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1、卒中后抑郁（PSD）,苏州市立医院神经科高炳忠,卒中的分类,蛛网膜下腔出血 出血性脑血管病 脑出血 急性脑血管病 混合性脑血管病 脑血栓 脑梗死 脑腔隙性梗死 缺血性脑血管病 脑栓塞脑血管疾病 短暂性脑缺血发作 血管性痴呆 慢性脑血管疾病 脑动脉硬化（慢性脑供血不足）,卒中恢复期常见的并发症,感染癫痫抑郁及焦虑精神症状及行为异常痴呆脑萎缩脑积水,何为抑郁？,指一种情感抑制状态，表现为情绪低落、忧心忡忡、表情沮丧、愁眉苦脸。,何为焦虑？,指一种内心紧张，害怕，不安的体验。,抑郁发作的临床表现,情绪低落思维迟缓意志活动减退躯体症状,情绪低落,轻度表现为闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣，任何事都提不
2、劲。重度表现为痛不欲生，悲观绝望，度年如日，生不如死。,思维迟缓,思维联想速度缓慢，反应迟钝，主动语言少，记忆力减退，思考问题困难，工作和学习能力下降。,意志活动减退,表现为行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和他人交往，不愿出门，回避社交。严重者有消极自杀的观念或行为。,躯体症状,主要有睡眠障碍、食欲减退、体重减退、性欲减退、便秘、身体任何部位的疼痛、阳痿、闭经、乏力等。,低落是必备的症状,病人的情绪经常以“心闷”“心烦”或躯体症状为主诉。也有的抑郁患者并不流露出情绪不良，“微笑性抑郁”（为掩饰与人不同而强颜欢笑）,悲观失望是很主要的症状，但不是诊断的主要依据，往往是病人消极自杀的根源,
3、无用与无助感：“戴灰色眼镜”看现实生活，无自信，无能，无用，孤立无援，无力自拔，别人帮不上忙。将来无望感：想的是最坏的前景，未来毫无希望，生命已到尽头，活着无意义自杀意念、企图或行为。反省过去，自责自罪，也会责怪他人或怨天尤人。,兴趣减少或缺失，对任何事情都“不再热心”，似乎“看破红尘”，觉得啥都没意思。精力减退，乏力懒动，力不从心，无能为力。精神运动性抑制：行为与思维活动均迟钝，“脑子生锈”感，木僵。生物性症状：睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、闭经、内脏功能下降及植物神经症状。疑病观念其它症状：人格解体、强迫、恐怖、焦虑、注意降低。,WHO统计全世界约有5亿（5%）人存在精神障碍其中
4、以抑郁为主的情感障碍患者多达一亿,抑郁症的流行病学,普通人群的患病率为5.8，女性是男性的倍。社区医疗机构中，目前抑郁症的患病率为 17%在综合医院门诊病人中抑郁症占920%住院病人中抑郁症占2239%。内科门诊患者中12%36%有抑郁征象内科住院患者中1/3有中度抑郁抑郁漏诊48%,不同疾病患者伴发抑郁症的比例,脑血管病2040%帕金森病40%冠心病40%心肌梗死45%类风湿性关节炎42%肾脏透析1853%糖尿病33%甲减1245%柯兴综合症1936%手术后2232%老年病人24%(门诊)36%(住院)恶性肿瘤33%(门诊)42%(住院),卒中后抑郁（PSD）患病率,20%72%不等，一般在
5、3040%门诊患者重型抑郁症患病率为23.3%，轻型的患病率为15%住院患者重型抑郁的患病率为19.3%，轻型抑郁的患病率为18.5%PSD患病的高峰期在36个月，1年后患病率约降低一半 From:Robinson.Biol Psychiatry.2003;54:376-387.Whyte.Biol Psychiatry.2002;52:253-264.,PSD 危险因素（1）,高龄女性社会支持 良好的社会支持可降低PSD发生率病变部位 左侧大脑半球损伤与抑郁有关，其中左侧额叶和左侧基底节损伤病人的PSD发生率更高，但也有学者认为不存在这种关系 From:Kotila.Stroke,1998,
6、29:368-372,PSD 危险因素（2）,神经功能缺损 神经功能缺损(如偏瘫、失语、认知功能损害等)的严 重程度与PSD密切相关 既往精神疾病史 既往精神疾病史特别是抑郁症是PSD的危险因素其他 病前的神经症性人格特质、日常生活能力的独立性、负性生活事件等都与PSD相关 From:Whyte.Biol Psychiatry.2002;52:253-264.,PSD的发病机制,原发性内源机制学说 病损部位累及去甲肾上腺素能和5羟色胺能神经元及其传导通路，致使NE和5HT含量下降而致抑郁。PET研究支持该学说反应性机制学说 即家庭、社会、心理等多种影响因素导致反应性抑郁。流行病学研究表明，发生
7、率最高时并非在卒中的急性期，支持此学说,抑郁发作诊断标准(CCMD-3),症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：兴趣丧失，无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。,严重标准,社会功能受损给本人造成痛苦或不良后果。,病程标准,符合症状标准和严重标准至少已持续2周；可存在某些分裂性症状。但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。,排除标准,排除器质性精神障碍，或精神活性
8、物质和非成瘾物质所致抑郁。,抑郁症的评估,HAMDSDSSCL90MMPI,汉密顿抑郁量表（HAMD）,1、抑郁情绪 0 1 2 3 42、有罪感 0 1 2 3 43、自杀 0 1 2 3 44、入睡困难 0 1 2 3 45、睡眠不深 0 1 2 3 46、早醒 0 1 2 3 47、工作和兴趣 0 1 2 3 48、迟缓 0 1 2 3 49、激越 0 1 2 3 410、精神性焦虑 0 1 2 3 4,10、精神性焦虑 0 1 2 3 411、躯体性焦虑 0 1 2 3 412、胃肠道症状 0 1 2 3 413、全身症状 0 1 2 3 414、性症状 0 1 2 3 415、疑病
9、0 1 2 3 416、体重减轻 0 1 2 3 417、自知力 0 1 2 3 4总分24为重度抑郁；2418分为中度抑郁；177分为轻度抑郁；7分为正常。,汉密顿焦虑量表（HAMA）,1、焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹。0 1 2 3 42、紧张：紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。0 1 2 3 4 3、害怕：害怕黑暗、阳生人、一人独处、动作、乘车或旅行及人多的场合。0 1 2 3 44、失眠：难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、醒后感疲倦。0 1 2 3 45、认知功能：或称记忆、注意障碍。注意力不能集中，记忆力差。0 1 2 3
10、 46、抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、忧郁、早醒、昼夜轻。0 1 2 3 47、肌肉系统症状：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。0 1 2 3 48、感觉系统症状：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。0 1 2 3 49、心血管系统症状：心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏。0 1 2 3 410、呼吸系统症状：胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。0 1 2 3 411、胃肠道症状：吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱感)、肠 鸣、腹泻、体重减轻、便秘。0 1 2 3 412、生殖泌尿系统症状：尿意频数、尿急、
11、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳萎。0 1 2 3 413、植物神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。0 1 2 3 414、会谈时行为表现：0 1 2 3 4(1)一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳等。(2)生理表现：吞咽、打呃、安静时安率快、呼吸快(20次/分以上)等。结果分析：总分14分，可以认为是有肯定的焦虑；7分，可能有焦虑；6分，没有焦虑。HAMA所有项目采用04分的5级评分法，各级的标准为：（0）无；（1）轻；（2）中等；（3）重；（4）极重。,Zung抑郁自评量表,很 部 多 全 医 少 分 伴 部 生 时 时 时
12、 时 评 间 间 间 间 定1 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 1 2 3 4 2 我觉得一天之中早晨最好 4 3 2 13 我一阵阵哭出来或觉得想哭 1 2 3 4 4 我晚上睡眠不好 1 2 3 45 我吃得跟平常一样多 4 3 2 16 我与异性接触时和以往一样感到愉快 4 3 2 1 7 我发觉我的体重在下降 1 2 3 4 8 我有便秘的苦恼 1 2 3 49 我心跳比平常快 1 2 3 410 我无缘无故地感到疲乏 1 2 3 411 我的头脑跟平常一样清楚 4 3 2 112 我觉得经常做的事情并没有困难 4 3 2 113 我觉得不安而平静不下来 1 2 3 414 我对将来报有希望
13、 4 3 2 115 我比平常容易生气激动 1 2 3 416 我觉得作出决定是否容易的 4 3 2 117 我觉得自己是个有用的人，有人需要我 4 3 2 118 我的生活过得很有意思 4 3 2 119 我认为如果我死了别人会生活得好些 1 2 3 420 常感兴趣的事我仍然照样感兴趣 4 3 2 1,PSD对预后的影响,PSD可延缓神经功能缺损和认知功能的恢复PSD可增加脑卒中的病死率 抑郁作为独立危险因素，与非PSD相比，其引起病死率的相对危险度（OR）为3.4PSD导致患者日常生活能力（ADL）的下降 From:Morris.Am J Psychiatry 150:124-129,抑
14、郁症的治疗,药物治疗电抽搐治疗心理治疗,抑郁症的药物治疗,药物名称治疗剂量（mg/d)1.三环或四环类抗抑郁药 阿米替林 25150 丙米嗪 25150 麦普替林（路滴美）25150 氯丙米嗪（安拿分尼）25150 多塞平 251502.5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs)氟西汀 1060 帕罗西汀（赛乐特）2040 氟伏沙明 50150 舍曲林 50100 西酞普兰 2040 曲唑酮 50200,药物名称 治疗剂量（mg/d)3.去甲肾上腺素和5-羟色胺双重摄取抑制剂（SNRIs)文拉法辛 753004.去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSAs）米氮平 30455.单胺氧化酶抑
15、制剂（MAOIs)苯乙肼 1590 吗氯贝胺 1506006.其他 黛力新 50100,卒中后抑郁的治疗,积极治疗原发病及时给予抗抑郁药物治疗给予必要的心理治疗,卒中后抑郁的药物治疗,选药原则：疗效确切，副作用小，与其他药相互作用少。推荐用SSRI类抗抑郁药：氟西汀（百优解）20mg tid,SSRI类抗抑郁药的特点,选择性作用于5-HT重吸收。副作用减少，耐受性更好。安全性比TCAS更高，过量也无致死危险。对快速钠通道无抑制作用，不阻滞心脏传导。,PSD的治疗及作用,早在1984年的安慰剂对照、随机、双盲研究就证实了去甲替林治疗PSD的有效性西酞普兰是第一个（1994年）被安慰剂对照、随机、双盲试验证明有效的SSRI类药物。后来的研究（1997年）也证实了氟西汀的有效性治疗除可改善患者的抑郁情绪，还能促进神经功能康复、改善认知功能、提高日常生活能力（ADL）及降低死亡率 From:Robinson.Biol Psychiatry.2003;54:376-387.,药物治疗注意事项,必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药药物的选择必须兼顾患者的其他疾病选择药物时应考虑患者的个体差异对治疗效果不明显患者的处理调整治疗方法(剂量、合并用药、换药等)有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊断与治疗,
