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1、医疗纠纷案例,一、基本情况委 托 人：xx律师事务所委托鉴定事项：1.医疗行为是否存在过错及过错程度;2.医方过错与患者损害后果是否存在因果关系；3.伤残等级评定；4.护理期限及人数；5.是否需要安装假肢及费用？6.误工期限。,受理日期：2012年4月28日鉴定材料：1.xx医院门诊手册一份。xx医院住院病历一份（病历号8182078）。2.xx医院影像学片两张（片号833838和830839）3.xxx.医院住院病历一份（病历号00963706）。4.xxx医院影像学片三张（片号0110508、0110508和112190）。鉴定日期：2012年4月28日鉴定地点：xx司法鉴定所被鉴定人:x
2、x，男，45岁,身份证号xxxx，,二、检案摘要(一)案情摘要xx因右胫骨骨折，先入xx医院住院治疗，后于xxx医院继续治疗。现因血管坏死造成xx右腿截肢，患者认为xx医院及xxx在治疗过程中存在重大过错，现就xx的伤残等级、院方医疗过错及因果关系等事项申请司法鉴定。,(二)病历摘要xx医院门诊手册2011年12月25日记载：右胫腓骨上端疼痛、肿胀伴活动受限20分钟。查体：右小腿上段疼痛、肿胀伴活动受限，右足各趾运动可，感觉、血运差。临床印象诊断：右胫腓骨粉碎性骨折。,据xx医院住院病历记载：入院日期2011年12月25日，出院日期2012年1月1日。出院小结记载,入院诊断：右胫腓骨粉碎性骨折
3、、骨筋膜室综合症。出院诊断右胫腓骨粉碎性骨折、骨筋膜室综合症。右下肢髌上缘至肢体远端肿胀明显，皮肤颜色变暗，胫上段见条形斑纹，剧痛，皮肤张力大，压痛阳性，右足背动脉不能扪及，肢端皮温低，活动不能，肢体末梢感觉消失。，入院后予以肢体抬高制动，脱水消肿对症治疗，肢体肿胀无进行性加重，末梢血运恢复，由于同侧肢体股骨头坏死，不能配合骨牵引治疗，病程后期足踝部疼痛加剧，局部皮肤张力不大，末梢循环差进行性加重，故转上级医院治疗。,据xxx医院住院病历记载：入院日期2012年1月1日，出院日期2012年1月14日。入院诊断：右胫腓骨骨折、右腘动脉损伤、右侧股骨头缺血性坏死。出院诊断：右胫腓骨骨折、右腘动脉损
4、伤、右腘动脉血栓形成、右小腿缺血性坏死、右侧股骨头缺血性坏死。入院时专科情况记载：右下肢明显肿胀，右大腿后侧可见皮下淤血区，面积约18厘米36厘米，右小腿后侧可见皮下淤血区面积约13厘米25厘米，其中可见破损张力水泡。右足及右踝上可见皮肤坏死花斑，面积约12厘米17厘米，,右踝关节及右足各趾运动及感觉完全丧失，右小腿上段以远皮温明显减低，右腘动脉、右前、后动脉未触及搏动。右足泛红试验无复红。出院小结记载：2012年1月1日右下肢血管彩超示：右腘动脉上段管腔血流速度减低，下段管腔内见星点状信号，右侧胫前动脉上段血栓，中段闭塞，右侧胫前动脉闭塞或空虚。诊断：右胫腓骨骨折、右腘动脉损伤、右小腿缺血性
5、坏死，于当日急诊全麻下行：骨折复位内固定、自体大隐静脉移植腘动脉重建术，术中补充临床诊断：右腘动脉血栓形成。对症治疗5天后于2012-1-6日全麻下行右下肢膝上（股骨中下1/3）截肢。,三、检验过程 阅xx医院影像学片两张及xxx医院影像学片三张见右胫腓骨粉碎性骨折、右胫骨钢板内固定及右股骨中下1/3截肢（与左侧膝关节间隙对比相差约18厘米）。,四、分析说明综合案情、病历及检验过程分析，两医院的医疗行为均存在过错。xx医院作为首诊医疗机构，在门诊接诊时即发现患者右足血运差，其入院诊断即为右胫腓骨粉碎性骨折、骨筋膜室综合症，对于胫骨骨折，合并腘动脉损伤及小腿骨筋膜室综合症，要早期诊断早期治疗，切
6、不可延误时间，否则会造成小腿肌肉和神经发生缺血性坏死，进而截肢严重的后果。,xx医院在门诊接诊时即发现患者右足血运差，其入院诊断即为右胫腓骨粉碎性骨折、骨筋膜室综合症的情况下，在该院住院长达一周的时间内，该院未进行相应的右下肢血管检查（例如彩超），亦未采取有效的治疗措施，只是给予了所谓的脱水治疗，未严密观察、监测组织压等病情变化。而对于该患这种已经出现了骨筋膜室综合症的急诊病例，手术治疗是最恰当的治疗方法，至少骨筋膜室综合症一经确诊，应立即切开筋膜减压，以免发生小腿的坏死。这种延误诊治导致了肢体坏死，最终截肢的结果。,该患右小腿坏死，在xx医院已经发生，这从xxx医院住院病历入院时专科情况记载
7、中可以看出（右下肢明显肿胀，右大腿后侧可见皮下淤血区，面积约18厘米36厘米，右小腿后侧可见皮下淤血区面积约13厘米25厘米，其中可见破损张力水泡,右足及右踝上可见皮肤坏死花斑，面积约12厘米17厘米。右踝关节及右足各趾运动及感觉完全丧失，右小腿上段以远皮温明显减低，右腘动脉、右前、后动脉未触及搏动。右足泛红试验无复红）。,所以，该患右下肢膝上截肢的损害后果与xx医院不采取积极、恰当的医疗行为存在直接的因果关系，其应当承担主要责任。,xxx医院在确定无法保留患者右小腿的情况下，应尽早选择恰当的截肢部位，膝关节离断是截肢的理想部位，而不应在距离膝关节间隙约18厘米的股骨部位截肢，膝离断是股骨髁的
8、残肢末端承重，而非坐骨结节承重，股骨髁的膨隆有助于假肢悬吊，残肢长对假肢的控制能力强，膝离断大腿假肢的代偿功能要优于膝以上大腿假肢。所以，xxx医院在选择患者右小腿截肢部位方面存在过错，影响患者将来假肢的代偿功能。,综上，患者右下肢膝上截肢的损害后果与xx医院不采取积极、恰当的医疗行为存在直接的因果关系，其责任程度为主要责任；xxx医院在选择患者右小腿截肢部位方面存在过错，影响患者将来假肢的代偿功能；,依据道路交通事故受伤人员伤残评定标准（GB 18667-2002）级伤残4.5.10 b)之规定，该患右下肢膝关节以上缺失符合级伤残,依据人身损害护理依赖程度评定（GA/T800-2008）之相
9、关规定住院期间及出院后的一个月内需两人护理，出院一个月后至伤后三个月内需一人护理；,右下肢膝关节以上缺失需安装假肢（出院后15天至三个月内安装为宜），其大腿假肢费用按照普通适用型为三万元人民币，使用寿命三年，每年维修费用为大腿假肢费用的10%（三千元/年）；,误工期限依据人身损害受伤人员误工损失日评定准则(GAT 5212004)之相关规定 为90天。,五、鉴定意见1.xx医院在患者的诊治过程中存在过错，应承担主要责任；xxx医院在选择该患右小腿截肢部位方面存在过错，影响将来假肢的代偿功能。2.xx医院在患者的诊治过程中存在的过错，与患者右下肢膝上截肢的损害后果存在直接的因果关系。3.患者右下肢膝关节以上缺失符合级伤残。,4.患者住院期间及出院后的一个月内需两人护理，出院一个月后至伤后三个月内需一人护理。5.患者右下肢膝关节以上缺失需安装假肢（出院后15天至三个月内安装为宜），其大腿假肢费用按照普通适用型为三万元人民币，使用寿命三年，每年维修费用为大腿假肢费用的10%（三千元/年）。6.该患误工期限为90天。,鉴定人：司法鉴定人执业证证号：xxx 司法鉴定人执业证证号：xxx司法鉴定所司法鉴定专用章二一二年x月x日,
