢救生命时，法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字,病历书写基本要求,10、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,打印病历内容及要求,1、打印病历是应指应用字处理软件编辑生成并
8、打印的病历（如word 文档、WPS文档等）。2、打印病历应当按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。3、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。4、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,病历书写规范与既往不同之处,病历书写基本要求方面的不同1、原则中增加了“规范”2、用笔规定 门（急诊）病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔3、病历中日期和时间的使用,病历格式和内容方面的不同,一、“住院志”更名为“入院记录”“住院病历”（大病历）更名为“入院病历”“手术护理记录”更
9、名为“手术清点记录”二、新增了“有创诊疗操作记录”、“麻醉术前访视记录”、“手术安全核查记录”、“麻醉术 后访视记录”、“输血治疗知 情同意书”、“病危（重）通知书”等病历内容。三、明确了急诊患者留院观察期间需书写急诊留观记录。急诊留观记录可记录在门（急）诊病历上，也可建立留观病历。,病历格式和内容方面的不同,四、扩大了病程记录的范围。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、手术首次病程记录、
10、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。,五、入院记录与以往不同之处,格式：、住址改为出生地 2、男性病人增加了婚育史（从个人史中分出）3、入院记录中的辅助检查应分类按检查时间 顺序记录检查结果，每项标注日期。在其他医疗机构所做检查，除写明该机构名称外，还需写明检查编号，单位及编号加括号。县级以上医院实行辅助检查结果互认。不再标注检查日期、项目、结果。顺序为日期、项目、结果，外单位加机构名称及编号 3、初步诊断后跟诊断，不挫行。,4、对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病
11、案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录上不要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。,首次病程记录与以往不同之处,一、格式：1、时间顶头2、数字不加括弧3、初步诊断后紧跟诊断，每个诊断占一行4、诊断依据另起行开始写，数字和”诊“字对齐。5、诊疗计划另起行开始写，数字和”诊“字对齐。二、内容：1、细化了首次病程记录中病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划的内容。2、增加了“拟诊讨论”名词。3、拟诊明确者可以不写鉴别诊断。,三、缩短了日常病程记录书写间隔时间，对病情稳定的患者，至少3天记录一次。四、明确了会诊及会诊记录完成的时间。常规会诊意见记 录应当由会诊医师在会
12、诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。外院医师会诊者需注明会诊医师所在的医疗机构名称。五、所有的病例讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）需有记录者和主持人双方签名。,六、术前小结中增加了术前手术者查看患者的相关情况记录。七、手术记录中增加了手术指导者栏目；明确要求手术者只能有一人；手术同意书、手术记录必须有手术者签名（包括外请专家手术时）。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。八、取消了一般患者护理记录，只对病情（病危）患者书写“病重
13、（病危）患者护理记录”,知情同意书与以往不同之处,1、规定了签署书面知情同意书的医疗活动范围和告知内容。即在实施手术前、麻醉前、输血（血液制品）前、特殊检查（特殊治疗）前及患者病危（病重）时，医务人员应当及时向患方说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并签署书面知情同意书。2、明确了知情同意书上医方、患方的签名资格和顺序。患方不仅签名，而且需签署意见。手术同意书由经治医师和手术者签名。3、增加并明确规定了“输血（血液制品）治疗知情同意书”、“病危（重）通知书”的具体内容。（110-112页）,规范了产科病历的书写格式和内容,1、对经阴道分娩：需有入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需添写）、产程
14、记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书等。,2、对于行剖宫产者 若为指征明确的剖宫产(包括社会因素、无并发症者)，不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历。对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，需书写术前讨论记录。上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按、二种形式之一书写。,3、对行引产者：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录
15、等。,入院记录的内容及要求,一、主诉1、主诉是患者就诊的主要症状(或体征）及持续时间。2、主诉应简明精炼，一般不超过20个字，应围绕第一诊断。3、主诉一般用症状学名词，特殊情况（如化疗）、医学影像检查、化验检查异常结果也可作为主诉。4、主诉症状多于一项时，应按先后顺序列出，一般不超过3个。例如“发热4天，皮疹1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。,二、现病史 1、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及病情发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗情况以
16、及睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等,2、书写现病史时应注意1）、现病史描述的内容要与主诉一致。2）、书写应注意层次清晰，尽可能反应疾病的发展和演变情况。3）、凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。4）对患者提供的药名、诊断和手术名称须加引号“”5）发病来一般情况只包括精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重,三、既往史1、内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物过敏及药物过敏史2、书写既往史时应注意1）、与本次疾病无紧密关系，且不需要治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。2）、
17、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号“”.3）、手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。4）、食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。四、个人史、月经婚育史、家族史,前面四部分实际上就是病史采集。例如：患者男性，40岁，反复上腹部疼痛10年，黑便1天。主诉：反复上腹部疼痛10年，黑便1天。现病史：（1）根据主诉及相关鉴别询问 A、发病诱因：是否有饮酒、饱餐、饥饿或受凉等,B、腹痛的部位、性质（胀痛、刺痛、刀割样）、程度，与进食有无关系，疼痛有无放射C、发病时的体位D、大便的颜色、性状、次数及量E、伴随症状：是否有腹胀、反酸
18、、烧心、嗳气、恶心、呕吐、呕血、心慌、头晕等F、发病以来的一般情况：精神状态、食欲如何、体重有无变化，小便是否正常。,（2）诊疗经过：A、是否到医院就诊过，是否做过相关的辅助检查，若做过检查结果如何？B、是否用药，如果用药了，为何种药物？疗效如何？（3）相关病史的询问：是否服用过非甾体抗炎药 既往史：A、有无药物过敏史B、既往有无慢性肝胆、胃肠病史等等,五、体格检查,体格检查中应注意1）按系统顺序、查体顺序书写；2）记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征；3）表述要具体、准确:如“淋巴结无肿大”应写为“浅表淋巴结未扪及肿大”等。4专科检查：除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。,六
19、、辅助检查 1、病人入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。写明检查日期。如在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。我省实行辅助检查结果互认制度，凡被列入全省临床检验“一单通”名单的临床实验室被认可专业的检验项目报告，未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，在不影响正常诊断治疗，检验单据或复印件又能随同病历保存的情况下，全省各级各类医疗机构应对其予以认可，检验报告复印件可存入病历作为诊疗依据，对于影像学检查，凡拍摄部位正确、影片质量可靠、达到诊断要求的x线片及CR、CT、MRI、核医学成像(PET、SPECT），患者病情稳定未出现异常变化的不应重新拍片，可根据该影像学资料作出诊断结
20、论，存入病历。2、顺序：1）病理报告单 2）医学影像报告单（超声、X线、CT报告）3）化验报告单3、跌瓦式排列，右上方标明时间及项目,七、初步诊断 1、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。不再有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”，如在治疗过程中发现与入院诊断不相符，需要修正及补充者，要在病程记录中体现 2、书写诊断时，病名要规范，书写要标准。选择好第一诊断，分清主次，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，并发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾
21、病的诊断。（如：）,病历书写基本要求,8、格式内容：患者知情同意书：手术同意书、特殊检查或特殊治疗同意书(手术者或第一助手签字)医患签名24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。医嘱：医护亲笔签名(执业医师和执业护师),病历书写基本要求,9、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。实习医务人员、试用期医务人员：应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅修改并签名。进修医师：应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定是否可以书写，并审阅签字，以示负责。执业医师：,再次或多次入院记录,同一疾病再次住入同一医院 特点：1、主诉：本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 2、现
22、病史：3、既往史、个人史、月经史、婚育史、家庭史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”4、住院号同第一次入院记录 5、由经治的执业医师在病人入院后24小时内完成。,24小时内入出院记录,1、患者入院不足24小时出院，由执业医师书写，病人出院后24小时内完成。入院超过8小时出院的，需书写首次病程记录2、内容包括患者姓名、性、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、别入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等,24小时内入院死亡记录,1、患者入院不足24小时死亡的，由经治执业医师书写，病人死亡后24小时内完成，入院超过8小时出院的，需书写首次病程记录2、内容包括
23、患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等注意：1）应写死亡讨论记录 2）建立死亡病历讨论本 3）死亡病例讨论制度,病程记录：体现病历内涵质量,继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。内容包括：（1）患者的病情变化情况；（如 体温变化）（2）重要的辅助检查结果及临床意义；（3）上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见；（4）所采取的诊疗措施及效果；（5）医嘱更改及理由；（6）向患者及其近亲属告知的重要事项等。,1）首次病程记录,患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。（执业医师）在
24、患者入院后8小时内完成。内容包括：病例特点（包括主要症状、体征和有关辅助检查结果）、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。（注意要有病例特点）要有主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案,2）日常病程记录,指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治执业医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但须有执业医师审阅修改签名。时限：病危：随时书写，至少每天1次。病重：至少2天记录1次。对病情稳定：至少3天记录1次。病人特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切忌记流水帐。三级医师查房制度,术后首次病程记录：由参加手术人员术后即刻完成。手术前一天书写
25、术前小节、术后连记三天病程记录（至少有一次手术者检查病人的记录），会诊当天、特殊检查（治疗）及侵入性操作后当天及次日、出院前一天或当天应有病程记录（上级医师是否同意出院）,上级医师查房记录：,1、上级医师：包括主治、副主任、主任医师。2、标记查房医师的姓名（全名）+专业技术职称，体现三级医师查房。2011-2-22，8：00 王海涛副主任医师查房记录内容：上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。3、上级医师自己书写病程记录时要写明自己的姓名和专业技术职称内容：补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及提出有针对性的诊疗计划等。4、日常上级医师查房记
26、录时限：病危至少每天一次；病重2-3天一次，一般患者每周12次 5、上级医师签字不用红笔,6、对疑难、危重病例，必须有科主任或副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师的查房记录，查房内容要解决当前医疗疑难问题，应有教学意识并体现当前国内外医学的新进展7、查房记录应体现上级医师及医院的医疗水平，要避免使用“某某副主任医师同意以上诊断和治疗”等无实质性内容的记录,疑难病例讨论记录,1、对确诊困难或疗效不满意病例讨论。2、由科主任或副主任医师以上医师主持3、内容：包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见及主持人小结意见等。4、记录每个人的具体发言内容，不能只记综合意见。5、专人记录
27、，报告病历部分的内容可以省略，主持人审阅签名。6、疑难病例讨论制度7、疑难病例讨论本,死亡病例讨论记录,患者死亡后1周内完成由科主任或副高以上的医师主持讨论内容：主要对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析，重点分析死亡的原因和影响因素。讨论内容：包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。另起一页，执业医师记录，主持人审阅签名。每一死亡病例都要有死亡讨论，根据病情可简可繁。死亡病例讨论制度死亡病例讨论本,交（接）班记录,1、患者经治医师发生变更之际，由交班和接班的住院医师分别对患者病情及诊疗情况进行很简要总结的记录。2、内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主
28、诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。3、交接班制度,交（接）班记录,交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之极，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录交班记录由交班医师在交班前完成。接班记录由接班医师在接班后24小时内完成。,转科记录,患者住院期间出现他科病情，而本科疾病和治疗已告一段落，或他科疾病比本科疾病更为紧急，需要转科诊疗转科要经过转入科室医师会诊并同意接收。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录在患者转入后24小时内完成。,转科记录,内容：入院日期、转出（入）日期、患者姓名、性别、年龄、
29、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,阶段小结,1、患者住院时间较长，对其病情及诊疗情况所作的总结。2、由经治执业医师书写，每月1次。3、内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。4、交接班记录、转科记录可以代替阶段小结。,抢救记录,1、指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。2、内容包括病情变化情况、抢救时间及措施（按时间顺序）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救工作的意愿、态度和要求等。由参加抢救的执业医师详细、如实
30、书写。在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间及记录时间。死亡病人死亡前必须有抢救记录。（放弃治疗除外）尸检：病人死亡，应记录患者家属及代理人对尸检的态度及意见原因有争议的必须签署尸检同意或拒绝协议书,病危病重通知书,1、患者发生病危应立即开病危医嘱，并立即通知患者亲属。2、讲明病危发生的原因、处理、后果以及亲属应做的准备。病危通知书：一式两份，一份归病历中保存，另一份交患者家属 只要医嘱有，必须开具病危通知书。,会诊记录,1、内容 申请会诊记录：会诊意见记录：常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录
31、。2、会诊当天要有病程记录，及时向上级医师汇报，记录所采纳的会诊意见。3、会诊记录另页书写 4、会诊制度,术前小结,1、指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。2、内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项（术前、中、后），并记录手术者术前查看患者的相关情况3、择期手术必须有术前小结。在术前24小时内完成。急症手术可免写术前小结，但相关内容应记录在首次病程记录中,术前讨论记录,1、患者病情较重或手术难度较大都要有术前讨论记录由科主任或（副）主任医师主持，手术前完成。2、讨论主要内容：拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施。记录内容：术前准备情
32、况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。（不能写“术前准备已完成”）3、手术者必须参加讨论,3、术前讨论应在术前72小时内完成4、参加手术的医师（术者、助手）必须参加术前讨论，主持人应对术前讨论记录审阅修改并签名。5、术前病例讨论制度,麻醉术前访视记录,1、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视另立单页。2、麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别年龄、科别、病历号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉
33、医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,麻醉记录,1、主要记录麻醉经过及处理措施。麻醉医师在麻醉实施中书写，完成时间同患者离开手术室时间。2、内容：3、麻醉记录单：单独一页。除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡实行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。4、术中改变麻醉方式时，需重新告知，签署新的知情同意书，并记录理由。,手术安全核查记录,手术安全核查记录是指由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。,麻醉术后访视记录,1、麻醉术
34、后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。2、麻醉术后访视可另立单页，住院患者离开 PACU之后的48小时内至少随访一次。3、麻醉术后访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病历号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管导管等。如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,手术记录,1、指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。术后24小时内完成，另页书写。2、手术者书写，仅限1人。特殊情况下第一助手书写时，必须有手术者签名。(外院医师为指导者)注明时间。3、一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术
35、者分别书写所做手术的手术记录，不能有一名手术者全部书写。4、内容：严格按照临床技术操作规范进行手术和记录5、如术中改变原手术方式，需阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。6、术中使用特殊物品植入物、说明书贴在手术记录中7、手术切除物一定要送病理。,术后首次病程记录,1、参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容：包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。与手术记录一致。2、术后要求有连记三天的病程记录.,出院记录,指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结在病人出院后24小时内完成执业医师书写，上级医师审阅签名内容：主要包括入
36、院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。单独一页，一式两份，原始件放入病历，复印件交患者或家属。,5、死亡记录,凡是对死亡患者住院期间，诊疗和抢救经过的记录内容：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因(直接原因)、死亡诊断(包括死亡前诊断的各种原因)等。在患者死亡后24小时内完成，死亡时间记录到分钟单独一页，由执业医师书写，上级医师审核签名,3、知情同意书,侵权责任法、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例中明确规定 因此，在具体的医疗活动中，认真落实患者的知情同意权，已成为医疗机构及医务人
37、员的法定责任和义务。,知情：指患者对病情、诊疗措施、医疗风险、费用开支等真实情况的了解、被告知的权利。同意：指患者在知情的情况下有选择、接受或拒绝的权利（自主医疗权）。知情并不等于同意，同意必须以知情为前提。知情同意贯穿于整个医疗活动中。定期医患沟通包括：门诊沟通、入院沟通、住院沟通、出院沟通,告知的内容,患者入院时告知 治疗过程中告知 创伤性治疗中告知 改变治疗方案之前告知 对无行为能力人住院时特别告知 其他环节告知,方式：口头告之，病历记录 签署书面知情同意书：手术同意书、麻醉同意书、输血（血液制品）治疗知情同意书、特殊检查、治疗同意书、病危（重）通知书,意义：发生医疗纠纷时，知情同意书是
38、法律责任的重要书证。,书面知情同意书：个体化,1、各类手术、有创检查、有创治疗：2、输血及血液制品：输血前化验项（每位患者都要查，拒绝者签字）3、实施麻醉4、开展新业务、新技术：准入5、开展临床实验性治疗6、术中冰冻切片快速病理检查7、对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等,书面知情同意书：,8、医保患者使用自费药品及材料9、使用贵重药品及用品等10、急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，患方或亲属要求终止治疗、出院、转院的。11、尸检：同意、拒绝12、特殊患者（如精神异常患者）特别告知13、拒绝特殊检查、治疗等,手术知情同意书,指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医
39、学文书。内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。形式：个体化格式化：病种、手术方式、手术大小、手术急缓,特殊检查、特殊治疗同意书,指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。形式：检查、治疗的种类：胃镜、纤支镜 病种：急淋、肺结核,知情同意书履行的主体,完全民事行为能力人不具备完全民事行为能力人限制性民事行为能力人无民事行为能力人法定代理（监护人）：未成年人，精神病人近亲属担当知情同意时必须是
40、完全民事行为能力人,医方：项目实施者亲自谈话签名。（谁实施，谁谈话，谁签字）患方：,具备完全民事行为能力：法定代理人 因病无法签字：近亲属关系人 抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人 实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应先征求其家属的 意见，并在病历中记录。近亲属法定代理人或者关系人,6、医嘱,医嘱内容及起始、停止时间应有由执业医师 直接写在医嘱单上或输入微机书写（不能护士转抄）。时间到分钟。执业医师、执业护士亲笔签名每项医嘱包含一个内容。不得涂改。临时医嘱取消用红色墨水标注“取消”并签名。长期医嘱不用“取消”，直接在同一时间停用,医嘱,所有的诊疗措施都要下医嘱：留陪人、会诊、病理检查
41、等。同一时间同一医师下达医嘱，签名封两头，中间用“:”表示，时间不封底医嘱（单）：分长期、临时医嘱（单）辅助检查“执行者签名”栏由护士填写（如心电图）“定于XX点在硬膜外麻醉下”“执行者签名”栏由医生填写，术前准备“执行者签名”栏由护士填写停止医嘱医师签名签在医嘱最后一行,医嘱,一般情况下，医师不得下口头医嘱，抢救危重病人时需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后立即据实补记医嘱时间：24小时制,医嘱,药品及制剂名称、使用剂量以中国药典及卫生生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准，药品剂量与数量一律用阿拉伯字码书写，并注明单位、用法、剂量等。医嘱顶格写，如一行写不完应在第二行的行首
42、空一字格书写,7、辅助检查报告单,是指患者住院期间所做各项检查、检查结果的记录。内容：包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。急危重病人应时间记录至分钟。收到报告单24小时内归入病历。粘贴规范，标记清楚（检查日期+项目名称）化验单、特检单分开粘贴。,、住院病历首页,住院病历首页（卫生部卫医发2001286号）凡项目中有：“口”者，需要在“口”内填写适当数字，栏目中没有可填内容者，填写“一”。门（急）诊诊断：入院证诊断（门诊医师）入院诊断：主治医师首次查房确定的诊断。出院诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住
43、院时间最长的疾病。其它诊断：除主要诊断及医院感染外的其他诊断,住院病历首页,按照卫生部规定的格式、内容。准确、完整、规范、及时完成。患者出院或死亡后24小时内完成。一般项目由住院处在患者入院时填写，其他各项目由经治医师填写，不得遗漏。按照住院病案首页填写说明卫医发2001286号填写。,诊断符合情况(住院病历首页),符合：所列主要诊断与相比较诊断的前三个相符合。不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。不肯定：指疑诊或以症状、体症、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的临床与病理：出院主要诊断为肿瘤：无论病理诊断为良、恶性，为符合。出院主要诊断为炎症：无论特异性或非特异性感染，为符合抢救
44、：医嘱、抢救记录、抢救成功次数,门诊病历,（一）门诊病历 1、用笔：蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可使蓝或黑色油水圆珠笔 2、完成时间：就诊时及时完成 3、门诊病历内容：4、门诊病历首页：,5、初诊病历记录 6、复诊病历记录 7、辅助检查报告 8、告知内容：1）向患者及其家属讲的病情及注意事项均应记录在病历上，必要时让其签字。）开具了诊断证明，病假证明等要记录在病历中。,向患者或家属交代的病情:,1、生活饮食、休息方式、用药方法几疗程、预约下次随诊时间等等、对患者实施手术、特殊检查(治疗)时，患者及家属知情同意后在病历或知情同意书上签名并注明意见。、请示上级医师的事项、上级医师的检查过程，治疗意见。、如会诊，会诊科室医师会诊的检查情况及处理意见。,（二）急诊病历,书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点：时间记录到分钟。记录有关生命体征。首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。抢救危重患者时，应当写抢救记录。对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系。,病历质量直接体现了医疗质量，是医院医疗服务质量的一个缩影。质量存在问题的病历成为证据时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上等于帮助患方证实了院方在医疗工作中确实存在问题。,谢 谢,
